Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти
Класифікація:
1. Повне відшарування (відшарування всієї плаценти).
2. Часткове відшарування:
- крайове
- центральне
Клініко-діагностичні критерії передчасного відшарування нормально розташованої плаценти:
Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти може бути у вагітних у разі наступної патології:
- гестози;
- захворювання нирок;
- ізоімунний конфлікт між матір'ю та плодом;
- перерозтягнення матки (багатоводдя, багатоплідність, великий плід);
- захворювання судинної системи;
- цукровий діабет;
- захворювання сполучної тканини;
- запальні процеси матки, плаценти;
- аномалії розвитку або пухлини матки (підслизові, інтрамуральні міоми).
Безпосередньою причиною може бути:
- фізична травма;
- психічна травма;
- раптове зменшення об‘єму навколоплодових вод;
- абсолютно чи відносно коротка пуповина;
- патологія скоротливої діяльності матки.
Клінічні симптоми:
1. Больовий синдром: гострий біль в проекції локалізації плаценти, що потім поширюється на всю матку, поперек, спину і стає дифузним. Біль найбільш виражений при центральному відшаруванні і може бути не вираженим при крайовому відшаруванні. При відшаруванні плаценти, що розташована на задній стінці, біль може імітувати ниркову коліку.
2. Гіпертонус матки аж до тетанії, який не знімається спазмолітиками, токолітиками.
3. Кровотеча із піхви може варіювати залежно від ступеню тяжкості та характеру (крайове або центральне відшарування) від незначної до масивної. Якщо формується ретроплацентарна гематома, зовнішня кровотеча може бути відсутня.
Діагностика:
1. Оцінка стану вагітної, який буде залежати від величини відшарування, об`єму крововтрати, появи симптомів геморагічного шоку або ДВЗ-синдрому.
2. Зовнішнє акушерського обстеження:
- гіпертонус матки;
- матка збільшена у розмірах, може бути деформована з локальним випячуванням, якщо плацента розташована по передній стінці;
- болючість при пальпації;
- утруднення або неможливість пальпації та аускультації серцебиття плода;
- поява симптомів дистресу плода або його загибель.
3. Внутрішнє акушерське дослідження:
- напруженість плодного міхура;
- при вилитті навколоплодових вод - можливе їх забарвлення кров'ю;
- кровотеча різної інтенсивності із матки.
4. УЗ-дослідження (ехо-негативне вогнище між маткою та плацентою), але цей метод не може бути абсолютним діагностичним критерієм так, як гіпоехогенна зона може візуалізуватись у пацієнток і без відшарування.
У разі відсутності зовнішньої кровотечі діагноз передчасного відшарування плаценти базується на підвищеному тонусі матки, локальній болючості, погіршенні стану плода. Кров із ретроплацентарної гематоми просочує стінку матки і формує матку Кувелера (матково-плацентарна апоплексія), яка втрачає здатність скорочуватись, що веде до розвитку кровотеч з масивною крововтратою за рахунок коагулопатії та гіпотонії.
Лікування:
Необґрунтовано запізніле розродження призводить до загибелі плода, розвитку матки Кувелера, масивної крововтрати, геморагічного шоку та ДВЗ- синдрому, втрати ретродуктивної функції жінки.
1. У разі прогресуючого передчасного відшарування плаценти під час вагітності, або у першому періоді пологів, при появі симптомів геморагічного шоку, ДВЗ-синдрому, ознак дистресу плода, незалежно від терміну вагітності - термінове розродження шляхом кесаревого розтину. При наявності ознак матки Кувелера - екстирпація матки без придатків.
2. Відновлення величини крововтрати, лікування геморагічного шоку та ДВЗ-синдрому (див. відповідні протоколи).
