АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ СРЕДСТВА

I. Противоэпилептические средства.

1. Средства, для лечения больших судорожных припадков:

Фенобарбитал

Фенатоин (Дифенин)

Карбамазепин (Финлепсин)

Вальпроат натрия (Депакин, Конвулекс)

Примидон (Гексамидин)

Дополнительно: Ламотриджин (ламикталат)

Бензобарбитал (Бензонал)

Топирамат

2. Средства, для лечения малых судорожных припадков:

Этосуксимид (суксилеп)

Клоназепам (антилепсин)

Вальпроат натрия

Ламотриджин (ламикталат)

3. Средства, для купирования эпилептического статуса:

Основные: Диазепам Вспомогательные: Фенобарбитал натрия

Клоназепам Дифенин натрия

Лоразепам Средства для наркоза (закись

азота, тиопентал натрия)

4. Средства, для лечения миоклонус – эпилепсии:

Клоназепам (антилепсин)

Вальпроат натрия

Ламотриджин (ламикталат)

5. Средства, для лечения психомоторных (парциальных) припадков:

Карбамазепин

Ламотриджин

Клоназепам

Дифенин

Фенобарбитал

Гексамидин

Вальпроат натрия

Вигабатрин

Топирамат

II. Средства, для лечения спастичности

Основные: Толперизон (Мидокалм)

Тизанидин (Сирдалуд)

Дополнительные: Клоназепам

Диазепам

III. Средства, для лечения симптоматических судорог

1. Транквилизаторы: диазепам, клоназепам

2. Барбитураты: Тиопентал натрия

3. Магния сульфат

4. Закись азота

5. Периферические миорелаксанты

IV. Средства, для лечения паркинсонизма (противопаркинсонистические средства)

1. Дофаминергические средства

Предшественники дофамина

Леводопа

Наком

Синимет леводопа + карбидопа

Дуэллин

Мадопар леводопа + бенсеразид

Стимуляторы дофаминовых рецепторов:

Бромкриптин

Ингибиторы МАО – В.

Селегилин (Сеган, Когнитив)

2. Блокатор глутаматных NМДА – рецепторов:

Амантадин (мидантан, ПК - Мерц)

3. Антихолинергические средства:

Тригексифедин (Циклодол, Паркопан)

Бипереден (Акинетон)

II. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СИМПТОМАТИЧЕСКИХ СУДОРОГ.

Причина:

А) инфекционные заболевания (энцефалит, столбняк, менингит, токсичес-кий грипп);

Б) интоксикации (отравление ядами, лекарственными веществами, стрихнин, коразол);

В) при очаговых поражениях головного мозга (опухоль, абсцесс, инсульт),

Г) при травмах (черепномозговые);

Д) у маленьких детей при высокой температуре;

Е) нарушение обмена веществ в мозге (дефицит вит. В₆, кальция и др.)

Причиной судорог является активация моторных зон коры больших полу-шарий и спинальных рефлексов.

По характеру протекания можно выделить клонические и тонические су-дороги. Для лечения используются препараты, подавляющие моторные зоны коры головного мозга и рефлекторную активность ЦНС.

1. Транквилизаторы (диазепам, клоназепам) – основные средства.

2. Барбитураты (тиопентал-Nа).

3. Магния сульфат (редко 25% р-р 5-20 мл)– для поддержания противосудорожного эффекта.

#

Мg⁺⁺ антагонист Са⁺⁺, который увеличивает выход медиаторов и их обратный захват, т.о. Мg⁺⁺ угнетает синаптическую передачу.

#

4. Если судороги долго продолжаются, то используют ингаляционный наркоз – закись азота.

5. При тяжелом судорожном синдроме, если не удается добиться резуль-тата другими средствами, используют периферические миорелаксанты (тубокурарин и др.). При этом требуется искусственное дыхание.

Лекарственные средства для купирования развившихся симптоматических судорог вводят в/в, в/м (кроме N₂О).

III. ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА (ПЭС).

1. Характеристика заболевания.

Эпилепсия – хроническое заболевание ЦНС, характеризующееся повтор-ными припадками (epilepsia – припадок).

Припадки сопровождаются, как правило, расстройством сознания, гипер-кинезами и различными нарушениями в работе ЦНС. Двигательные, зрительные, слуховые, обонятельные и вегетативные нарушения, расстройства памяти и мышления, агрессивность и другие эмоциональные отклонения. Припадки коррелируют с изменениями в ЭЭГ. Играет роль сочетание 2-х факторов:

1) предрасположенность;

2) органические поражения головного мозга (травмы черепа, инфекции, опухоли, сосудистые заболевания, заболевания ЦНС и др.).

#

До появления противоэпилептических средств заболевание пытались лечить растительными и животными экстрактами, банками и даже трепанацией черепа. В 1857 г. – калия бромид, в 1912 – фенобарбитал. В 1938 – дифенин.

