АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

НАПРАВЛЕНИЕ на предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование) №____

Прочитайте:
  1. G. Оценка данных осмотра.
  2. I этап — предварительный, или подготовительный
  3. II. Порядок проведения предварительных осмотров
  4. III. Порядок проведения периодических осмотров
  5. IV. Направление в бак. лабораторию ООИ.
  6. V. Осмотр грудной клетки
  7. V.Объективный осмотр.
  8. VII. Предварительный диагноз
  9. XI. Требования к организации медицинского обслуживания обучающихся и прохождению медицинских осмотров работниками общеобразовательных учреждений
  10. АНАЛИЗ КРОВИ №__7___

Литейный завод ОАО «КАМАЗ»

Частная, производство грузовых автомобилей

г.Набережные Челны, проспект Автозаводский, д. 2

Код ОГРН                            

НАПРАВЛЕНИЕ на предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование) №____

Направляется в _ _________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, адрес регистрации, код по ОГРН)

1. Ф.И.О. ________________________________________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________________

(число, месяц, год)

3. Поступающий на работу/работающий (нужное подчеркнуть)

4. Цех, участок___ ЛЦТСЛ _____________________________________________________________

 

5. Профессия __ модельщик по выплавляемым моделям___ __________________________

     
(должность уполномоченного представителя) (подпись уполномоченного представителя) (Ф.И.О.)

6. Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы:

6.1. Химические факторы ___ 1.2.45_______ _______________________________________

(номер пункта или пунктов Перечня[*], перечислить)

6.2. Физические факторы __ 3.5, 3.12 __________________________________________________

(номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)

6.3. Биологические факторы _________________________________________________________

(номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)

6.4 Факторы трудового процесса _ 4.1 _________________________________________________

(номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)

7. Виды работ ________________________________________________________________

 

(номер пункта или пунктов Перечня**, перечислить)

 

     
(должность уполномоченного представителя) (подпись уполномоченного представителя) (Ф.И.О.)

 

Код ОГРН                            

 

Заключение предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования) [†]

 

1. Ф.И.О. _______________________________________________________________  
2. Организация (предприятие)______________________________________________
3. Цех, участок __________________________________________________________
4. Профессия (должность) (в настоящее время) ___________________________________________
5. Вредный производственный фактор или вид работы**____________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
6. Согласно результатам проведенного предварительного/периодического медицинского осмотра (обследования): не имеет/имеет медицинские противопоказания к работе с вредными и/или опасными веществами и производственными факторами, заключение не дано** (нужное подчеркнуть)
   

 

Председатель врачебной комиссии ____________________________ /__________/

(Ф.И.О.) (подпись)

 

М.П. «_____»________________20_____г.

 

Выписка из приказа МЗСР

№302н от 12.04.2011 года

 

Для прохождения предварительного осмотра лицо, поступающее на работу, представляет в медицинскую организацию следующие документы:

· Направление;

· Паспорт (или другой документ установленного образца, удостоверяющий его личность);

· Паспорт здоровья работника (при наличии);

· Решение врачебной комиссии, проводившей обязательное психиатрическое освидетельствование (в случаях, предусмотренных законодательством РФ).

 

При проведении предварительных и периодических медицинских осмотров всем обследуемым в обязательном порядке проводятся:

 

· клинический анализ крови (гемоглобин, цветной показатель, эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ);

· клинический анализ мочи (удельный вес, белок, сахар, микроскопия осадка);

· электрокардиография;

· флюорография или рентгенография в 2-х проекциях легких (для тех, у кого нет результатов за последний год)

· биохимический скрининг: содержание в сыворотке крови глюкозы, холестерина.

· Все женщины осматриваются акушером-гинекологом с проведением бактериологического (на флору) и цитологического (на атипичные клетки) исследования не реже 1 раза в год;

· женщины в возрасте старше 40 лет проходят 1 раз в 2 года маммографию или УЗИ молочных желез.

 

Участие врача-терапевта, врача-психиатра и врача-нарколога

при прохождении предварительного и периодического медицинского осмотра является обязательным для всех категорий обследуемых.

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ________________________________________ (наименование медицинской организации) ________________________________________ ________________________________________ (адрес)
Код ОГРН                            

 

медицинское Заключение по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования) [‡]

 

1. Фамилия Имя Отчество ______________________________________________________________
2. Место работы:
2.1. Организация (предприятие)
2.2 Цех, участок
3. Профессия (должность) (в настоящее время)____________________________________
  Вредный производственный фактор, наименование вида работ)[§] __________________________________________________________________________
4. Предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование)(нужное подчеркнуть)
5. Результат медицинского осмотра (обследования): патология не выявлена/выявлены заболевания (нужное подчеркнуть)
6. Наименование заболевания:_________________________________________________
7. Согласно результатам проведенного предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования): не имеет/имеет медицинские противопоказания к работе/заключение не дано (нужное подчеркнуть)
8. Рекомендации по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования) (направление в специализированную или профпатологическую медицинскую организацию; использование средств индивидуальной защиты, или др.):
9. Диспансерная группа: __________
10. Дата и номер извещения об установлении предварительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления):_____________________________
  11. Председатель врачебной комиссии: 12. Члены врачебной комиссии:  
_____________________________ __________ (Ф.И.О.) (подпись) ________________________ ________ (Ф.И.О.) (подпись)  
«_____» ________________201__ года _______________________ _________ (Ф.И.О.) (подпись)  
       

 


[*] Перечень вредных и (или) опасных производственных факторов, при наличии которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования).

** Перечень работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования).

 

__________________(_____________________) «____»_______________20____г.

(подпись работника) (Ф.И.О.)

(освидетельствуемого)

 

 

[‡] Заверяется печатью медицинской организации, не подлежит передаче работодателю.

[§] В соответствии с Перечнем факторов и (или) Перечнем работ.


Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 510 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.006 сек.)