АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Воспалительные заболевания гениталий

Лечебные назначения при гинекологической патологии

Клиническими критериями диагностики воспалительных заболеваний нижнего отдела гениталий - вульвита, кольпита, вагиноза, эндоцервицита, кондилом, абсцесса большой железы преддве­рия влагалища (бартолиновой железы) являются жалобы больных на боли, бели, зуд, чувство жжения в половых органах. Симптомы интоксикации отсутствуют (за исключением абсцесса бартолиновой железы).

При гинекологическом осмотре выявляют гиперемию, отек, па­тологический характер выделений. Увеличение и резкая болезнен­ность бартолиновой железы наблюдается при бартолините.

Лабораторные критерии диагностики. Изменения в крови, сви­детельствующие о воспалительном процессе, незначительные или отсутствуют; при абсцессе бартолиновой железы они более выра­жены.

При бактериоскопическом и бактериологическом исследовани­ях выявляют возбудителя заболевания.

Схема лечения вульвита, кольпита, эндоцервицита,

абсцесса бартолиновой железы

1. Общее лечение: направленная антибактериальная терапия (тетрациклин по 0,25 г 4 раза в сутки, доксициклин по 0,1 г 2 раза в день, эритромицин по 0,5 г 4 раза в день в течение 7 дней).

2. Местное лечение: вагинальные свечи (бетадин, полижинакс, тержинан, клион-Д), спринцевания и ванночки с антисептическими растворами фурацилина, перманганата калия, ромашки, череды, шалфея, лекарственные присыпки.

3. Лечение сопутствующих гинекологических заболеваний.

4. Обследование и лечение полового партнера.

5. Воздержание от полового контакта на протяжении всего пе­риода лечения.

6. Вскрытие и дренирование абсцесса под внутривенным обез­боливанием при абсцессе бартолиновой железы.

Схема лечения трихомонадного кольпита

1. Общее лечение: трихопол, метронидазол (5-10 г на курс) по 0,25 i 3 раза в сутки в течение 5-10 дней; тинидазол (4 таблетки в сутки, однократно); атрикан (по 0,25 г 2 раза в сутки в течение 4 дней).

2. Местное лечение: вагинальные свечи (клион-Д, канестен, кандид В-6, клотримазол).

3. Лечение сопутствующих гинекологических заболеваний.

4. Обследование и лечение партнера.

5. Воздержание от полового контакта на протяжении всего пе­риода лечения.

6. Вскрытие и дренирование абсцесса под внутривенным обез­боливанием при абсцессе бартолиновой железы.

Критерии излеченности:

- отсутствие жалоб и признаков воспаления при гинекологиче­ском осмотре;

- отсутствие трихомонад в мазке на протяжении 3 менструаль­ных циклов.

Схема лечения кандидозного кольпита

1. Этиопатогенетическая терапия: дифлюкан 150 мг однократно.

2. Местное лечение: интравагинальные свечи (клотримазол, кандибене, гино-дактарин, гино-травоген, пимафуцин по 1 свече в течение 3-7 дней).

3. Лечение гинекологических заболеваний.

4. Лечение экстрагенитальных заболеваний.

5. Лечение эндокринопатий.

6. Десенсибилизирующая терапия при появлении сенсибилизации.

7. Иммуномодулирующая терапия.

Схема лечения бактериального вагиноза

Общее лечение: метронидазол (трихопол) по 0,25 г 3 раза в день в течение 7 дней; клиндамицин по 0,3 г 3 раза в день в течение 7 дней.

Местное лечение: интравагинальные свечи с метронидазолом, крем «Далацин С» в течение 7 дней.

Критерии излеченности:

- отсутствие жалоб и признаков воспаления при гинекологиче­ском осмотре;

- отрицательные результаты бактериоскопического и бактерио­логического исследований.

Схема лечения генитальных кондилом

1. Противовирусная терапия: ацикловир по 200 мг 5 раз в день в течение 10 дней.

2. Иммуностимулирующая терапия: свечи «Виферон» интравагинально (по 1 свече 2 раза в день в течение 10 дней).

3. Удаление кондилом жидким азотом, препаратами кондилин, солкодерм.

Критерии излеченности:

- отсутствие жалоб, признаков воспаления и кондилом при ги­некологическом осмотре;

- отрицательные результаты бактериоскопического исследования.

Клиническими критериями диагностики воспалительных за­болеваний верхнего отдела гениталий специфической и неспе­цифической этиологии - эндометрита, метроэндометрита, парамет­рита и сальпингоофорита являются:

- воспалительный процесс, который может локализоваться в матке и придатках, параметриях, брюшине малого таза;

- острый и обострение хронического процесса в матке и при­датках.

- острые воспалительные заболевания придатков матки, ослож­ненные пельвиоперитонитом;

- хронические воспалительные заболевания гениталий.

Жалобы больных: повышение температуры тела, ознобы, го­ловная боль, недомогание, нарушение менструального цикла, бели, зуд, чувство жжения в половых органах, дизурические явления.

При пальпации живота наблюдаются болезненность в нижних отделах, симптомы раздражения брюшины, свидетельствующие о пельвиоперитоните. При гинекологическом исследовании отмеча­ются гиперемия слизистой оболочки влагалища, отек, патологиче­ский характер выделений (при осмотре с помощью зеркал).

Бимануальное исследование позволяет определить:

- болезненную, мягкую, увеличенную в размерах матку (при эн­дометрите, метроэндометрите);

- болезненные, тестоватой консистенции, увеличенные в разме­рах придатки матки, возможно с формированием тубоовариального образования, ограниченно подвижного при воспалительном про­цессе в них;

- плотный, болезненный инфильтрат сбоку от матки, смещение шейки матки в противоположную сторону (при параметрите).

Лабораторные критерии диагностики. Лейкоцитоз, сдвиг лейко­цитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ и ЛИИ, диспротеинемия. гиперкоагуляция.

При бактериоскопическом и бактериологическом исследовани­ях выявляют возбудителя заболевания.

УЗИ позволяет определить воспалительную опухоль в придат­ках матки.

Схема печения острого и обострения

хронического процесса в матке и придатках

1. Антибактериальная терапия:

- пенициллин (по 1 000 000 ЕД 6 раз в сутки внутримышечно), полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин, ампиокс, азлоциллин по 0,5-1 г 4 раза в сутки внутримышечно) или цефалоспорины (цефамезин, кефзол, цефамандол, клафоран по 2 г внутривенно 2 раза в день или по 1 г внутримышечно 4 раза в день);

- аминогликозиды (гентамицин по 80 мг 3 раза в день внутри­мышечно, сизомицин по 0,75 мл 2 раза в день, амикацин по 0,5 г 2 раза в день или тобрамицин по 80 мг 2 раза в день) в течение 7-10 дней;

- метронидазол (метрогил) по 100 мл внутривенно капельно 2 раза в день.

2. Десенсибилизирующая терапия: димедрол, супрастин, пипольфен по 1-2 мл внутримышечно.