#

выделяют различные виды эпилептических припадков.

А. Генерализованные (потеря сознания).

1). Большие припадки (grand mal – большое зло). Внезапная потеря созна-ния, выраженные клонико-тонические судороги (3-5 мин). Припадок заканчивается общим угнетением функций ЦНС (длительный сон) – т.к. все нейромедиаторы израсходованы, биоэлектрическая активность мозга резко снижена.

2). Малые припадки (petit mal – малое зло). Внезапная кратковременная потеря сознания (несколько секунд, не более 1 мин.),. общие судороги при этом отсутствуют, могут наблюдаться подергивания мышц лица. Человек может сидеть или лежать, взгляд неподвижен, на вопросы не отвечает.

3). Эпилептический статус. Длительно непрекращающийся большой при-падок или припадки, которые повторяются несколько раз в течение нескольких часов. Статус может длиться 1-2 дня. Наиболее тяжелая форма, в результате которой человек может погибнуть от резкого нарушения дыхания и других симптомов – гипоксия, отек мозга, нарушение сердечной деятельности.

Б. Парциальные (локальные) – 4) психомоторные припадки – расстройство поведения, неосознанные и немотивированные поступки, о которых больной потом не помнит, хотя внешне действия упорядоченные. Судорог нет. Имеет место расстройство сознания.

5). Миоклонус – эпилепсия – отдельные сокращения каких-либо групп мышц. Могут быть и другие виды парциальных припадков, сопровождающихся двигательными, зрительными, слуховыми, обонятельными и вегетативными нару-шениями, расстройством памяти и мышления, агрессивностью и другими эмоцио-нальными отклонениями.

2. Механизм действия ПЭС.

Возникновение эпилептических судорог связано с нарушением в работе нейронов мозга, что приводит к возникновению патологического эпилептического очага. Возникновение Э.О. связано с изменением баланса нейромедиаторов (возбуждающих и тормозных) и нарушением проницаемости клеточных мембран для ионов (Nа⁺ и др.) Импульс возникающий в ЭО может:

а) затихнуть на уровне очага,

б) затихнуть в пределах головного мозга,

а) и б) – парциальные припадки,

в) распространиться в ЦНС и на периферии – генерализованные припадки с потерей сознания.

ПЭС тормозят возникновение Э.О. и распространение от него электричес-кого импульса. Вероятно, первичные реакции возникают на уровне нейрональных мембран.

Основные механизмы действия ПЭС:

1). Стимулирование ГАМК-ергической системы и увеличение уровня ГАМК в ЦНС. Усиливается тормозное влияние и угнетается активность нейронов. Этого можно добиться:

а) повышением сродства ГАМК к ГАМКа – рецепторам (фенобарбитал, бензадиазепины),

б) ингибируют ГАМК – трансаминазу и препятствуют инактивации ГАМК (Натрия вальпроат, виабатрин).

2). Блокирование ионных каналов в нервных клетках, что затрудняет синаптическую передачу нервного импульса и ограничивает распространение судорожной активности

а) Блокирование Nа – каналов (дифенин, карбамазепин, ламикталат, натрия вальпроат, топирамат),

б) блокирование кальциевых каналов Т-типа (этасуксамид, натрия вальпроат).

3). Понижать активность глутаматергической системы. Глутамат является возбуждающим медиатором, повышает активность нейронов.ПЭС: а) уменьшают высвобождение глутамата. из пресинаптических окончаний (ламикталат дифенин) или б) блокируют глутаматные рецепторы (топирамат, вальпроаты).

Один и тот же препарат может иметь несколько механизмов.

В соответствии с формой эпилепсии, для ее лечения используют различные средства. Препарат, эффективный при одной форме, может быть не эффективен, или ухудшать течение других припадков.

3. Препараты для лечения больших судорожных припадков.

· Дифенин (фенитонин - МНН),

· Вальпроат натрия,

· Бензонал,

· Гексамидин,

· Карбамазепин,

· Фенобарбитал,

· Ламотриджин (ламиктал),

· Топирамат.

Купирование эпилептического статуса:

· Диазепам,

· Клоназепам,

· Лоразепам

· Раньше: натриевые соли дифенина и фенобарбитала.

Лечение малых припадков:

· Вальпроат натрия,

· Суксилеп = этосуксимид,

· Ламотриджин.

Лечение парциальных припадков:

· Карбамазепин (финлепсин) – наиболее активен,

· Вальпроат натрия,

· Дифенин,

· Ламотриджин,

· Гексамидин,

· Клоназепам,

· Топирамат,

· Вигабатрин,

· Фенобарбитал.

Лечение миоклонуса:

· Вальпроат натрия,

· Клоназепам (антилепсин),

· Ламотриджин.

