Ультразвуковые методики в неврологии

Упрощено строение магистральных сосудов шеи и головы представлено на схеме №1. Дуга аорты. Справа – плечеголовной ствол, от которого на уровне грудиноключичного сочленения начинается ССА, а непосредственным продолжение ПГС является ПкА. Слева – ССА и ПкА отходят непосредственно от аорты. ССА направляются вверх и делятся в каротидном треугольнике на свои конечные ветви - IСА и EСА. EСА следует через ретромандибулярную ямку, входит в вещество околоушной железы и у ее края делится на свои конечные ветви, кoторые кровоснабжают наружные покровы головы и лицевую часть черепа. IСА идет в полость черепа через наружное отверстие каротидного канала. VА отходит от ПкА, входит в костный канал, образованный отверстиями поперечных отростков шейных позвонков на уровне С6, затем сделав несколько изгибов, через большое затылочное отверстие входит в полость черепа. Это и есть экстракраниальный отдел брахиоцефальных сосудов.

Интракраниальный отдел представлен продолжением этих же сосудов в полости черепа (cхема №2). IСА делится на ветви ACА и являющуюся ее непосредственным продолжением МCА. ACА анастомозирует с одноименной артерией противоположной стороны через AСoА. VА, войдя в череп, сливаются в BА, которая в свою очередь разветвляется на две PCА PCА анастомозируют с системой IСА посредством PСoА. Т.о. артерии основания мозга посредством коммуникантных артерий соединяются и образуют артериальное кольцо основания мозга или вилизиев круг.

Необходимо отметить еще 2 важнейшие особенности мозгового кровообращения. Эволюционно в организме человека сложилась мощная система защиты мозга от ишемии и гипоксии.

Это, прежде всего, 4 уровня коллатерального кровоснабжения (1 – внечерепной и 3 внутричерепных, важнейшим является сам вилизиев круг), являющиеся как бы анатомическими источниками компенсации.

Функциональные источники компенсации представлены миогенным, нейрогуморальным и метаболическим механизмами поддержания церебрального гомеостаза, которые определяются деятельностью ауторегуляторных механизмов системы мозгового кровообращения.

Показаниями для УЗ-исследования сосудов, кровоснабжающих головной мозг, являются клинических признаки острой или хронической цереброваскулярной недостаточности.

Существует целый комплекс УЗ методик, исследующих сосуды шеи и головы.

Для исследования экстракраниального отдела сосудов существуют 2 методики:

1. Ультразвуковая допплерография (УЗДГ). Метод основан на эффекте Допплера – изменении длины УЗ-волны, отраженной от движущегося предмета в зависимости от направления и скорости движения. При этом мы не видим непосредственного изображения сосуда, методика является скрининговой, применяется больше для выявления стеноокклюзирующих процессов атеросклеротического генеза.

2. Дуплексное сканирование сосудов шеи (ДС). Методика основана на комплексном использовании двух УЗ-режимов: В-режима, который позволяет непосредственно визуализировать строение сосуда, его размеры и ход и допплеровского режима, который позволяет определить скорость, направление и характер кровотока в сосуде. В современных аппаратах используются еще и так называемое цветное допплеровское картирование или цветной допплер, который кодирует скорости и направление кровотока различными цветами и как бы накладывает эту цветную характеристику кровотока на изображение сосуда в реальном масштабе времени. Поэтому такое исследование еще называют триплексным. Современные аппараты имеют кроме обычного еще и энергетический допплер. В отличие от обычного допплера, который кодирует скорость потока, здесь кодируются цветом энергия движущихся частиц крови, при этом преодолевается зависимость от угла сканирования, что является недостатком обычного допплера. Метод очень полезен в выявлении деформации сосудов, его еще называют ультразвуковой ангиографией. ДС позволяет выявить аномалии строения сосудов.

1. На 1-м месте при этом стоят различные деформации сосудов. По форме выделяют С-, S- и петлеобразные деформации. Чаще деформации локализуются в VА, Затем в IСА, в остальных бассейнах реже. Допплерография позволяет оценить гемодинамическую значимость деформации по изменению скорости и характера кровотока. Клинически деформации могут быть как бессимптомными, так и иметь различные клинические проявления вплоть до нарушений мозгового кровообращения.

2. Гипоплазия – довольно частая аномалия артерий, чаще VА и характеризуется уменьшением его диаметра менее 2мм, что часто сопровождается снижением скорости кровотока. Аплазия артерий встречается значительно реже. Клинически гипоплазия VА чаще всего проявляется на фоне присоединения вторичной сосудистой патологии, например, атеросклероза. Существует также мнение о наличии взаимосвязи между гипоплазией VА и мигрени.