3. Инфузионная дезинтоксикационная терапия в объеме до 2 л в течение 5-7 дней:

- гемодез в объеме 200-400 мл;

- 500 мл 5 % раствора глюкозы, 6 ЕД инсулина, 5 мл 5 % рас­твора витамина С;

- восстановление кислотно-основного равновесия и электролит­ного баланса (400 мл раствора Рингера - Локка или растворов «Ди-соль», «Лактосол», «Трисоль»; 200 мл 1 % раствора кальция хлорида).

4. Холод на низ живота с целью ограничения воспалительного процесса, уменьшения отека и болей в остром периоде заболевания.

Схема лечения острого сальпингоофорита,

осложненного пельвиоперитонитом

1. Антибактериальная терапия:

- пенициллин (по 1 000 000 ЕД 6 раз в сутки внутримышечно, по 5 000 000-10 000 000 ЕД внутривенно) или полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин, ампиокс по 1 г 4 раза вну­тримышечно) в течение 7-10 дней;

- аминогликозиды (гентамицин по 80 мг 3 раза в день внутри­мышечно, сизомицин по 0,75 мл 2 раза в день, амикацин по 0,5 г 2 раза в день или тобрамицин по 80 мг 2 раза в день) в течение 7 дней.

- метронидазол (метрогил) по 100 мл внутривенно капельно 2-3 раза в день в течение 5-7 дней.

2. Десенсибилизирующая терапия: димедрол, супрастин, пи-польфен по 1 —2 мл внутримышечно.

3. Инфузионная дезинтоксикационная терапия в объеме 2-2,5 л в течение 5-7 дней:

- гемодез в объеме 200-400 мл;

- 500 мл 5 % раствора глюкозы, 6 ЕД инсулина, 5 мл 5 % рас­твора витамина С;

- восстановление кислотно-основного равновесия и электролит­ного баланса (400 мл раствора Рингера - Локка или растворов «Ди-соль», «Лактосол», «Трисоль»; 200 мл 1 % раствора кальция хлорида).

4. Холод на низ живота с целью ограничения воспалительного процесса, уменьшения отека и болей.

Наблюдение в течение суток. При генерализации воспалитель­ного процесса с развитием клиники диффузного перитонита пока­зано оперативное лечение - лапаротомия в объеме санации, реви­зии, дренирования брюшной полости и удаления источника инфек­ции. При эффективности консервативной терапии ее продолжают.

Длительность лечения зависит от выраженности воспалительно­го процесса, эффективности проводимой терапии и составляет от 7 до 14 дней. Затем назначают рассасывающую физиотерапию.

При тубоовариальных образованиях показано оперативное ле­чение. При пиосальпинксе проводят тубэктомию и дренирование брюшной полости, при пиоваре и сочетании пиовара с пиосальпинксом - аднексэктомию и дренирование брюшной полости, при тубоовариальном абсцессе - аднексэктомию и дренирование брюш­ной полости, при параметрите в стадии нагноения - пункцию и дренирование абсцесса через задний свод влагалища, при остром сальпингите, осложненном пельвиоперитонитом специфической (гонорейной) этиологии, - санацию, ревизию и дренирование брюшной полости.

Критерии излеченности:

- отсутствие жалоб и признаков воспаления при гинекологиче­ском исследовании;

- нормализация показателей крови;

- отрицательные результаты бактериоскопического и бактерио­логического исследований;

- восстановление нормального менструального цикла при его нарушении;

- восстановление фертильности.

Клиническими критериями диагностики хронических воспали­тельных заболеваний верхнего отдела гениталий являются жа­лобы больных на боли различной степени выраженности, наруше­ние менструального цикла, бесплодие, патологические выделения.

При бимануальном исследовании определяют малоболезнен­ные, плотной консистенции, тяжистые, ограниченно подвижные придатки матки, а также их смещение.

Лабораторные критерии диагностики. Изменения в крови выра­жены слабо или отсутствуют.

При исследовании маточных труб (гистеросальпингографии) наблюдается их непроходимость, иногда сактосальпинкс.

При бактериоскопическом и бактериологическом исследовании выявляют возбудителя заболевания.

Схема лечения хронического воспалительного процесса в матке и придатках

1. Противовоспалительная, рассасывающая терапия:

- нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, ибупрофен по 0,25 г 2-3 раза в день в течение 7 дней);

- ректальные свечи с индометацином, диклофенаком натрия, свечи «Цефекон» (по 1 свече на ночь в течение 10 дней);

- ректальные микроклизмы с сернокислой магнезией, тиосуль­фатом натрия и др.;

- биостимуляторы (алоэ, ФиБС, гумизоль, стекловидное тело по 2 мл внутримышечно в течение 10 дней);

- витамины С, Е, группы В и др.

2. Физиотерапия: электрофорез растворов цинка, меди, йода, фонофорез растворов салицилатов, пеллоидодистиллята, димексида, биокортана, ультразвук с лидазой; индуктотерапия; эндоназальный электрофорез витамина В_{1 кальция хлорида.}

_{3. Санаторно-курортное лечение (грязелечение, бальнеотерапия).}

_{4. Иглорефлексотерапия.}

_{5. Низко дозированные эстроген-гестагенные препараты (мерсилон, логест, фемоден) в контрацептивном режиме в течение 3-6 мес. при нарушении менструального цикла.}

_{6. Лечебно-диагностическая лапароскопия с целью восстанов­ления проходимости маточных труб при трубно-перитонеальной форме бесплодия.}

_{Критерии излеченности:}

_{- отсутствие жалоб и признаков воспаления при гинекологиче­ском исследовании;}

_{- отрицательные результаты бактериоскопического и бактерио­логического исследований;}

_{- восстановление двухфазного менструального цикла при его нарушении;}

_{- восстановление проходимости маточных труб и фертильности.}

_{Нарушения менструального цикла}

_{Клинические проявления нарушений менструального цикла:}

_{- аменорея (отсутствие менструаций в течение 6 мес. и более);}

_{- олигоменорея (интервал между менструациями более 35 дней);}

_{- полименорея (интервал между менструациями менее 22 дней);}

_{- гипоменорея (длительность менструации менее 3 дней);}

_{- гиперменорея (длительность менструации более 7 дней);}

_{- меноррагия (кровянистые выделения в течение 10-14 дней);}

_{- метроррагия (маточное кровотечение);}

_{- опсоменорея (интервал между менструациями более 35 дней и скудные кровянистые выделения).}

_{Клиническими критериями диагностики аменореи и опсоменореи являются: гирсутизм, признаки вирилизации, нарушение жиро­вого и/или углеводного обмена, невозможность половой жизни, бесплодие, лакторея и аменорея.}

_{При гинекологическом осмотре отмечаются недоразвитие вто­ричных половых признаков, гирсутизм, признаки вирилизации, увеличение клитора, заращение девственной плевы, полная или частичная перегородка влагалища.}