3. У разі непрогресуючого відшарування плаценти можливе динамічне спостереження при недоношеній вагітності до 34 тижнів (проведення терапії для дозрівання легень плода), у закладах, де є цілодобове чергування кваліфікованих лікарів акушер-гінекологогів, анестезіологів, неонатологів. Проводиться моніторне спостереження за станом вагітної та плода, КТГ, УЗД в динаміці.
Особливості кесаревого розтину:
- передуюча операції амніотомія (якщо є умови);
- обов'язкова ревізія стінок матки (особливо зовнішня поверхня) з метою виключення матково-плацентарної апоплексії;
- у разі діагностування матки Кувелера - екстирпація матки без придатків;
- при невеликій площі апоплексії - 2-3 вогнища малого діаметру 1-2 см, або одне - до 3 см), та здатності матки до скорочення, відсутності кровотечі та ознак ДВЗ-синдрому, при необхідності зберігти дітородну функцію (перші пологи, мертвий плод), консиліумом вирішується питання про збереження матки. Хірурги спостерігають деякий час (10-20 хв.) при відкритій черевній порожнини за станом матки та при відсутності кровотечі дренують черевну порожнину для контролю гемостазу. Така тактика, у виняткових випадках, допускається лише у закладах, в яких наявне цілодобове чергування лікарів акушер-гінеколога, анестезіолога.
- у ранньому післяопераційному періоді - ретельне спостереження за станом породіллі.
Тактика при відшаруванні плаценти наприкінці І або у ІІ періодах
- негайна амніотомія, якщо навколоплодовий міхур цілий;
- при головному передледанні плода - накладання акушерських щипців;
- при тазовому передлежанні - екстракція плода за тазовий кінець;
- при поперечному положенні другого з двійні плода виконується акушерський поворот з єкстракцією плода за ніжку. У деяких випадках більш надійним буде кесарський розтин;
- ручне відділення плаценти та видалення посліду;
- скорочуючі засоби - в/в 10 ОД окситоцину, при відсутності ефекту 800 мкг мізопростолу (ректально);
- ретельне динамічне спостереження у післяпологовому періоді;
- відновлення величини крововтрати, лікування геморагічного шоку та ДВЗ-синдрому.
Емболія амніотичною рідиною
Емболія амніотичною рідиною - критичний стан, який виникає у разі проникнення елементів навколоплодових вод у кровоток матері та супроводжується розвитком гострої серцево-легеневої недостатності або зупинки кровообігу.
Таке ускладнення можливе при підвищенні тиску в амніоні вище, ніж у кровоносних судинах матки або зіянні венозних судин матки.
І. Причини, які підвищують внутрішньоматковий тиск:
- надмірна пологова діяльність;
- швидкі пологи;
- застосування великих доз окситоцину;
- багатоводдя;
- великий плід;
- багатоплідна вагітність;
- тазове передлежання;
- дистоція шийки матки;
- переношена вагітність;
- запізнілий розрив плодового міхура;
- грубі маніпуляції під час родорозродження (прийом Крістеллера та ін.)
ІІ. Причини, які викликають зяяння маткових судин:
- гіповолемія будь-якого походження;
- передчасне відшарування плаценти;
- передлежання плаценти;
- ручне відділення та видалення посліду з порожнини матки;
- кесарів розтин;
- гіпотонія матки.
Клінічна картина залежить від об‘єму та складу вод, що потрапили до кровоносних судин матері.
Діагностика емболії амніотичною рідиною базується на оцінці клінічної симптоматики, лабораторному обстеженні та додаткових методах дослідження.
Клінічні ознаки:
- почуття страху;
- занепокоєння, збудження;
- озноб та гіпертермія;
- кашель;
- раптова блідість або ціаноз;
- різкий біль у грудях;
- задишка, шумне дихання;
- зниження АТ;
- тахікардія;
- коагулопатична кровотеча із пологових шляхів або інших травмованих місць;
- кома;
- судоми;
- смерть внаслідок фібриляції шлуночків впродовж декількох хвилин.