3. Аномалии хода артерий – к ним относят прежде всего аномалии вхождения VА в костный канал поперечных отростков шейных позвонков (в норме С6) – на уровне С2-4. При этом при вхождении артерия может делать гемодинамически значимый изгиб, клиника может значительно усугубляться при присоединении остеохондроза. Крайне редко могут встречаться другие аномалии, например, отхождение VА от IСА.

4. Артериовенозные соустья или фистулы относят к врожденным ангиодисплазиям, которые характеризуются наличием патологических сообщений между артериями и венами. При дуплексном сканировании можно выявить зону соустья, при допплерографии в артерии регистрируется ускоренный кровоток, в вене кровоток приобретает черты артериального. Эта патология в сонных и ПА встречается редко.

5. Аневризмы сосудов, прежде всего артерий – под аневризмой понимают ограниченное или диффузное расширение сосуда с увеличением его диаметра более чем в 2 раза. Полость аневризмы может тромбироваться, что также можно выявить при УЗ-исследовании.

6. Из других заболеваний, которые могут вызвать изменение брахиоцефальных сосудов и в диагностике которых могут быть полезны УЗ-методы можно отметить неспецифический аортоартериит и экстравазальные компрессии сосудов. При неспецифическом аортоартериите может быть выявлено диффузное утолщение стенки сосуда с или без стенозирования в зависимости от выраженности процесса. Чаще процесс локализуется в ПкА, затем в IСА. Экстравазальные компрессии сосудов могут вызываться опухолями и кистами шеи, увеличенными лимфоузлами и приводить к нарушениям хода сосудов вплоть до стенозирования.

7. ДС может быть эффективной методикой в выявлении тромбоза вен и характеризуется заполненностью вены эхогенными массами, отсутствием компрессии вен при надавливании, отсутствии кровотока в просвете вены.

УЗ исследования интракраниальных сосудов представлены в виде трех методик:

1. ТКДГ – зная глубину залегания сосудов головного мозга и посылая УЗ-лучи определенной длины волны можно получить допплеровскую кривую от основных артерий головного мозга – МСА, РСА, ACА, VА, BА. Метод еще называют "слепым" допплером, т.к. он не дает непосредственной визуализации сосуда.

3. Транскраниальное дуплексное (вернее триплексное) сканирование - сочетание возможности визуализации анатомических образований головного мозга в В-режиме и цветовое кодирование потоков в интракраниальных артериях. Методика требует специального датчика 2,0 МГц, который есть на нашем аппарате фирмы "Acuson". Из различных доступов мы получаем изображение структур головного мозга в В-режиме и на этом фоне изображение потоков основных интракраниальных артерий и вен в режиме ЦДК или энергии в реальном масштабе времени.

Методика позволяет выявить стено-окклюзирующие поражения артерий головного мозга, что сопровождается изменением скорости и характера кровотока.

Прежде всего это аномалии развития и варианты строения самого вилизиевого круга, например, отсутствие AСА или PСА, варианты отхождения ACА и PCА, которые oграничивают естественные анатомические резервы коллатерального кровообращения и могут способствовать развитию и прогрессированию гемодинамического дефицита

1. Артериовенозные мальформации – врожденная аномалия развития сосудистой системы, состоящая в развитии прямого артериовенозного шунтирования, при этом кровь минует микроциркуляторное русло и из артерий попадает в вены. Методом ТКДГ при хорошем УЗ-окне удается визуализировать собственно АVМ в виде сосудистого клубка с разнонаправленными высокоскоростными турбулентными потоками.

2. Артериальные и венозные аневризмы. Строение и размеры аневризм отличаются разнообразием. Основным признаком аневризмы при ТКДГ является "прокрашивание" образования, связанного с основными артериальными или венозными стволами, меняется в просвете аневризмы и характер кровотока.

3. При помощи ТКДГ возможна диагностика внутричерепных новообразований, а также оценка особенностей их кровоснабжения. В основе УЗ-диагностики опухолей головного мозга лежит возможность визуализации зон патологической эхогенности, окруженных аномальной сосудистой сетью; при этом информация, получаемая во всех трех режимах взаимодополняющая. Необходимо отметить, что этот раздел диагностики находится в самом начале пути развития, данные ТКДГ не могут быть использованы как самостоятельные для окончательной диагностики и должны подтверждаться данными других методов нейровизуализации (рентгеновская КТ и ЯМРТ).

Кроме опухолей, при ТКДГ в В-режиме могут быть визуализированы кисты головного мозга различной этиологии и другие очаговые поражения, сопровождающиеся изменением эхогенности вещества мозга (например, абсцессы, постишемические очаги).