_{При бимануальном исследовании выявляют гипоплазию вну­тренних половых органов или их отсутствие, двустороннее увели­чение яичников, аномалии и пороки развития полового аппарата.}

_{Лабораторные критерии диагностики аменореи направлены на выявление уровня поражения в системе регуляции менструального цикла и включают:}

_{- общеклиническое исследование;}

_{- УЗИ органов малого таза;}

_{- тесты функциональной диагностики;}

_{- исследование уровня гормонов (ФСГ, ЛГ, пролактин, эстроге­ны, прогестерон, тестостерон, кортизол);}

_{- исследование мочи на содержание 17-КС и 17-ОКС;}

_{- рентгенографию области турецкого седла;}

_{- КТ, ЯМРТ;}

_{- исследование цветовых полей зрения;}

_{- гормональные пробы с прогестероном, эстрогенами в сочетании с прогестероном, дексаметазоном, кломифеном, гонадотропинами;}

_{- определение кариотипа и показателя полового хроматина:}

_{- гистероскопию;}

_{- диагностическое выскабливание полости матки;}

_{- гистеросальпингографию;}

_{- лапароскопию.}

_{Схема лечения аменореи в зависимости от уровня поражения}

_{1. Аменорея центрального генеза (психогенная).}

_{Лечение проводится совместно с психотерапевтом; направлено на устранение стрессорного фактора.}

_{Показаны: витаминотерапия, физиотерапия, психотерапия. Критерии излеченности:}

_{- восстановление менструального цикла;}

_{- восстановление фертильности.}

_{2. Аменорея с преимущественным поражением гипоталамуса. Показаны: полноценное питание, ферментные препараты, вита­мины, психотерапия, физиотерапия.}

_{Критерии излеченности-}

_{- увеличение массы тела:}

_{- восстановление менструального цикла;}

_{- восстановление фертильности.}

_{3. Гипоталамо-гипофизарная форма аменореи.}

_{A. Гипогонадотропная аменорея (врожденная). В лечении ис­пользуют менопаузальные гонадотропины (пергонал) в сочетании с хорионическим гонадотропином и эстроген-гестагенными сред­ствами, которые принимают в циклическом режиме.}

_{Критерии излеченности:}

_{- развитие вторичных половых признаков;}

_{- восстановление менструального цикла;}

_{- восстановление фертильности.}

_{Б. Послеродовой гипопитуитаризм (синдром Шиена). Прово­ди 1ся заместительная гормонотерапия:}

_{- глюкокортикоиды (преднизолон по 5 мг 2 раза в день в тече­ние 2-3 нед, курс лечения повторяют через 2-3 мес.);}

_{- препараты щитовидной железы (в зависимости от клиниче­ских проявлений).}

_{Женщинам в возрасте до 40 лет назначают эстроген-гестагенные препараты - фемостон, климен, климонорм, дивина, трисеквенс в циклическом режиме. С целью профилактики раннего разви­тия климактерического синдрома, сердечно-сосудистой патологии и остеопороза показаны: полноценное питание, прием препаратов же­леза и кальция, витаминов, биостимуляторов, анаболических пре­паратов, физиотерапия.}

_{Критерии излеченности:}

_{- восстановление индуцированного менструального цикла;}

_{- устранение симптомов гипогонадотропной недостаточности.}

_{B. Функциональная гиперпролактинемия, связанная с беременностью. Характеризуется аменореей и лактореей (синдром Киари - Фроммеля). При лечении применяют полусинтетический алкалоид спорыньи - парлодел (бромокриптин) (по 2,5-5 мг ежедневно в те­чение 3-6 мес. под контролем тестов функциональной диагностики и уровня пролактина в крови). Критерии излеченности:}

_{- восстановление менструального цикла;}

_{- регулярный двухфазный менструальный цикл;}

_{- восстановление фертильности:}

_{- устранение лактореи.}

_{Г. Гиперпролактинемия органическая (пролактинома гипофиза)}

_{Показаны: лучевая терапия, прием парлодела, реже - хирургиче­ское лечение.}

_{Критерии излеченности:}

_{- восстановление менструального цикла;}

_{- регулярный двухфазный менструальный цикл;}

_{- восстановление фертильности;}

_{- устранение лактореи.}

_{4. Надпочечниковая форма аменореи.}

_{А. Постпубертатный адреногенитальный синдром. Применяют глюкокортикоид - дексаметазон (0,25 мг в день под контролем экс­креции с мочой 17-КС). Для стимуляции овуляции и лечения бес­плодия назначают кломифен (клостильбегит) по 50-100 мг с 5-го по 9-й день менструального цикла (под контролем базальной темпера­туры и УЗИ - с целью определения созревания фолликула), для уменьшения гипертрихоза - верошпирон (50 мг в день в течение 3 мес.) или Диане-35 (в контрацептивном режиме в течение 6-12 мес.), андрокур (по 25 мг с 5-го по 15-й день менструального цикла).}

_{Показаны реконструктивно-пластические операции- удаление гипертрофированного клитора.}

_{Критерии излеченности:}

_{- восстановление менструального цикла;}

_{- регулярный двухфазный менструальный цикл;}

_{- восстановление фертильности;}

_{- уменьшение проявлений гирсутизма.}

_{Б. Вирилизующая опухоль надпочечников. Показано удаление опухоли.}

_{Критерии излеченности:}

_{- восстановление менструального цикла;}

_{- регулярный двухфазный менструальный цикл;}

_{- восстановление фертильности;}

_{- уменьшение проявлении гирсутизма.}

_{5. Яичниковая форма аменореи.}

_{A. Синдром истощения яичников, преждевременный климакс. Применяют заместительную циклическую эстроген-гестагенную гормонотерапию препаратами климен, климонорм. дивина, фемостон, трисеквенс с целью профилактики раннего развития сердечно­сосудистой патологии и остеопороза.}

_{Критерии излеченности:}

_{- восстановление менструального цикла;}

_{- регулярный двухфазный менструальный цикл;}

_{- восстановление фертильности;}

_{- отсутствие симптомов «выпадения» функции яичников.}

_{Б. Синдром резистентных яичников. Применяют эстроген-геста­генную гормонотерапию контрацептивными монофазными препа­ратами (ригевидон, минизистон, микрогинон, марвелон в цикличе­ском режиме с 5-го по 26-й день менструального цикла) или низко­дозированными монофазными препаратами (фемоден, силест, мерсилон, логест с 1-го по 21-й день менструального цикла), или мно­гофазными эстроген-прогестагенными препаратами (антеовин, тризисгон, триквилар, трирегол в контрацептивном режиме в течение 4-6 мес. с перерывами на 2-3 мес.).}

_{Критерии излеченности:}

_{- восстановление менструального цикла;}

_{- регулярный двухфазный менструальный цикл;}

_{- восстановление фертильности.}

_{B. Вирилизующие опухоли яичников. Показано оперативное ле­чение - удаление опухоли яичника.}

