от «___» ___________20___г.
По результатам проведенного периодического медицинского осмотра (обследования)
работников ____________________________________________________________________
(наименование организации(предприятия), цеха)
за 20____ г. составлен заключительный акт при участии:
Председателя
врачебной комиссии ____________________________________________________________
(ФИО, должность)
Представителя
работодателя ___________________________________________________________________
(ФИО, должность)
Представителя
трудового коллектива ___________________________________________________________
(ФИО, должность)
1. Число работников организации (предприятия), цеха:
всего,
|
| в том числе женщин
|
|
2. Число работников организации (предприятия), цеха, работающих с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, а так же на работах*:
всего,
|
| в том числе женщин
|
|
3. Число работников, подлежащих периодическому медицинскому осмотру (обследованию), работающих в контакте с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, а так же на работах* в данном году:
всего,
|
| в том числе женщин
|
|
4. Число работников, прошедших периодический медицинский осмотр (обследования):
всего,
|
| в том числе женщин
|
|
5. % охвата периодическими медицинскими осмотрами:
всего,
|
| в том числе женщин
|
|
6. Число работников, не завершивших периодический медицинский осмотр (обследования):
всего,
|
| в том числе женщин
|
|
Поименный список работников, не завершивших периодический медицинский осмотр (обследования):
№
| Фамилия, имя, отчество
| Подразделение предприятия
|
|
|
|
|
|
|
7. Число работников, не прошедших периодический медицинский осмотр (обследование):
всего,
|
| в том числе женщин
|
| в том числе по причине:
|
| больничный лист
|
| командировка
|
| очередной отпуск
|
| увольнение
|
| отказ от прохождения
|
|
Поименный список работников, не прошедших периодический медицинский осмотр (обследование):
№
| Фамилия, имя, отчество
| Подразделение предприятия
| Причина
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. Заключение по результатам данного периодического медицинского осмотра (обследования)
8.1 Сводная таблица №1:
Результаты периодического медицинского осмотра (обследования)
| Всего
| В том числе женщин
| Число лиц, профпригодных к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, к видам работ*
|
|
| Число лиц, временно профнепригодных к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, к видам работ*
|
|
| Число лиц, постоянно профнепригодных к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, к видам работ*
|
|
| Число лиц нуждающихся в дообследовании (заключение не дано)
|
|
| Число лиц с подозрением на профессиональное заболевание
|
|
| Число лиц, нуждающихся в обследовании в центре профпатологии
|
|
| Число лиц, нуждающихся в амбулаторном обследовании и лечении
|
|
| Число лиц, нуждающихся в стационарном обследовании и лечении:
|
|
| Число лиц, нуждающихся в санаторно-курортном лечении
|
|
| Число лиц, нуждающихся в лечебно-профилактическом питании
|
|
| Число лиц, нуждающихся в диспансерном наблюдении
|
|
| Число лиц, нуждающихся в направлении на медико-социальную экспертизу
|
|
|
8.2 Сводная таблица №2:
№
| Ф. И. О.
| Пол
| Год рождения
| Участок
| Профессия
| Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы, виды работ**
| Стаж работы с вредными и (или) опасными веществами и производственные факторы, виды работ**
| Класс заболевания по МКБ-10, группа диспансерного наблюдения
| Заболевание выявлено впервые
| Профпригоден к работам*
| Временно профнепригоден к кработам*
| Постоянно профнепригоден к кработам*
| Заключение не дано
| Нуждается в обследовании в центре профпатологии
| Нуждается в амбулаторном обследовании и лечении
| Нуждается в стационарном обследовании и лечении
| Нуждается в санаторно-курортном лечении
| Нуждается в лечебно-профилактическом питании
| Нуждается в диспансерном наблюдении
| Нуждается в направлении на медико-социальную экспертизу
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8.3 Выявлено лиц с подозрением на профессиональное заболевание:
№
п/п
| Ф.И.О.
| Подразделение предприятия
| Профессия, должность
| Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы
|
|
|
|
|
|
8.4 Выявлено впервые в жизни хронических соматических заболеваний:
№
| Класс заболевания по МКБ-10
| Количество работников (всего)
|
|
|
|
|
|
|
6.5 Выявлено впервые в жизни хронических профессиональных заболеваний:
№
| Класс заболевания по МКБ-10
| Количество работников (всего)
|
|
|
|
|
|
|
9. Результаты выполнения рекомендаций предыдущего заключительного акта от «___» __________ 20___г. по результатам проведенного периодического медицинского осмотра (обследования) работников.