ПбД:

Почти все ПЭС вызывают седативный эффект, в той или иной степени нарушают концентрацию внимания, уменьшают скорость психомоторных реакций. Влияние на ЦНС может проявляться головными болями, головокружением, атаксией, замедлением речи, бессонницей, тремором. Многие вещества являются индукторами микросомальных ферментов печени

В число побочных эффектов входят отрицательное влияние на ЖКТ, кожные реакции, нарушение гемопоэза.

Есть индивидуальные особенности у различных препаратов:

- вальпроаты и карбамазепин – тератогенность,

- фенобарбитал, дифенин – остеомаляция,

- вальпроаты – обратимое облысение,

- дифенин – гиперплазия десен, нарушение зрения,

- карбамазепин – идиосинкразия.

Особенности: Карбамазепин и вальпроат натрия положительно влияют на психику: улучшают настроение, повышают активность и общительность, улучшают эмоциональный фон. Это облегчает социальную реабилитацию.

При всех видах припадков можно применять ВАЛЬПРОАТЫ. Высокая активность. Несколько ниже эффект при парциальных формах. Препарат выбора при генерализованной эпилепсии. Вводят внутрь, в/в, ректально. Используется в педиатрии. Токсичность умеренная.

Карбамазепин – по структуре близок к трициклическим антидепрес-сантам. Основной препарат для лечения парциальных припадков. Высокая активность. Дозозависимые ПбЭф. возникают часто в начале лечения препаратом (ЦНС, ЖКТ, кожная аллергия); уменьшаются при снижении дозы.

Фенитоин (Дифенин) – высокая активность при лечении генерализованных и парциальных припадков. Нет седативного эффекта, но много других ПбЭф. (ЦНС, необратимое повреждение мозжечка, ЖКТ, дерматология, кровь).

Этокуксимид – умеренная активность, невысокая токсичность (ЖКТ, головные боли, головокружения, атаксия, сонливость). Основное ПК к применению – малые припадки + некоторые формы миоклонуса. Неэффективен при парциальных и больших припадках.

Клоназепам – препарат выбора при всех формах эпилептического статуса (в/в). При длительном лечении имеет ограниченное применение.

Бензонал, гексамидин – похожи по структуре на фенобарбитал, но лишены снотворного действия, кумуляции. Менее активны, но лучше переносятся.

Ламотриджин (Ламиктал) – высокоактивный препарат с широким спектром действия: парциальные и генерализованные припадки, малые припадки. Используется у взрослых и детей в составе комбинированной терапии или монотерапии. Из ПбД – чаще всего возникают кожные реакции, со стороны ЖКТ, головные боли, головокружения, раздражительность, нарушение сна.

Типирамат –

ПК: локальная и генерализованная эпилепсия.

ПбД: ЦНС, почки, гепатотоксичность.

Вигабатрин – применяют при неэффективности других средств.

ПбД: ЦНС.

Лечение эпилепсии проводится под тщательным контролем врача и приводит к уменьшению частоты и тяжести припадков. Терапия моно- и комбинированная. Контроль за ПбЭф.. Отмена постепенная (чтоб избежать «синдрома отмены»).

IV. СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СПАСТИЧНОСТИ.

Спастичность – резкое повышение тонуса скелетных мышц.

Возникает в результате:

1) выпадения тормозных экстрапирамидных влияний на вставочные нейроны спинного мозга,

2) повышения рефлекторной возбудимости на уровне вставных нейронов спинного мозга.

Для лечения спастичности применяют центральные миорелаксанты:

Они угнетают возбудимость вставочных нейронов, угнетают спинальные рефлексы, понижают спастичность. В больших дозах значительно снижают тонус скелетных мышц (миастения), но не вызывают выраженного угнетения движения, не включают дыхание (в отличие от периферических миорелаксантов). Оказывают умеренное седативное действие.

Основные:

Мидокалм (м.н. – толперизон) – действует на вставочные нейроны головного мозга. Блокирует центральные Н-ХР, блокирует вход Са⁺⁺.

ПбД: тошнота, рвота, головные боли, гипотензия.

Аналогичным действие обладает сидралуд (м.н. – тизанидин)

Вспомогательные средства:

клоназепам, диазепам. Действуют на вставочные нейроны спинного мозга

ПК:

А) различные заболевания органов движения, сопровождающиеся повышением тонуса скелетных мышц (гипертонус мышц, ригидность мышц, мышечная контрактура…).

Б) для уменьшения болезненности при заболеваниях опорно-двигатель-ного аппарата, сопровождающихся спастичностью (невралгии, миалгии, заболева-ния спинного мозга, рассеянный склероз и др.)

В) спазмы, связанные с нарушением кровообращения (мозгового и др.)

V. СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАРКИНСОНИЗМА.

1. Болезнь Паркинсона – дрожательный паралич – хроническое, медленно прогрессирующее заболевание, при котором нарушается работа экстрапирамид-ной системы. Заболевание проявляется:

1. мышечной скованностью (акинезия), снижается общая двигательная активность, замедляются движения. Этиология неизвестна,

2. постоянным непроизвольным дрожанием (тремор) кистей рук, нижней челюсти, языка, головы,

3. резким повышением тонуса мышц (ригидность),

4. Брадифрения – замедленное течение психических процессов (речи мышления, эмоций, потливость, гиперсаливация, плаксивость, раздражительность)

2. Паркинсонизм может быть следствием:

А) перенесенного энцефалита,

Б) атеросклероза сосудов головного мозга,

В) черепно-мозговой травмы,

Г) хронического отравления марганцем, свинцом, угарным газом, сероуглеродом,

Д) приема лекарственных препаратов (нейролептиков, резерпина и др.)

В работе с экстрапирамидной системы важное значение играет уравновешенное взаимодействие нейромедиаторов. При патологии, в ядрах черной субстанции снижается содержание ДА и ослабляется его тормозное влияние на холинергические нейроны, которые регулируют двигательную функцию на уровне моторных центров. На этом фоне будет преобладать стимулирующее действие глутаматергической системы.

+

- АХ... Моторные

центры

Холинергический нейрон

Необходимо устранить дефицит ДА и установить равновесие медиаторов в базальных ядрах.

I. СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ДОФАМИНЕРГИЧЕСКУЮ СИСТЕМУ.

Данная группа является основной при лечении паркинсонизма. Лек. средства различными путями устраняют дефицит ДА и улучшают дофаминергическую передачу в экстапирамидной системе (првышают образование ДА, уменьшают его разрушение, стимулируют рецепторы)

1. Леводопа (L-дофа) – синтетический левовращающий изомер диоксифе-нилаланина – ДОФА. ДОФА – биогенное вещество, образующееся в тканях мозга и являющееся предшественником ДА, который выполняет роль нейромедиатора в некоторых отделах ЦНС. ДА не проникает через ГЭБ, поэтому при приеме внутрь или парентерально в ткани мозга не поступает. Леводопа хорошо всасывается из ЖКТ, проникает в ЦНС и там декарбоксилируясь, превращается в ДА. ДА стимулирует ДА-рец. и оказывает лечебный эффект. Это наиболее эффективное средство (у 70-80% больных), но может вызывать побочные эффекты: тошнота, рвота, потеря аппетита, гипотензия, аритмии, головные боли и др.

Большинство ПбД связано с переходом L-ДОФА в ДА на периферии (печень, почки, кишечник и др.), что одновременно уменьшает конц. ДА в ЦНС. Для уменьшения этого явления используют вещества, уменьшающие превращение Леводопа в ДА в периферических тканях (ингибиторы периферической ДОФА-декарбоксилазы): карбидопа, бенсеразид.

В ЦНС эти в-ва не проходят.

Комбинированные препараты:

«Наком» (Синимет Дуэлин) - L-допа + карбидопа (табл.)

«Мадопар» - L-допа + бенсеразид (капс.)

Лечение несколько лет. Постепенно возникает привыкание. Не сочетают с ингибиторами МАО т.к. ↑ АД.

:

2. Бромокриптин – оказывает прямое стимулирующее действие на центральные ДА₂-рецепторы. Эффективен ≈ у 50% больных, в терапевтических дозах хорошо переносится (диспепсия, гипотензия). При длительном лечении возможны нарушения со стороны ЦНС, зрения. Необходимо периодически контролировать функции печени, почек, крови, ССС. Биотрансформация происходит в печени, выведение – желчь, кишечник. Дополнительный эффект связан с угнетением выделение пролактина и СТГ.

3. Селегилин (юмекс, сеган, когнитив) – повышает концентрацию ДА за счет торможения ферментов, разрушающих ДА (МАО-В). При комбинации с Леводопа наблюдается синергизм. Ф.в.: табл. ПбД: со стороны ЖКТ, ЦНС.

II. Мидантан (м.н. – амантадин).

Механизм действия:

- блокирует глутаматные NМДА – рецепторы, уменьшается стимулирующее влияние глутамата на холинергические нейроны (основное действие),

- центральный ДА – миметик непрямого действия, стимулирует выброс и угнетает обратный захват ДА (дополнительное действие)

ПбД: возникают достаточно часто - ЖКТ, ССС (тахикардия, аритмии), ЦНС (психические расстройства, двигательное и психическое возбуждение, расстройство сна, зрения). Синдром отмены.

Для уменьшения ПбД используют в комбинированной терапии т.к.уменьшение дозы → уменьшает ПбД. Как правило, назначают когда ППК Леводопа.

Ф.в.: табл.

III. СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 711 | Нарушение авторских прав