_{Критерии излеченности:}

_{- восстановление менструального цикла;}

_{- регулярный двухфазный менструальный цикл;}

_{- восстановление фертильности;}

_{- уменьшение проявлений гирсутизма.}

_{Г. Синдром Штейна - Левенталя. Используют эстроген-геста­генную гормонотерапию контрацептивными монофазными препа­ратами (ригевидон, минизистон, микрогинон, марвелон с 5-го по 26-й день менструального цикла) или низкодозированными моно­фазными препаратами (фемоден, силест, мерсилон, логест с 1-го по 21-й день менструального цикла), или многофазными эстроген-прогестагенными препаратами (антеовин, тризистон, триквилар, три-регол) в контрацептивном режиме в течение 4-6 мес. с переры­вами на 2-3 мес. Для уменьшения гипертрихоза назначают верошпирон по 50 мг в день в течение 3 мес., Диане-35 в контрацептив­ном режиме в течение 6-8 мес. (до года), андрокур по 25 мг с 5-го по 15-й день менструального цикла.}

_{Для стимуляции овуляции и лечения бесплодия применяют кломифен (клостильбегит) в дозе 50-100 мг с 5-го по 9-й день мен­струального цикла (под контролем базальной температуры и УЗИ -с целью определения созревания фолликула). Назначают диету для уменьшения массы тела.}

_{Оперативное лечение: клиновидная резекция яичников: предпо­чтение отдают лапароскопической электрокаутеризации яичников.}

_{Критерии излеченности:}

_{- восстановление менструального цикла;}

_{- регулярный двухфазный менструальный цикл;}

_{- восстановление фертильности;}

_{- уменьшение проявлений гирсутизма;}

_{- профилактика гиперпластических процессов в эндометрии.}

_{Д. Дисгенезия гонад (чистая и смешанная формы, синдром Шерешевского - Тернера). Применяют заместительную гормонотера­пию начиная с 13-14 лет эстрогенами (по 0,05 мг микрофоллина или 2 мг эстрофема в течение 20 дней с перерывами) до развития вторичных половых признаков, увеличения молочных желез, появ­ления менархе, а затем - циклическую терапию эстроген-гестагенными препаратами (климен, климонорм, фемостон, дивина, трисек-венс и др.) с целью профилактики раннего развития климактериче­ского синдрома, сердечно-сосудистой патологии и остеопороза.}

_{При смешанной форме дисгенезии гонад показано оперативное удаление гонад для профилактики развития злокачественных опу­холей, при гипертрофии клитора - его резекция.}

_{Критерии излеченности:}

_{- развитие вторичных половых признаков;}

_{- регулярный индуцированный менструальный цикл;}

_{- отсутствие симптомов «выпадения» функции яичников.}

_{Е. Синдром тестикулярной феминизации (синдром Морриса, ложный мужской гермафродитизм). После оперативного удаления тестикул для профилактики развития злокачественных опухолей в возрасте 16-18 лет проводят циклическую терапию эстроген-геста-генными препаратами (климен, фемостон, климонорм, дивина, трисеквенс) с целью профилактики раннего развития климактериче­ского синдрома, сердечно-сосудистой патологии и остеопороза.}

_{Оперативное лечение - влагалищный кольпопоэз.}

_{Критерии излеченности:}

_{- восстановление половой функции;}

_{- отсутствие симптомов «выпадения» функции яичников.}

_{6. Маточная форма аменореи.}

_{A. Внутриматочные синехии (синдром Ашермана). Проводят гистероскопию, разрушение синехий с последующей заместитель­ной гормонотерапией в течение 3 мес.}

_{Б. Специфический туберкулезный эндометрит. Показана специ­фическая противотуберкулезная терапия. Критерии излеченности:}

_{- восстановление менструального цикла;}

_{- регулярный двухфазный менструальный цикл;}

_{- восстановление фертильности.}

_{B. Синдром Рокитанского - Кюстнера. Показано оперативное лечение — влагалищный кольпопоэз}

_{Критерий излеченности - восстановление половой функции.}

_{Дисфункциональные маточные кровотечения}

_{ДМК протекают по типу овуляторных и ановуляторных крово­течений.}

_{Клиническими критериями диагностики ДМК являются амено­рея, сменяющаяся метроррагией, и бесплодие.}

_{При гинекологическом осмотре выявляют кровянистые выделе­ния различной степени выраженности. Структурные изменения матки и придатков отсутствуют.}

_{Лабораторные методы диагностики ДМК направлены на:}

_{- оценку степени кровопотери по шоковому индексу Альговера;}

_{- оценку степени тяжести анемии по уровню гемоглобина, эри­троцитов, гематокрита, наличию анизоцитоза, пойкилоцитоза в крови;}

_{- определение уровня половых гормонов - эстрогенов по тестам функциональной диагностики (абсолютная или относительная гиперэстрогения);}

_{- оценку состояния толщины эндометрия и размеров фоллику­лов яичников (по данным УЗИ);}

_{- цитологическую и гистологическую оценку состояния эндо­метрия (за исключением ДМК в ювенильном периоде).}

_{Схема лечения ДМК в ювенильном периоде}

_{1-й этап лечения — остановка кровотечения (гормональный ге­мостаз). 2-й этап лечения - регуляция и восстановление менстру­ального цикла.}

_{Гормональный гемостаз осуществляется применением: -эстрогенов (общая доза фолликулина 80 000-100 000 ЕД вну­тримышечно, с последующим снижением дозы препарата ежеднев­но на 10 000-20 000 ЕД до 10 000 ЕД в течение 14-15 дней, затем 1 мл 1 % раствора прогестерона в течение 7 дней);}

_{- контрацептивных монофазных эстроген-прогестагенных пре­паратов (овидон, ригевидон, минизистон, микрогинон, марвелон) по схеме: 1-й день - 5-6 таблеток, 2-й день - 4-5 таблеток. 3-й день -3-4 таблетки, 4-й день - 2-3 таблетки, затем по 1 таблетке в лень до 21-го дня.}

_{Чистые гестагены при анемии применять не рекомендуется.}

_{Формирование регулярного менструального цикла достигается применением в течение 6-8 мес.:}

_{- контрацептивных монофазных эстроген-прогестагенных пре­паратов (ригевидон. минизистон. микрогинон. марвелон) в цикли­ческом режиме с 5-го по 26-й день менструального цикла или низкодозированных монофазных эстроген-прогестагенных средств (фемоден, силест, мерсилон, логест) с 1-го по 21-й день менструально­го цикла;}

_{- многофазных контрацептивных эстроген-прогестагенных пре­паратов (антеовин, тризистон, триквилар, три-регол) в контрацеп­тивном режиме.}

_{Критерии излеченности:}

_{- восстановление регулярного менструального цикла;}

_{- нормализация показателей гемоглобина, устранение анемии.}

_{Схема лечения ДМК в репродуктивном периоде}

_{1-й этап лечения - остановка кровотечения (раздельное выскаб­ливание цервикального канала и полости матки с целью исключе­ния органической природы заболевания), 2-й этап лечения - регу­ляция менструального цикла.}

