АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Эпидуральные (экстрадуральные) кровоизлияния

Этиология. Основной причиной этих кровоизлияний новорожденных является перелом височных костей черепа с разрывом средней менингеальной артерии. У новорожденных экстрадуральные кровоизлияния возникают редко, при извлечении плода с помощью щипцов.

Клиника экстрадурального кровоизлияния обнаруживается не сразу, латентный период после родов может достигать нескольких часов. Основными симптомами считают появление выбухания большого родничка и внутричерепную гипертензию. Вслед за этими симптомами выявляются признаки стволовой недостаточности.

Диагноз экстрадурального кровоизлияния клинически можно заподозрить при появлении после латентного периода признаков ВЧГ.

Линейный или вдавленный перелом костей черепа обнаруживается при краниографии или же может быть заподозрен при обнаружении крови в спинномозговой жидкости, полученной при пункции родничка. Достоверный прижизненный диагноз возможен при компьютерной томографии при которой обнаруживается одностороннее или двустороннее скопление крови в экстрадуральном пространстве выше фронтальной и темпоральной доли.

Лечение. Основой лечения является своевременное хирургическое вмешательство с целью удаления скопления крови (см. также общие принципы лечения внутричерепных кровоизлияний).

^ Супратенториальные субдуральные кровоизлияния возникают между твердой и мягкой мозговыми оболочками (мягкой и паутинной).

Этиология. Этот вид кровоизлияний возникает при сдавлениях черепа и его деформациях, когда происходит смещение костей во время затяжных родов с преждевременным отхождением вод. Такие ситуации могут возникать при стремительных родах, при несоответствии размеров головы плода и таза роженицы, затруднениях при выведении головы, при наложении щипцов, извлечении плода за тазовый конец.

Эпидемиология. Субдуральные кровоизлияния чаще встречаются у крупных доношенных и переношенных новорожденных. В середине 40-х годов 20-го века субдуральные кровоизлияния составляли приблизительно половину всех внутричерепных кровоизлияний и расценивались как основная причина неонатальной смертности, обусловленной несовершенной акушерской техникой.

Патогенез. В процессе родов на плод действуют разнонаправленные силы: давление дна и стенок матки и мягкие и костные части родового канала. При головном предлежании голова «ввинчивается» в таз и конфигурируется. Образуются разрывы швов, переломы костей черепа, разрывы вен. Особый риск представляет асинклитическое вставление головы. Большие скопления крови в субдуральном пространстве возникают при разрыве вен, впадающих в верхний сагиттальный и поперечный синусы, сосуды мозжечкового намета. При повреждении сагиттального синуса, разрыве впадающих в него вен супратенториальное кровоизлияние обычно локализуется в области передних центральных извилин. При этом нередко возникают кровоизлияния в мягкую мозговую оболочку.

^ Анамнез, киника. В клинической картине на первый план выступает повышенная возбудимость, менингеальные симптомы и судороги. Большие скопления крови в субдуральном пространстве приводят к повышению внутричерепного давления, что проявляется выбуханием и напряжением большого родничка. Состояние ребенка прогрессивно ухудшается, возникают фокальные и мультифокальные судороги, появляются стволовые симптомы. Параллельно с этим могут наступать кровоизлияния в сетчатую оболочку глаза, что считается патогномоничным симптомом для субдуральной гематомы. При парасагиттальной локализации гематомы возможен нижний парапарез, а нисходящее распространение процесса способствует возникновению гемипареза. Псевдобульбарные нарушения (трудности сосания и глотания, слабый крик, отсутствие ряда физиологических рефлексов и др.) возможны при вовлечении в процесс паренхимы мозга.

Диагноз. Субдуральное кровоизлияние лучше диагностируется при компьютерной томографии, чем при УЗИ. При траксиллюминации черепа выявляют ограниченный очаг пониженного свечения над гематомой.

^ Дифференциальная диагностика: менингиты, менингоэнцефалиты, пороки развития головного мозга (см. табл. 2.14).

Лечение. Основной лечебной процедурой является субдуральная пункция, которая проводится в условиях строгой асептики. Цель пункции состоит не в полном освобождении от скопившейся крови, а в снижении внутричерепной гипертензии и в облегчении механизма реабсорбции. Дренаж может повторяться ежедневно. Если же спустя 10 дней количество жидкости в гематоме не уменьшается, устанавливается постоянный дренаж. Через несколько месяцев происходит разрастание соединительной ткани, и гематома трансформируется в твердую структуру, неразличимую в твердой мозговой оболочке.

См. также общие принципы лечения внутричерепных кровоизлияний.

^ Инфратенториальные субдуральные кровоизлияния

Этиология. Эти кровоизлияния возникают при затяжных родах с лобным предлежанием, когда тенториум и фалькс испытывают чрезмерные воздействия и происходит разрыв тенториума на границе с фальксом.

