ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ РАБОТника № _____________
«___»______________20___г.
(дата оформления)
1.Фамилия ______________________________________________________________
Имя ______________________________ Отчество _____________________________
2. Пол: М Ж 3. Дата рождения_____________________________
(число, месяц, год)
4. Паспорт: серия _______ номер ______________дата выдачи___________________
(число, месяц, год)
кем выдан _______________________________________________________________
5. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания):______________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________ телефон________________
6. Номер страхового
7. Место работы:__________________________________________________________
7.1. Вид экономической деятельности:________________________________________
7.2. Полное наименование организации (предприятия)_____________________________________________________________
7.3. Форма собственности организации (предприятия):____________________________________________________________
7.4. Наименование структурного подразделения (цех, участок, отдел, отделение и т.д.):______________________________________________________________________
8. Профессия (должность) (в настоящее время):________________________________ ________________________________________________________________________
9. Условия труда (в настоящее время):
Наименование производственного фактора, вида работы с указанием пункта**
| Стаж работы с фактором
|
|
|
|
|
|
|
10.Профессиональный маршрут до начала работ в данном виде работ (для предварительного медицинского осмотра (обследования):
Начало и окончание работы
(месяц, год)
| Организация (предприятие)
| Наименование работы с указанием пункта**
| Наименование производственного фактора с указанием пункта**
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 11. Даты проведения предварительных (при поступлении на работу) медицинских осмотров (обследований):
«___»______________20___г.
|
| «___»______________20___г.
| «___»______________20___г.
|
| «___»______________20___г.
| «___»______________20___г.
|
| «___»______________20___г.
| «___»______________20___г.
|
| «___»______________20___г.
| «___»______________20___г.
|
| «___»______________20___г.
| «___»______________20___г.
|
| «___»______________20___г.
| 12. Даты проведения периодических медицинских осмотров (обследований)
«___»______________20___г.
|
| «___»______________20___г.
| «___»______________20___г.
|
| «___»______________20___г.
| «___»______________20___г.
|
| «___»______________20___г.
| «___»______________20___г.
|
| «___»______________20___г.
| «___»______________20___г.
|
| «___»______________20___г.
| «___»______________20___г.
|
| «___»______________20___г.
| «___»______________20___г.
|
| «___»______________20___г.
| «___»______________20___г.
|
| «___»______________20___г.
| «___»______________20___г.
|
| «___»______________20___г.
| «___»______________20___г.
|
| «___»______________20___г.
| «___»______________20___г.
|
| «___»______________20___г.
| «___»______________20___г.
|
| «___»______________20___г.
| «___»______________20___г.
|
| «___»______________20___г.
| «___»______________20___г.
|
| «___»______________20___г.
| «___»______________20___г.
|
| «___»______________20___г.
| 13.Медицинская организация, к которой прикреплен работник дляпостоянного наблюдения (название, юридический адрес):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
14. План предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования):
№№
п/п
| Осмотры
(обследования)
| Дата выполнения
| Заключение по результатам осмотра (годен, не годен, заключение не дано)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
**Перечислить вредные и/или опасные производственные факторы и работы в соответствии с Перечнем вредных факторов и Перечнем вредных работ
Приложение № 8
к Порядку проведения обязательных предварительных(при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда,утвержденномуприказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от «____» ___________________ 2011 г. № _____
|
Инструкцияпо заполнению паспорта здоровья работника
1. Паспорт здоровья работника (далее - Паспорт здоровья) является основным медицинским документом при прохождении обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) в процессе трудовой деятельности работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, а также на работах и (или) в профессиях, при выполнении которых обязательно проведение предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований).
2. Паспорт здоровья заполняется медицинской организацией, осуществляющей проведение предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований), на каждого работника, занятогона работах с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами,а также на работах, при выполнении которых обязательно проведение предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований).
3. На каждого работника организации ведется один Паспорт здоровья. В случае передачиПаспорта здоровья в другую медицинскую организацию Паспорт здоровья ведется в соответствии с действующими нормативными правовыми актами.