_{К 1-му этапу лечения приступают только после раздельного о вы­скабливания цервикального канала и полости матки для исключе­ния наличия новообразований.}

_{Рекомендуется использовать контрацептивные монофазные эстроген-прогестагенные препараты (овидон, ригевидон, минизистон, микрогинон, марвелон) по схеме: 1-й день- 5-6таблеток, 2-й день - 4-5 таблеток, 3-й день - 3-4 таблетки, 4-й день - 2-3 таб­летки, затем по 1 таблетке в день до 21-го дня.}

_{При наличии противопоказаний к использованию эстрогенов назначают чистые гестагены (норколут, норэтистерон, дюфастон, медроксипрогестерона ацетат, оргаметрил) по схеме: 1-й день - 5-6 таблеток, 2-й день - 4-5 таблеток, 3-й день - 3-4 таблетки, 4-й день - 2-3 таблетки, затем по 1 таблетке в день до 21-го дня.}

_{Для формирования правильного менструального цикла у жен­щин репродуктивного возраста проводят гормональную терапию в течение 6-8 мес.:}

_{- контрацептивными монофазными эстроген-прогестагенными средствами (овидон, ригевидон, минизистон, микрогинон, марвелон) в циклическом режиме с 5-го по 26-й день менструального цикла или низкодозированными монофазными эстроген-прогеста­генными препаратами (фемоден. силест. лог ее г) с 1-го по 21-й день менструального цикла:}

_{- многофазными эстроген-прогестагенными препаратами (ангсовин, тризистон, триквилар, три-регол) в контрацептивном режиме.}

_{При наличии противопоказаний к приему эстрогенов назначают чистые гестагены (норколут, норэтистерон, дюфастон, медроксипрогесгерона ацетат, оргаметрил), которые следует принимать начиная с 11-го или 14-го дня менструального цикла в течение 10 дней.}

_{Критерии излеченности:}

_{- регулярный двухфазный менструальный цикл;}

_{- нормализация уровня гемоглобина, устранение анемии;}

_{- восстановление фертильности.}

_{Схема печения ДМК в климактерическом периоде}

_{1-й этап лечения - остановка кровотечения (раздельное выскаб­ливание цервикального канала и полости матки с целью исключе­ния органической природы заболевания), 2-й этап лечения - регу­ляция менструального цикла или подавление менструального цикла.}

_{К 1-му этапу лечения приступают только после раздельного вы­скабливания цервикального канала и полости матки для исключе­ния наличия новообразований.}

_{Женщинам в возрасте до 50 лет рекомендуют принимать кон­трацептивные монофазные эстроген-прогестагенные препараты (овидон, ригевидон, минизистон, микрогинон, марвелон) по схеме: 1-й день- 5-6 таблеток, 2-й день- 4-5 таблеток, 3-й день- 3-4 таблетки, 4-й день - 2-3 таблетки, затем по 1 таблетке в день до 21-го дня.}

_{При наличии противопоказаний к приему эстрогенов женщинам старше 50 лет назначают чистые гестагены (норколут, норэтисте­рон. дюфастон. медроксипрогестерона ацетат, оргаметрил) по схе­ме: 1-й день - 5-6 таблеток, 2-й день - 4-5 таблеток, 3-й день - 3-4 таблетки. 4-й день - 2-3 таблетки, затем по 1 таблетке в день до 21-го дня, после перерыва в 7 дней прием препарата продолжают в циклическом (женщины моложе 50 лет) или постоянном (женщины старше 50 лет) режиме.}

_{С целью формирования правильного менструального цикла жен­щинам моложе 50 лет необходимо принимать в течение 6-8 мес.:}

_{- контрацептивные монофазные эстроген-прогестагенные сред­ства (овидон, ригевидон, минизистон, микрогинон, марвелон) в циклическом режиме с 5-го по 26-й день менструального цикла;}

_{- монофазные эстроген-прогестагенные препараты (антеовин, тризистон. триквилар. три-регол) в контрацептивном режиме.}

_{При наличии противопоказаний к приему эстрогенов, а также больным старше 50 лет назначают чистые гестагены (норколут, норэтистерон, дюфастон. медроксипрогестерона ацетат, оргаметрил) по 10-20 мг/сут, которые следует принимать начиная с 11-го или 14-го дня менструального цикла в течение 10 дней (женщины мо­ложе 50 лет) или в непрерывном режиме (женщины старше 50 лет).}

_{Критерии излеченности:}

_{- регулярный менструальный цикл у женщин моложе 50 лет:}

_{- отсутствие маточных кровотечений;}

_{- нормализация содержания гемоглобина, устранение анемии.}

_{Гиперпластические процессы в эндометрии}

_{По гистологической структуре различают железистую и железисто-кистозную гиперплазию эндометрия, железистые и желези­сто-фиброзные полипы эндометрия.}

_{Клиническими критериями диагностики гиперпластических процессов в эндометрии являются метроррагии и бесплодие.}

_{При гинекологическом осмотре выявляют кровянистые выделе­ния различной степени выраженности. Структурные изменения мат­ки и придатков отсутствуют.}

_{Лабораторные методы диагностики гиперпластических процес­сов в эндометрии направлены на:}

_{- оценку состояния эндометрия и яичников (по данным УЗИ);}

_{- цитологическую и гистологическую оценку состояния эндо­метрия - на основании цитологического исследования аспирата из полости матки и гистологического исследования соскоба из цервикального канала и полости матки.}

_{Схема печения гиперпластических процессов в эндометрии}

_{Женщинам репродуктивного возраста показаны:}

_{- контрацептивные монофазные эстроген-прогестагенные пре­параты (овидон, ригевидон, минизистон, микрогинон, марвелон) в циклическом режиме с 5-го по 26-й день менструального цикла;}

_{- многофазные эстроген-прогестагенные препараты (антеовин, тризистон, триквилар, трирегол) в контрацептивном режиме.}

_{При наличии противопоказаний к применению эстрогенов на­значают гестагены (норколут, норэтистерон, дюфастон, медроксипрогестерона ацетат, оргаметрил) по 10-20 мг/сут, которые следует принимать начиная с 11-го или 14-го дня менструального цикла в течение 10 дней.}

_{Длительность лечения составляет 6-8 мес. (до года) под контро­лем ультразвукового и цитогистологического исследований состоя­ния эндометрия.}

_{Критерии излеченности:}

_{- регулярный двухфазный менструальный цикл;}

_{- восстановление фертильности.}

_{В климактерическом периоде у женщин в возрасте до 50 лет в течение 6-8 мес. проводят лечение контрацептивными монофазны­ми эстроген-прогестагенными препаратами (овидон, ригевидон, минизистон, микрогинон, марвелон) в циклическом режиме с 5-го по 26-й день менструального цикла.}

_{При наличии противопоказаний к использованию эстрогенов и женщинам старше 50 лет назначают чистые гестагены (норколут, норэтистерон, дюфастон, медроксипрогестерона ацетат, оргамет­рил) по 10-20 мг/сут. Женщины моложе 50 лет принимают препа­раты начиная с 11-го или 14-го дня менструального цикла в течение 10 дней или с 5-го по 26-й день менструального цикла, а женщины старше 50 лет - в непрерывном режиме.}