Патогенез. Разрыв в месте соединения сагиттального синуса с большой церебральной веной и прямым синусом приводит к повреждению тенториальной вены и венозного синуса. В результате возникает кровоизлияние в субдуральном пространстве fossa posterior и наступает сдавление мозжечка и продолговатого мозга.

^ Анамнез, клиника. В клинической картине сразу же после рождения обращает на себя внимание чрезвычайная тяжесть состояния новорожденного: резкая вялость, адинамия, переходящая в сопор и кому, приступы вторичной асфиксии, тонические судороги и бульбарные расстройства. Сдавление ствола мозга приводит к сердечно-сосудистым и дыхательным нарушениям. Грубые нарушения дыхания возникают в течение первых 12 часов жизни.

Для этих детей характерен высокий и хриплый крик, затруднения при грудном вскармливании, угнетение сосательного рефлекса, рвота. При нарастании тяжести состояния обнаруживается расширение зрачков (паралич III нерва), косоглазие и нистагм (VI нерв). Большая часть детей с такими кровоизлияниями погибает.

Диагноз основывается на анализе данных анамнеза и клинических проявлений. При исследовании спинномозговой жидкости обнаруживается ксантохромия с увеличением уровня белка, который сохраняется длительно. К проведению люмбальной пункции следует подходить очень осторожно (риск усиления кровотечения).

Диагноз инфратенториального субдурального кровоизлияния подтверждается результатам УЗИ, МРТ и компьютерной томографии.

^ Дифференциальный диагноз проводят с менингоэнцефалитами, гипоксически-ишемическими поражениями головного мозга в сочетании с геморрагическим поражением (см табл. 2.14).

^ Внутримозжечковые кровоизлияния в большинстве случаев связаны с трудными, затяжными родами. Первые симптомы кровоизлияния обнаруживаются после рождения в виде приступов апноэ и выраженной гипотонии. Большой родничок бывает напряжен, в спинномозговой жидкости обнаруживаются свежие эритроциты.

Диагноз устанавливается при компьютерной томографии (субдуральная гематома в fossa subduralis). У выживших доношенных детей отмечается умственная отсталость, гипотония, церебральная атаксия. У недоношенных детей внутримозжечковые кровоизлияния сочетаются с перивентрикулярно-внутрижелудочковыми геморрагиями.

Лечение - хирургическое удаление крови для снижения внутричерепного давления. См. также общие принципы лечения внутричерепных кровоизлияний.

^ Внутрижелудочковые кровоизлияния у доношенных новорожденных встречаются редко.

Этиология. Этот вид кровоизлияний чаще всего возникает при разрыве сосудов plexus chorioideus и обычно связан с затрудненным выведением головки плода и других аномалиях родового акта, которые сопровождаются сдавлением и деформацией черепа. Травматические воздействия нередко сочетаются с гипоксией.

Патогенез. Механическое сдавление черепа в родах. Участки «микроразрывов» в белом веществе и коре, распространяющиеся на стенки боковых желудочков.

^ Анамнез, клиника. В клинической картине на первый план выступают общие симптомы: бледность кожных покровов, приступы вторичной асфиксии, крупноразмашистый тремор, нарушения терморегуляции, дыхательные расстройства, сердечно-сосудистые нарушения. В течение 1-2 суток возникают судороги. Большой родничок бывает напряжен, спинномозговая жидкость содержит свежие и выщелоченные эритроциты, макрофаги, повышенное содержание белка. На глазном дне могут выявляться кровоизлияния, сетчатая оболочка глаз нередко отечна. У детей, оставшихся в живых формируется гидроцефалия и другие отдаленные последствия.

Диагноз внутрижелудочковых кровоизлияний подтверждается при инструментальных исследованиях.

УЗИ – вентрикуломегалия, неравномерное повышение эхогенности сосудистых сплетений, деформация их контуров и увеличение размеров. Эхопозитивные тромбы в просветах желудочков.

КТ, МРТ, ДГ – неинформативны.

СМЖ – давление повышено, кровь в ликворе, повышение белка, смешанный плеоцитоз. Вторичные нарушения КОС и водноэлектролитного баланса.

^ Дифференциальный диагноз: менингиты, менингоэнцефалиты, пороки развития головного мозга, сосудистые аномалии головного мозга (см. табл. 2.14).

Лечение включает интенсивную посиндромную терапию (см. см. также общие принципы лечения внутричерепных кровоизлияний).

^ Супратенториальные субарахноидальные кровоизлияния

Этиология. Эти кровоизлияния могут встречаться у новорожденных детей при вагинальных родах, носящих затяжной характер, осложненных преждевременным отхождением вод, длительным стоянием головки плода в родовых путях, с применением родоразрешающих пособий.