№
| Мероприятия
| Подлежало
(чел.)
| Выполнено
| абс.
| в %
| 1.
| Обследование в центре профпатологии
|
|
|
| 2.
| Дообследование
|
|
|
| 3.
| Лечение и обследование амбулаторное
|
|
|
| 4.
| Лечение и обследование стационарное
|
|
|
| 5.
| Санаторно-курортное лечение
|
|
|
| 6.
| Диетпитание
|
|
|
| 7.
| Взято на диспансерное наблюдение
|
|
|
| 8.
| Направлено на медико-социальную экспертизу
|
|
|
|
10. Рекомендации работодателю: санитарно-профилактические и оздоровительные мероприятия и т.п.:_____________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Председатель
врачебной комиссии:_____________________________ ___________ М.П.
(Ф.И.О., должность) (подпись)
С заключительным актом ознакомлен:_____________
(подпись)
Руководитель организации (предприятия) ______________________ __________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П. «_____»________________20_____г.
* Вредные и/или опасные производственные факторы и работы в соответствии с Перечнем вредных факторов, и Перечнем работ.
** Перечислить пункты вредных и/или опасных производственных факторов и работ в соответствии с Перечнем вредных факторови Перечнем работ.
Приложение № 10
к Порядку проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда,утвержденномуприказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от «____» _____________ 2011 г. № _____
|
Инструкцияпо заполнению заключительного акта
1. Заключительный актявляется основным документом по результатам прохождения обязательныхпериодических медицинских осмотров (обследований) в процессе трудовой деятельности работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, а так же на работах, при выполнении которых обязательно проведение предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований).
2. Заключительный акт составляется и подписывается председателем врачебной комиссии.
3. В заключительном акте по представлению работодателя указывается информация о предприятии, численности работающих, в том числе в контакте с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, а так же на работах, при выполнении которых обязательно проведение предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований).
4. По результатам проведенного периодического осмотра (обследования) составляются сводные таблицы №1 и №2. В сводную таблицу №2 вносятся все работники, прошедшие периодический медицинский осмотр (обследование).
5. В заключительном акте фиксируются результаты выполнения рекомендаций предыдущего заключительного акта по результатам проведенного периодического медицинского осмотра (обследования) работников.
6. В рекомендациях работодателю необходимо указать комплекс оздоровительных мероприятий, включая санитарно-профилактические мероприятия.
7. Работодатель знакомится с заключительным актом, ставит в нем подпись и дату и заверяет соответствующей печатью.
8. Все записи ведутся четко и разборчиво. В заключительном акте не допускается зачеркивания и исправления.
9. Срок хранения заключительного акта 50 лет.
Приложение № 5
к Порядку проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда,утвержденномуприказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от «____» ___________________ 2011 г. № _____
| Образец
Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
________________________________________
(наименование медицинской организации)
________________________________________
________________________________________
(адрес)
| едицинская документация
Форма № 003-П/У
|
Заключение предварительного (периодического)медицинского осмотра (обследования) [vi]
1.
| Ф.И.О. Имя_______________________________________________________________
|
| 2.
| Место работы:
| 2.1.
| Организация (предприятие)
| 2.2.
| Цех, участок
| 3.
| Профессия (должность) (в настоящее время)_________________________________
Вредный производственный фактор или вид работы**___________________________
| 4.
| Согласно результатам проведенного предварительного медицинского осмотра (обследования): не имеет/имеет медицинские противопоказания к работе с вредными и/или опасными веществами и производственными факторами, заключение не дано** (нужное подчеркнуть)
|
|
| | | | |
Председатель врачебной комиссии____________________________(__________)
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. «_____»________________20_____г.
_______________________(__________)«____»_______________20____г.
(подпись работника (Ф.И.О.)
(освидетельствуемого)
Приложение № 4
к Порядку проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда,утвержденномуприказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от «____» __________________ 2011 г. № _____
| Инструкцияпо заполнению медицинского заключения по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования)
1. Медицинское заключение по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования) (далее– медицинское заключение) является одним из документов, который выдается работнику по его просьбе по результатам обязательного предварительного (при поступлении на работу) и периодического (внеочередного) медицинского осмотра (обследования).
2. Медицинское заключение заполняется работниками врачебной комиссии медицинской организации, осуществляющей проведение предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований).