_{Женщинам старше 50 лет показан 17-ОПК (по 2 мл- 250 мг 12.5 % раствора внутримышечно 2 раза в неделю в течение 3 мес.).}

_{Длительность лечения составляет 6-8 мес. под контролем ульт­развукового и цитогистологического исследований состояния эн­дометрия.}

_{Критерии излеченности:}

_{- регулярный менструальный цикл у женщин моложе 50 лет;}

_{- отсутствие маточных кровотечений, аменорея у женщин стар­ше 50 лет.}

_{Миома матки}

_{Клиническими критериями диагностики миомы матки являются различные жалобы больных на обильные менструации, боли в низу живота и пояснице, нарушения функции смежных органов, которые зависят от размеров опухоли, фермы и локализации узлов.}

_{Субмукозная миома характеризуется гиперполименореей, при­водящей к анемии, интрамуральная миома - меноррагиями, ноющими болями в низу живота, невынашиванием беременности.}

_{Субсерозная миома сопровождается ноющими болями в низу живота, нарушениями функции смежных органов.}

_{Интралигаментарная миома приводит к сдавлению мочеточ­ника и нарушению опока мочи, развитию гидроуретера, гидронеф­роза с ноющими болями в низу живота, нарушением функции смежных органов.}

_{При гинекологическом осмотре выявляют увеличенную матку, плотную, бугристую, ограниченно подвижную.}

_{Осложнения миомы матки:}

_{- нарушение кровообращения миоматозного узла;}

_{- отек миоматозного узла;}

_{- некроз миоматозного узла;}

_{- перекрут ножки субсерозного миоматозного узла.}

_{Лабораторные методы диагностики:}

_{- общеклиническое исследование (снижение содержания гемоглобина и эритроцитов, цветового показателя);}

_{- УЗИ органов малого таза (локализация и размеры миоматозных узлов);}

_{- взятие аспирата из полости матки;}

_{- раздельное лечебно-диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки;}

_{- гистеросальпингография;}

_{- гистероскопия.}

_{Хирургическое лечение миомы матки}

_{При миоме матки выполняют реконструктивно-пластические и радикальные операции.}

_{Реконструктивно-пластические операции с целью сохранения детородной и менструальной функции включают:}

_{- консервативную миомэктомию (удаление субсерозных и интрамурально-субсерозных узлов миомы значительных размеров ме­тодом лапаротомии);}

_{- лапароскопию (удаление субсерозных и интрамурально-субсерозных узлов небольших размеров);}

_{- гистероскопию (удаление субмукозных узлов небольших раз­меров);}

_{- откручивание родившегося субмукозного узла.}

_{Реконструктивно-пластические операции с целью сохранения только менструальной функций включают:}

_{- дефундацию матки;}

_{- высокую ампутацию тела матки;}

_{- надвлагалищную ампутацию матки с сохранением менстру­альной функции по Слепых.}

_{К радикальным операциям относят:}

_{- надвлагалищную ампутацию матки с придатками или без них;}

_{- экстирпацию матки с придатками или без них. Критерии излеченности;}

_{- регулярный менструальный цикл;}

_{- восстановление детородной функции;}

_{- отсутствие маточных кровотечений;}

_{- нормализация содержания гемоглобина, устранение анемии;}

_{- отсутствие болей, восстановление функции смежных органов.}

_{Опухоли яичников}

_{Различают доброкачественные и потенциально злокачественные кистомы и злокачественные опухоли яичников. К группе повышен­ного риска развития опухолей яичников относят женщин:}

_{- с нарушением менструального цикла и гормональной формой бесплодия;}

_{- с маточными кровотечениями в постменопаузальном возрасте;}

_{- с ретенционными образованиями яичников;}

_{- с хроническими воспалительными процессами в придатках матки;}

_{- с миомой матки и эндометриозом яичников;}

_{- оперированных по поводу доброкачественных опухолей яич­ников;}

_{- с опухолями молочных желез в анамнезе;}

_{- с отягощенной наследственностью.}

_{Чаще всего при опухолях яичников специфические жалобы от­сутствуют, иногда отмечаются боли в низу живота и пояснице, на­рушения менструального цикла, бесплодие, в запущенной стадии рака яичников - интоксикация, анемия, кахексия.}

_{При бимануальном исследовании в области придатков матки определяют ограниченно подвижные, различных размеров одно- или двусторонние образования с неровной или тугоэластической поверхностью, которые при осложнениях (перекрут ножки кисто­мы, кровоизлияния, разрыв капсулы, нагноения) могут быть болез­ненными и привести к развитию симптомов острого живота.}

_{Лабораторные методы диагностики:}

_{- УЗИ органов малого таза;}

_{- исследование смывов из дугласова пространства;}

_{- пункция опухоли яичника под контролем УЗИ, цитологиче­ское исследование пунктата;}

_{- фиброгастроскопия;}

_{- ирригоскопия и ректороманоскопия;}

_{- исследование крови с применением опухолевых маркеров (СА-125, AFP);}

_{- раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки, цитогистологическое исследование аспи­рата из полости матки;}

_{- лимфография при установленном раке яичников; КТ, ЯМРТ;}

_{- лапароскопия.}

_{При доброкачественных опухолях яичников проводят оператив­ное лечение - лапаротомию или лапароскопию с цистэктомией, ре­зекцией яичников в пределах здоровых тканей, аднексэктомией, а у женщин в менопаузальном периоде - радикальное удаление матки и придатков.}

_{Критерии излеченности:}

_{- регулярный менструальный цикл;}

_{- восстановление детородной функции;}

_{- отсутствие болей, восстановление функции смежных органов.}

_{При потенциально злокачественных и злокачественных опухо­лях яичников проводят лапаротомию, экстирпацию матки с придат­ками и оментэктомию. После операции больным назначают 6-8 курсов полихимиотерапии в зависимости от стадии процесса и гистотипа опухоли.}

_{Критерии излеченности:}

_{- 5-летняя выживаемость;}

_{- отсутствие рецидивов и метастазов;}

_{- нормализация содержания гемоглобина, устранение анемии;}

_{- отсутствие болей, восстановление функции смежных органов.}

_{Рак эндометрия}

_{Выделяют два патогенетических варианта рака эндометрия.}

_{Первый патогенетический вариант характеризуется гиперэстрогенией в сочетании с обменно-эндокринными нарушениями. Чаще наблюдается у женщин в возрасте до 50 лет, относящихся к группе повышенного риска. Гистотип опухоли - высоко- и умереннодифференцированные аденокарциномы эндометрия, чувствительные к гормонотерапии; отличаются менее агрессивным течением и благо­приятным прогнозом.}

