НАПРАВЛЕНИЕ на предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование) №____
Литейный завод ОАО «КАМАЗ»
Частная, производство грузовых автомобилей
г.Набережные Челны, проспект Автозаводский, д. 2
НАПРАВЛЕНИЕ на предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование) №____
Направляется в _ _________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, адрес регистрации, код по ОГРН)
1. Ф.И.О. ________________________________________________________________________
2. Дата рождения ________________________________________________________________
(число, месяц, год)
3. Поступающий на работу/работающий (нужное подчеркнуть)
4. Цех, участок___ ЛЦТСЛ _____________________________________________________________
5. Профессия __ модельщик по выплавляемым моделям___ __________________________
|
|
| (должность уполномоченного представителя)
| (подпись уполномоченного представителя)
| (Ф.И.О.)
| 6. Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы:
6.1. Химические факторы ___ 1.2.45_______ _______________________________________
(номер пункта или пунктов Перечня[*], перечислить)
6.2. Физические факторы __ 3.5, 3.12 __________________________________________________
(номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)
6.3. Биологические факторы _________________________________________________________
(номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)
6.4 Факторы трудового процесса _ 4.1 _________________________________________________
(номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)
7. Виды работ ________________________________________________________________
(номер пункта или пунктов Перечня**, перечислить)
|
|
| (должность уполномоченного представителя)
| (подпись уполномоченного представителя)
| (Ф.И.О.)
|
Заключение предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования) [†]
1.
| Ф.И.О. _______________________________________________________________
|
| 2.
| Организация (предприятие)______________________________________________
| 3.
| Цех, участок __________________________________________________________
| 4.
| Профессия (должность) (в настоящее время) ___________________________________________
| 5.
| Вредный производственный фактор или вид работы**____________________________________________________
____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
| 6.
| Согласно результатам проведенного предварительного/периодического медицинского осмотра
(обследования): не имеет/имеет медицинские противопоказания к работе
с вредными и/или опасными веществами и производственными факторами, заключение
не дано** (нужное подчеркнуть)
|
|
|
Председатель врачебной комиссии ____________________________ /__________/
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П. «_____»________________20_____г.
Выписка из приказа МЗСР
№302н от 12.04.2011 года
Для прохождения предварительного осмотра лицо, поступающее на работу, представляет в медицинскую организацию следующие документы:
· Направление;
· Паспорт (или другой документ установленного образца, удостоверяющий его личность);
· Паспорт здоровья работника (при наличии);
· Решение врачебной комиссии, проводившей обязательное психиатрическое освидетельствование (в случаях, предусмотренных законодательством РФ).
При проведении предварительных и периодических медицинских осмотров всем обследуемым в обязательном порядке проводятся:
· клинический анализ крови (гемоглобин, цветной показатель, эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ);
· клинический анализ мочи (удельный вес, белок, сахар, микроскопия осадка);
· электрокардиография;
· флюорография или рентгенография в 2-х проекциях легких (для тех, у кого нет результатов за последний год)
· биохимический скрининг: содержание в сыворотке крови глюкозы, холестерина.
· Все женщины осматриваются акушером-гинекологом с проведением бактериологического (на флору) и цитологического (на атипичные клетки) исследования не реже 1 раза в год;
· женщины в возрасте старше 40 лет проходят 1 раз в 2 года маммографию или УЗИ молочных желез.
Участие врача-терапевта, врача-психиатра и врача-нарколога
при прохождении предварительного и периодического медицинского осмотра является обязательным для всех категорий обследуемых.
Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
________________________________________
(наименование медицинской организации)
________________________________________
________________________________________
(адрес)
|
медицинское Заключение по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования) [‡]
1.
| Фамилия Имя Отчество ______________________________________________________________
| 2.
| Место работы:
| 2.1.
| Организация (предприятие)
| 2.2
| Цех, участок
| 3.
| Профессия (должность) (в настоящее время)____________________________________
|
| Вредный производственный фактор, наименование вида работ)[§] __________________________________________________________________________
| 4.
| Предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование)(нужное подчеркнуть)
| 5.
| Результат медицинского осмотра (обследования):
патология не выявлена/выявлены заболевания (нужное подчеркнуть)
| 6.
| Наименование заболевания:_________________________________________________
| 7.
| Согласно результатам проведенного предварительного (периодического) медицинского осмотра
(обследования): не имеет/имеет медицинские противопоказания к работе/заключение не дано
(нужное подчеркнуть)
| 8.
| Рекомендации по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра
(обследования) (направление в специализированную или профпатологическую медицинскую
организацию; использование средств индивидуальной защиты, или др.):
| 9.
| Диспансерная группа: __________
| 10.
| Дата и номер извещения об установлении предварительного диагноза острого или
хронического профессионального заболевания (отравления):_____________________________
|
11. Председатель врачебной комиссии:
| 12. Члены врачебной комиссии:
|
| _____________________________ __________
(Ф.И.О.) (подпись)
| ________________________ ________
(Ф.И.О.) (подпись)
|
| «_____» ________________201__ года
| _______________________ _________
(Ф.И.О.) (подпись)
|
| | | | |
[*] Перечень вредных и (или) опасных производственных факторов, при наличии которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования).
** Перечень работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования).
__________________(_____________________) «____»_______________20____г.
(подпись работника) (Ф.И.О.)
(освидетельствуемого)
[‡] Заверяется печатью медицинской организации, не подлежит передаче работодателю.
[§] В соответствии с Перечнем факторов и (или) Перечнем работ.
Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 510 | Нарушение авторских прав
|