Патогенез. Причиной субарахноидальных кровоизлияний является нарушение целостности менингеальных сосудов, которые локализуются как в теменно-височных областях больших полушарий головного мозга, так и в области мозжечка. Субарахноидальные кровоизлияния могут быть фокальными и диффузными. При субарахноидально-паренхиматозных кровоизлияниях обнаруживают симптомы раздражения и повреждения вещества мозга.

^ Анамнез, клиника. Клиническая картина характеризуется преобладанием синдрома гипервозбудимости, гиперрефлексии, частыми срыгиваниями, выбуханием большого родничка, появлением менингеальных симптомов. Наряду с этим отмечается горизонтальный нистагм, симптом Грефе. При кровоизлияниях в заднем отделе верхней лобной извилины наблюдается содружественный поворот глаз, головы, туловища в сторону, противоположную очагу, с переходом в общие клонические судороги. Раздражение рядом расположенной зоны вызывает фокальные судороги, начинающиеся с насильственных ритмических открываний рта, высовывания языка. При раздражении ниже расположенной зоны мозга, в области задних отделов средней лобной извилины, могут наступать изолированные клонические подергивания глаз в сторону, противоположную очагу.

Диагноз субарахноидального кровоизлияния подтверждается при инструментальных исследованиях.

^ КТ - обнаруживается кровь в субарахноидальном, супратенториальном и инфратенториальном пространствах.

При люмбальной пункции в спинномозговой жидкости выявляют присутствие крови, реактивный плеоцитоз, повышение уровня белка; к 3-6 суткам увеличенное содержание макрофагов.

^ В общем анализе крови - постгеморрагическая анемия.

Дифференциальный диагноз: менингиты, менингоэнцефалиты, гипоксически-ишемические поражения ЦНС (см. табл. 2.14).

Лечение включает интенсивную посиндромную терапию. См. также общие принципы лечения внутричерепных кровоизлияний

^ Внутримозговые кровоизлияния

Этиология. Затяжные или быстрые роды, особенно на фоне внутриутробной гипоксии. Выраженная деформация головы. Форсированное извлечение плода.

Патогенез. Эти кровоизлияния возникают чаще при нарушениях целостности концевых ветвей передних и задних мозговых сосудов, а также ветвей v.cerebri magna. Среди причин (помимо травм и асфиксии), вызывающих внутримозговые кровоизлияния, возможны нарушения вязкости крови, артериовенозные пороки развития опухоли и др. В некоторых случаях не удается выявить каких-либо повреждающих факторов. В тех ситуациях, когда внутримозговые кровоизлияния возникают в височной области, в их появлении бывают повинны акушерские щипцы.

^ Анамнез, клиника. Внутримозговые кровоизлияния проявляются внезапно развившимися фокальными судорогами в течение первой недели жизни. Наиболее часто в клинической картине превалируют такие общие симптомы как отсутствие внешних реакций, угнетение врожденных рефлексов, плавающий нистагм. При этом нарушено сосание и глотание, выражена мышечная гипотония, гипорефлексия. Общее состояние осложняется появлением тонических судорог, приступов вторичной асфиксии, брадикардии и др.

Диагноз внутримозговых кровоизлияний подтверждается при инструментальных исследованиях.

НСГ – ассиметричные, гиперэхогенные участки в полушариях мозга. При массивной гематоме – признаки компрессии гололатерального желудочка и смещения межполушарной щели. В мозжечке – гиперэхогенные очаги.

^ КТ, МРТ более информативны.

Дифференциальный диагноз: тяжёлые гипоксически-ишемические поражения головного мозга, врождённые пороки развития головного мозга.

Лечение – интенсивная терапия. В ряде случаев возникающая гематома нуждается в хирургической эвакуации для снижения внутричерепного давления.

В раннем восстановительном периоде показана вазотропная терапия (трентал, оксибрал, кавинтон), ноотропы (пирацетам, пантокальцин, кортексин), витамины В₆, В₁. При необходимости следует продолжить дегидратационную терапию (диакарб, фуросемид), противосудорожную терапию (фенобарбитал, вальпроат натрия).

Исходы. Если ребенок выживает, то со временем область кровоизлияния превращается в фокальную энцефаломаляцию. Исходом заболевания бывает и контралатеральная гемиплегия. В височной области черепа (при использовании акушерских щипцов) могут выявляться вдавления и перелом костей, причем при компьютерной томографии одновременно фиксируются как само кровоизлияние, так и костный перелом. В последующем на месте кровоизлияния может образовываться порэнцефалическая киста, а возникший гемипарез сочетается с судорогами.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 375 | Нарушение авторских прав