_{Второй патогенетический вариант характеризуется гипоэстрогенией без обменно-эндокринных нарушений. Развивается у жен­щин старше 50 лет на фоне атрофии эндометрия. Гистотип опухо­ли - низкодифференцированные аденокарциномы эндометрия, не чувствительные к гормонотерапии; отличаются более агрессивным течением и сомнительным прогнозом.}

_{Группу повышенного риска развития рака эндометрия состав­ляют женщины:}

_{- с нарушением менструального цикла и гормональной формой бесплодия;}

_{- с хронической ановуляцией;}

_{- с синдромом склерокистозных яичников;}

_{- с гиперпластическими процессами в эндометрии;}

_{- менопауза у которых наступила после 50-летнего возраста;}

_{- с дисфункциональными маточными кровотечениями в пременопаузальном периоде;}

_{- с маточными кровотечениями в постменопаузальном периоде;}

_{- с миомой матки и внутренним эндометриозом;}

_{- с феминизирующими опухолями яичников;}

_{- с опухолями молочных желез в анамнезе;}

_{- с отягощенной наследственностью;}

_{- с ожирением, сахарным диабетом, гиперлипидемией;}

_{- получавшие неадекватную заместительную терапию эстроге­нами в перименопаузальном периоде.}

_{Жалобы больных: ациклические маточные кровотечения, ма­точные кровотечения и водянистые выделения (лейкорея) в постме­нопаузальном периоде, боли в низу живота и пояснице. У больных с III и IV стадией рака эндометрия наблюдаются интоксикация, анемия, кахексия.}

_{При бимануальном исследовании определяют увеличенную матку с неровной поверхностью, ограниченно подвижную, болез­ненную, могут быть выявлены одно- или двусторонние инфильтра­ты в параметриях.}

_{Лабораторные методы диагностики:}

_{- УЗИ органов малого таза;}

_{- исследование крови с применением опухолевых маркеров (СЕА, AFP);}

_{- кольпоцитология;}

_{- взятие аспирата из полости матки;}

_{- раздельное диагностическое выскабливание цервикального ка­нала и полости матки и гистологическое исследование соскобов;}

_{- КТ, ЯМРТ;}

_{- гистеросальпингография;}

_{- гистероскопия.}

_{Схема лечения рака эндометрия}

_{Первый патогенетический вариант, I стадия:}

_{- оперативное лечение - лапаротомия, расширенная экстирпа­ция матки с придатками и тазовой лимфаденэктомией; последую­щая гормонотерапия - 17-ОПК в курсовой дозе 16-24 г или Депо-Провера в течение 2-3 мес.}

_{Первый патогенетический вариант, II и III стадии:}

_{- оперативное лечение - лапаротомия, расширенная экстирпа­ция матки с придатками и тазовой лимфаденэктомией; при перехо­де опухоли на цервикальный канал- операция Вертгейма (экстир­пация матки с придатками, тазовой лимфаденэктомией и удалением верхней трети влагалища), гормонотерапия - 17-ОПК или Депо-Провера в течение 3 лет.}

_{При параметральных инфильтратах лечение начинают с сочетанной лучевой терапии - дистанционной (курсовая доза 40-50 Гр) и внутриполостной (курсовая доза 60-90 Гр).}

_{Второй патогенетический вариант, I стадия:}

_{- оперативное лечение - лапаротомия, расширенная экстирпа­ция матки с придатками и тазовой лимфаденэктомией.}

_{Второй патогенетический вариант, II и III стадии:}

_{- оперативное лечение - лапаротомия, расширенная экстирпа­ция матки с придатками и тазовой лимфаденэктомией, при перехо­де опухоли на цервикальный канал - операция Вертгейма (экстир­пация матки с придатками, тазовой лимфаденэктомией и удалением верхней трети влагалища), затем дистанционная лучевая терапия в курсовой дозе 40-50 Гр.}

_{При параметральных инфильтратах лечение начинают с сочетанной лучевой терапии - дистанционной (курсовая доза 40-50 Гр) и внутриполостной (курсовая доза 60-90 Гр).}

_{При IV стадии процесса проводится симптоматическая терапия.}

_{Критерии излеченности:}

_{- 5-летняя выживаемость;}

_{- отсутствие рецидивов и метастазов;}

_{- нормализация содержания гемоглобина, устранение анемии;}

_{- отсутствие болей, восстановление функции смежных органов.}

_{Фоновые, предраковые и злокачественные заболевания шейки матки}

_{К фоновым заболеваниям шейки матки относятся: эктопии, дискератозы, эритроплакии, лейкоплакии, полипы, к предраковым - дисплазии легкой, умеренной и тяжелой степени. Выделяют преинвазивный рак (карцинома in situ), микроинвазивный и инвазивный рак шейки матки.}

_{К группе повышенного риска развития рака шейки матки отно­сят женщин:}

_{- с ранним началом половой жизни (до 16 лет) и ранними рода­ми (до 18 лет);}

_{- имевших много половых партнеров;}

_{- с нелеченными фоновыми заболеваниями и дисплазией шейки матки,}

_{- инфицированных вирусом папилломы человека и герпес-вирусом 2-го серотипа;}

_{- рожавших более 3 раз;}

_{- с отягощенной наследственностью.}

_{Жалобы больных: на контактные кровотечения, водянистые вы­деления (лейкорея), боли в низу живота и пояснице. У больных с III и IV стадией рака шейки матки отмечаются интоксикация, анемия, кахексия, отеки ног, «грызущие» боли.}

_{Гинекологическое исследование. При осмотре с помощью зер­кал вокруг наружного зева выявляют язву-кратер (эндофитный рост опухоли) или разрастания на шейке матки типа цветной капусты (экзофитный рост). При бимануальном исследовании определяют увеличенную шейку матки. Иногда наблюдаются увеличение матки, ограничение ее подвижности, одно- или двусторонние инфильтраты в параметриях.}

_{Лабораторные методы диагностики:}

_{- УЗИ органов малого таза и брюшной полости;}

_{- исследование крови с применением опухолевых маркеров (СЕА, AFP);}

_{- цитологическое исследование мазков из цервикального канала и шейки матки;}

_{- кольпоскопия простая и расширенная;}

_{- прицельная биопсия;}

_{- раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки, гистологическое исследование соскобов;}

_{- КТ, ЯМРТ.}

_{Схема лечения}

_{Основное место в лечении фоновых процессов шейки матки за­нимают криодеструкция и лазерная деструкция. Если фоновые про­цессы сочетаются с деформацией шейки матки, то методом выбора является электроконизация.}

_{При слабой или умеренной дисплазии шейки матки показана криодеструкция или лазерная деструкция, при тяжелой дисплазии и карциноме in situ - электроконизация шейки матки.}

_{При I и Па стадиях рака шейки матки выполняют операцию Вертгейма (экстирпация матки с придатками, тазовой лимфаденэктомией и удалением верхней трети влагалища); при IIб и III стадиях (при наличии параметральных инфильтратов) больные сначала проходят сочетанную лучевую терапию - дистанционную (курсовая доза 40-50 Гр) и внутриполостную (курсовая доза 60-80 Гр)}