4. Титульный лист Паспорта здоровья заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении лица, направленного работодателем для прохождения медицинского осмотра, с указанием даты оформления карты. На титульном листе Паспорта здоровья указывается полное наименование медицинской организации (подразделения), осуществляющей медицинские осмотры, в соответствии с документом регистрационного учета и код ОГРН. В случае смены медицинской организации, проводящей предварительные и (или) периодические медицинские осмотры, указываются перечисленные сведения по новой медицинской организации.
Номером Паспорта здоровья является индивидуальный номер учета паспортов здоровья, установленный данной медицинской организацией.
5. В Паспорте здоровья указывается:
в пункте 1 – фамилия, имя, отчество работника (освидетельствуемого);
в пункте 2 – пол работника (освидетельствуемого);
в пункте 3 – дата рождения (число, месяц, год) работника (освидетельствуемого);
в пункте 4 – данные паспорта (номер, серия, дата выдачи, кем выдан);
в пункте 5 – адрес постоянного места жительства (область, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, номер квартиры) в Российской Федерации (заполняются в соответствии с паспортом работника (освидетельствуемого), и сверяются с аналогичными данными, указанными в направлении на предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование), а также номера телефонов, домашнего и рабочего, которые записываются со слов работника. При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания;
в пункте 6 – номер страхового полиса ОМС;
в пункте 7 – место работы (вид экономической деятельности, наименование организации (предприятия), его форма собственности, цех, участок);
в пункте 8 – профессия (должность) работника (освидетельствуемого) в настоящее время;
в пункте 9 – вредные и (или) опасные производственные факторы, а также вид работы в соответствии с Перечнем факторов и Перечнем работ;
в пункте 10 – предшествующий профессиональный маршрут (виды работ, на которых ранее был занят работник (освидетельствуемый) и стаж работы в них) – заполняется работником медицинской организации в соответствии с данными, указанными работодателем в направлении на предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование). В случае смены места работы, указываются перечисленные сведения по новому месту работы;
в пункте 11 – дата завершения прохождения работником медицинского осмотра в полном объеме;
в пункте 12 – дата выдачи Медицинского заключения по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования);
в пункте 13 – наименование медицинской организации, к которой прикреплен работник для постоянного наблюдения, ее название и юридический адрес;
в пункте 14 – план предварительного (периодического) медицинского осмотра с последующим занесением в него членами врачебной комиссии даты проведения осмотра (обследования) и заключения по результатам осмотра: годен, не годен (временно, постоянно), заключение не дано.
Разделы Медицинской карты с результатами осмотров врачей-специалистов, а также с результатами лабораторных и инструментальных исследований дублируются в необходимом количестве и вносятся в Паспорт здоровья.
После вынесения решения врачебной комиссией о результатахпрохождения предварительного и периодического осмотра, в Паспорт здоровья вносится медицинское заключение по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования).
6. Все записи в Паспорте здоровья ведутся медицинской организацией, осуществляющей проведение предварительных и (или) периодических медицинских осмотров (обследований)четко и разборчиво. Не допускаются зачеркивания и исправления. В случае ошибочной записи необходимо в соответствующем пункте (графе) сделать отметку «запись ошибочна»и заверить подписью двух ответственных лиц с указанием даты и времени записи, печатью (штампом) медицинской организации и внести достоверныесведения в следующую строку (графу).
7. При необходимости заполняется продолжение Паспорта здоровья с указанием даты окончания предыдущего и даты заполнения продолжения. Заполненный Паспорт здоровья сдается на хранение в установленном порядке.
Паспорт здоровья хранится у работника на руках.
Приложение № 9
к Порядку проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда,утвержденномуприказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от «____» _____________________ 2011 г. № _____
| Образец
Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
________________________________________
(наименование медицинской организации)
________________________________________
________________________________________
(адрес)
| Медицинская документация
Форма № 004-П/У
|
Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 898 | Нарушение авторских прав
|