3. В медицинском заключении указывается:
в пункте 1 – фамилия, имя, отчество работника (освидетельствуемого);
в пункте 2 – место работы;
в пункте 3 – профессия (должность);
в пункте 4 – сведения о том, какой осмотр (предварительный или периодический) проходил работник;
в пункте 5 – результат медосмотра (обследования);
в пункте 6 – наименование болезни (болезней) с расшифровкой клинических синдромов, степени нарушения функции – в случае выявления впервые заболевания, либо подтверждения ранее имевшихся заболеваний;
в пункте 7 – наличие или отсутствие у работника медицинского противопоказания к работе;
в пункте 8 – рекомендации по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (направление в специализированную или профпатологическую медицинскую организацию; использование средств индивидуальной защиты или др.);
в пункте 9 – принадлежность работника к одной из диспансерных групп в соответствии с действующими нормативными правовыми актами на основании результатов пройденного медицинского осмотра;
в пункте 10 – дата и номер извещения об установлении предварительного диагноза острого или хронического профзаболевания (отравления) – в случае подозрения по результатам проведенного медицинского осмотра (обследования) наличия у работника острого или хронического профессионального заболевания (отравления).
4. Медицинское заключение подписывается председателем врачебной комиссиии всеми членами врачебной комиссии, принимавшими непосредственное участие в медицинском осмотре (обследовании) работника, с указанием фамилии, имени, отчества. Медицинское заключение заверяется печатью медицинской организации, осуществляющей проведение предварительных и периодических медицинских осмотров (обследования).
Указывается дата выдачи медицинского заключения.
5. В медицинском заключении все записи ведутся четко и разборчиво, не допускаются зачеркивания и исправления.
6. Медицинское заключение приобщается к паспорту здоровья работника и медицинской карте амбулаторного больного.
Приложение № 3
к Порядку проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда,утвержденномуприказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от «____» _________________ 2011 г. № _____
|
Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
________________________________________
(наименование медицинской организации)
________________________________________
________________________________________
(адрес)
| Образец
Медицинская документация
Форма № 002-П/У
|
медицинское Заключение по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования) [vi]
1.
| Фамилия Имя Отчество Имя_______________________________________________________________
| 2.
| Место работы:
| 2.1.
| Организация (предприятие)
| 2.2
| Цех, участок
| 3.
| Профессия (должность) (в настоящее время)____________________________________
|
| Вредный производственный фактор, наименование вида работ)[vi] __________________________________________________________________________
| 4.
| Предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование)(нужное подчеркнуть)
| 5.
| Результат медицинского осмотра (обследования):
патология не выявлена/выявлены заболевания (нужное подчеркнуть)
| 6.
| Наименование заболевания:_________________________________________________
| 7.
| Согласно результатам проведенного предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования): не имеет/имеет медицинские противопоказания к работе/заключение не дано (нужное подчеркнуть)
| 8.
| Рекомендации по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования) (направление в специализированную или профпатологическую медицинскую организацию; использование средств индивидуальной защиты, или др.):
| 9.
| Диспансерная группа:
| 10.
| Дата и номер извещения об установлении предварительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления):___
|
11. Председатель врачебной комиссии:
| 12. Члены врачебной комиссии:
| _____________________________ __________
(Ф.И.О.) (подпись)
| _____________________________ __________
(Ф.И.О.) (подпись)
|
| _____________________________ __________
(Ф.И.О.) (подпись)
| «_____»________________20_____г.
| _____________________________ __________
(Ф.И.О.) (подпись)
| | | |
М.П.
Приложение № 6
к Порядку проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда,утвержденномуприказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от «____» ______________________ 2011 г. № _____
| Инструкцияпо заполнению заключения предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования)
1. Заключение по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования) (далее– заключение) является одним из документов, который выдается работнику по результатам обязательного предварительного (при поступлении на работу) и периодического (внеочередного) медицинского осмотра (обследования)без указаниемнаименования заболевания (заболеваний).
2. В заключении указывается:
в пункте 1– фамилия, имя, отчество работника (освидетельствуемого);
в пункте 2 – место работы;
в пункте 3 – профессия (должность) в настоящее время;
в пункте 4 – наличие или отсутствие у работника медицинского противопоказания к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами или на работах, поименованных в Перечне вредных факторов и Перечне работ, или заключение не дано – при невозможности вынесения заключения.
3. Заключение подписывается председателем медицинской комиссии с указанием фамилии и инициалов,указывается дата выдачи заключения.
4. Заключение заверяется печатью медицинской организации, осуществляющей проведение предварительных и периодических медицинских осмотров (обследования).
5. В заключении все записи ведутся четко и разборчиво, не допускаются зачеркивания и исправления.
Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 464 | Нарушение авторских прав
|