4. Метод ТКДГ может быть использован как один из диагностических критериев при обследовании пациентов с болезнью (синдромом) Паркинсона, при этом выявляются гиперэхогенные зоны локации черной субстанции в ножках мозга.

5. Следующая диагностическая возможность ТКДГ касается визуализации внутричерепных гематом. Внутричерепные гематомы, как правило, являются следствием разрыва сосуда при подъеме АД или образуются при разрыве артериальных аневризм или артерио-венозных мальформаций. Основным преимуществом УЗ-метода перед традиционными методами нейровизуализации является безопасность повторного динамического обследования, мобильность УЗ-оборудования и возможность проводить его у постели больного. По данным ТКДГ может быть оценен размер кровоизлияния, его "возраст", а также в ряде случаев выявлен источник кровоизлияния.

6. ТКДГ можно использовать в диагностике вазоспазма. Наиболее частой причиной вазоспазма является субарахноидальное кровоизлияние. Хотя церебральный вазоспазм может возникнуть как осложнение ряда других состояний: ЧМТ, опухолевой интоксикации и др. Развитие церебрального вазоспазма происходит в результате вторичной сосудистой реакции на выделение вазоактивных веществ, которое приводит к воспалительным и дегенеративным изменениям сосудистой стенки, что сопровождается повышением ЛСК и периферического сопротивления в спазмированных сегментах сосудов. Разработаны критерии оценки тяжести вазоспазма, что необходимо для проведения адекватной терапии, а также выбора оптимального времени оперативного лечения. В отличии от слепого допплера метод ТКДГ может помочь в дифференциальной диагностике между вазоспазмом и АVМ.

7. Эффективны методы ТКДГ в диагностике микроэмболий головного мозга, сигналы от эмболов имеют характерный допплерографический спектр и звук. Применение ТКДГ для выявления микроэмболии может стать важной составной частью диагностического комплекса УЗ- методик как в процессе профилактического обследования лиц, входящих в группы риска НМК (стенозы сонных и позвоночных артерии, аорты, БЦС, ПНМК и инсульты в развитии и закончившиеся, пороки сердца и ИКС, воспалительные заболевания сердца, катетаризации и операции на сердце и сосудах) так и при контроле за оперативными вмешательствами на сосудах и сердце, при выборе медикаментозной терапии в процессе лечения.

Важной составляющей частью методик ТКДГ и ТКДС является оценка реактивности сосудистой системы головного мозга, адекватность функционирования системы ауторегуляции мозгового кровотока, что оценивается с помощью различных функциональных нагрузочных тестов. Выделяют два типа тестов:

1. тесты химической природы (гиперкапнические- вдыхание 4-8% карбогена, задержка дыхания, в\в введение диамокса), гипокапнические (гипервентиляция, ингаляции кислирода)

2. тесты физической природы: ортоостатическая, антиортостатическая, проба Вальсальвы, тест компресс ОСА, тест индуцированной нефармакологической гипотензии, сублингвальное использование нитроглицерина.

По результатам функциональных проб рассчитываются индексы реактивности – отношение показателей, характеризующих деятельность системы мозгового КО в состоянии покоя, к значению на фоне нагрузочного стимула. В зависимости от природы воздействия регуляторные механизмы будут стремится либо вернуть интенсивность мозгового кровотока к исходному уровню, либо изменить ее, чтобы приспособиться к новым условиям функционирования. Первое характерно при использовании стимулов физической природы, второе – химической. Нагрузочные пробы, т.о., позволяют оценить не только работу системы ауторегуляции в целом, но и отдельных ее каналов: нервного, химического, миогенного, что важно для диагностики и подбора дифференцированной терапии.

Проблема клинических и субклинических проявлений церебральной сосудистой патологии и их лечения становится одной из ключевых в неврологии. По данным разных авторов от 24% до 48% взрослых людей страдают цефалгиями.

Для детей: Наиболее частая жалоба детей с церебральной сосудистой недостаточностью – головная боль. Комплексное УЗ-исследование с использованием функциональных проб позволяет выявлять ведущий механизм сосудистых цефалгий у детей (разработаны дифференциальные критерии для церебральной ангиодистонии, мигрени, венозной ангиодистонии, цервикальной цефалгии - см. схему).

В качестве вывода можно отметить, что в клинической неврологии нет более важной проблемы, чем сосудистые заболевания нервной системы и развитие ангионеврологии невозможно без использования УЗ-методов исследования, объективно отражающего состояние кровоснабжения гол мозга, применение которых постепенно без всякого сомнения будет все больше расширяться, вытесняя методики РЭГ и ЭхоЭГ.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 399 | Нарушение авторских прав