_{При IV стадии рака шейки матки назначают симптоматическую терапию.}

_{Критерии излеченности:}

_{- 5-летняя выживаемость;}

_{- отсутствие рецидивов и метастазов;}

_{- нормализация показателей гемоглобина, устранение анемии;}

_{- отсутствие болей, восстановление функции смежных органов.}

_{Инфицированные аборты}

_{Инфицированный аборт чаще возникает в результате непосред­ственного попадания микробов-возбудителей в матку при крими­нальных вмешательствах, реже - вследствие заноса гематогенным или лимфогенным путем. Может явиться осложнением легального аборта, выполненного при наличии противопоказаний к нему (воспалительные заболевания гениталий, инфекционные заболева­ния экстрагенитального происхождения).}

_{Целью обследования больной является уточнение степени рас­пространения инфекции и выявление возбудителя (табл. 8)}

_{В зависимости от степени распространения инфекции выделяют:}

_{- неосложненный инфицированный аборт, при котором инфек­ция локализована в матке, ограничена плодным яйцом и децидуальной оболочкой матки;}

_{- осложненный инфицированный аборт, при котором инфекция распространилась за пределы матки, но ограничивается областью малого таза (поражены миометрий, маточные трубы, вены, яични­ки, параметральная клетчатка и тазовая брюшина);}

_{- септический аборт, при котором инфекция распространилась за пределы малого таза и стала генерализованной (сепсис без види­мых метастазов - септицемия, сепсис с метастазами - септикопиемия, перитонит, прогрессирующий тромбофлебит, септический шок, анаэробный сепсис).}

_{Таблица 8}

_{Критерии диагностики инфицированного аборта}

_{Врачебная тактика . При неосложненном инфицированном аборте прибегают к удалению частей плодного яйца (активный метод) на фоне антибактериальной и инфузионной терапии или от­кладывают эту операцию до стихания инфекции (выжидательная тактика).}

_{Осложненный инфицированный аборт требует выжидательно-активной тактики: предварительная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия; после стихания воспалительного процесса -опорожнение полости матки от инфицированных остатков плодно­го яйца, гормональная терапия, введение антибиотиков и инфузионных растворов.}

_{При септическом аборте проводят комплексную антибактери­альную и дезинтоксикационную терапию, оперативное лечение с целью удаления очага инфекции - экстирпацию матки с трубами и дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде осуществляют многокомпонентную интенсивную терапию.}

_{Интенсивная терапия продолжается до клинического выздоров­ления и нормализации лабораторных показателей.}

_{Лечение инфицированных абортов комплексное и направлено на ликвидацию возбудителя заболевания, восстановление метабо­лических нарушений и удаление очага инфекции (табл. 9).}

_{Таблица 9}

_{Лечение инфицированных абортов}

_{ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ}

_{Искусственный аборт}

_{Искусственный аборт - это прерывание беременности в сроки до 12 нед, которое проводят по желанию женщины, по социальным или медицинским показаниям. Операцию выполняют под внутри­венным наркозом.}

_{Противопоказаниями являются хроническое воспаление при­датков матки в стадии обострения и 3-я или 4-я степень чистоты влагалища.}

_{Последовательность действий врача при выполнении операции:}

_{- бимануальное исследование для определения размеров матки и ее положения;}

_{- обработка йодонатом наружных половых органов;}

_{- введение зеркал во влагалище;}

_{- взятие шейки матки на пулевые щипцы и низведение ее;}

_{- измерение зондом длины полости матки;}

_{- расширение цервикального канала расширителями Гегара (до № 12);}

_{- разрушение плодного яйца абортцангом;}

_{- выскабливание полости матки кюретками № 4-6;}

_{- оценка сократительной способности матки и определение объема кровопотери.}

_{Тубэктомия}

_{Показания: трубная беременность, гидросальпинкс, пиосальпинкс, гематосальпинкс.}

_{Последовательность действий врача при выполнении операции:}

_{- послойный разрез передней брюшной стенки (по Пфанненштилю или нижнесрединная лапаротомия) после обработки опера­ционного поля;}

_{- осмотр внутренних половых органов и оценка их состояния;}

_{- выведение матки и придатков в рану, фиксация матки лигатурой;}

_{- наложение зажимов на мезосальпинкс и маточный отдел трубы;}

_{- иссечение маточной трубы и лигирование сосудов;}

_{- перитонизация круглой маточной связкой;}

_{- туалет и ревизия органов брюшной полости;}

_{- подсчет тампонов и инструментов;}

_{- послойное ушивание раны передней брюшной стенки;}

_{- определение объема кровопотери.}

_{Аднексэктомия}

_{Показания: доброкачественные опухоли яичников, воспалитель­ные мешотчатые опухоли придатков (пиовар, абсцесс придатков). Последовательность действий врача при выполнении операции:}

_{- послойный разрез передней брюшной стенки (по Пфанненштилю или нижнесрединная лапаротомия) после обработки опера­ционного поля;}

_{- осмотр внутренних половых органов и оценка их состояния;}

_{- выведение матки и придатков в рану, фиксация матки лигатурой;}

_{- наложение зажимов на подвешивающую связку, маточный от­дел трубы и собственную связку яичника;}

_{- удаление придатков матки и лигирование сосудов;}

_{- осмотр удаленного препарата и его внутренней выстилки, срочное цитогистологическое исследование;}

_{- перитонизация круглой маточной связкой и листками широких связок;}

_{- туалет и ревизия органов брюшной полости;}

_{- подсчет тампонов и инструментов;}

_{- послойное ушивание раны передней брюшной стенки;}

_{- определение объема кровопотери.}

_{Надвлагалищная ампутация матки без придатков}

_{Показания: миома матки, аденомиоз матки. Последовательность действий врача при выполнении операции:}

_{- послойный разрез передней брюшной стенки (по Пфанненштилю или нижнесрединная лапаротомия) после обработки опера­ционного поля;}

_{- осмотр внутренних половых органов и оценка их состояния;}

_{- выведение матки и придатков в рану, фиксация матки пуле­выми щипцами или щипцами Мюзо;}

_{- наложение зажимов на круглые маточные связки, маточные отделы труб и собственные связки яичников;}

_{- отсечение придатков матки и круглой маточной связки, лиги­рование сосудов;}

_{- вскрытие plica vesicouterinae и низведение мочевого пузыря книзу;}

_{- наложение зажимов на восходящие ветви маточных артерий и их лигирование после пересечения;}

_{- отсечение тела матки на уровне внутреннего зева;}

_{- ушивание культи шейки матки узловыми кетгутовыми швами;}

_{- перитонизация за счет plica vesicouterinae и широких маточ­ных связок,}

_{- осмотр удаленного препарата;}

_{- туалет и ревизия органов брюшной полости;}

_{- подсчет тампонов и инструментов;}

_{- послойное ушивание раны передней брюшной стенки;}

_{- определение объема кровопотери.}

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 611 | Нарушение авторских прав