Лабораторні ознаки - ознаки гіпокоагуляції та підвищення ШОЕ (В).
Додаткові методи дослідження:
- ЕКГ - синусова тахікардії, гіпоксія міокарду, гостре легеневе серце (SIQIII, P-pulmonale)
- рентгенологічні зміни виявляються одразу або через кілька годин після емболії та характеризуються картиною інтерстиціального зливного пневмоніту («метелик» з ущільненням по всій прикореневій зоні та просвітленням малюнку легеневої тканини по периферії).
Диференційна діагностика проводиться з наступною патологією:
- інфаркт міокарду: біль, що ірадіює у ліву руку, порушення ритму, зміни на ЕКГ, що не завжди фіксуються при свіжому інфаркті;
- тромбоємболія легеневої артерії: раптовість, різний ціаноз лиця, задуха, головний біль, біль за грудиною. Нерідко буває при скомпрометованих венах (варикоз, тромбофлебіт, флебіт) право грама, на ЕКГ;
- повітряна емболія (при грубому порушенні техніки внутрішньовенних інфузій);
- синдром Мендельсона (бронхоспазм у відповідь на потрапляння кислого вмісту шлунку у верхні дихальні шляхи) - кислотно-аспіраційний гіперергічний пневмоніт. Трапляється, як правило, на вводному наркозі при неспорожненому шлунку, коли блювотні маси потрапляють у дихальні шляхи: аноксія протягом 5хвилин - загибель кори головного мозку.
Невідкладна допомога при емболії амніотичною рідиною проводиться бригадою лікарів у складі акушера-гінеколога та лікаря-анестезіолога. Необхідні консультації кардіолога, невропатолога, судинного хірурга.
Лікувальна тактика:
1. Під час вагітності або пологів - термінове розродження.
2. Лікування кардіо-пульмонального шоку або проведення серцево-легеневої реанімації.
3. Корекція коагулопатії.
4. Своєчасне і в повному обсязі хірургічне втручання при кровотечі.
5. Профілактика та лікування поліорганної недостатності.
Першочергові заходи:
1. При зупинці кровообігу - проведення серцево-легеневої реанімації.
2. При наростанні ознак дихальної недостатності - інтубація трахеї та ШВЛ 100% киснем з позитивним тиском в кінці видоху + 5 см вод ст.
3. Пункція та катетеризація підключичної або внутрішньої яремної вени з обов'язковим контролем ЦВТ. Набрати 5 мл крові для дослідження коагулограми та наявності елементів навколоплодових вод.
4.Катетеризація сечового міхура постійним катетером.
Моніторинг життєво-важливих функцій повинен включати:
- вимірювання АТ кожні 15 хв.;ЦВТ;ЧСС; ЧД;пульсоксиметрія;ЕКГ;погодинний діурез та загальний аналіз сечі; термометрія; рентгенографія органів грудної порожнини; загальний аналіз крови, Ht; тромбоцити; коагулограма; кислотно-основний стан та гази крові;біохімічне дослідження крові та вміст електролітів.
Подальша лікувальна тактика:
1. Якщо ЦВТ < 8 см вод. ст. - корекція гіповолемії шляхом введення колоїдів та кристалоїдів у співвідношенні 2:1 зі швидкістю 5 - 20 мл/хв. у залежності від рівня АТ. У випадку виникнення кровотечі у склад інфузійної терапії включають свіжозаморожену плазму (С). Не використовувати 5% альбумін.
2. При ЦВТ > 8 см вод. ст. проводиться інотропна підтримка: дофамін (5 - 10 мкг/кг/хв.) або добутамін (5 - 25 мкг/кг/хв.). Починають ізотропну терапію з мінімальних доз, а при відсутності ефекту - поступово їх збільшують. Бажано використовувати поєднане введення дофаміну (2-5 мкг/кг/хв) та добутаміну (10 мкг/кг/хв.) (В).
3. Одночасно з симпатоміметичною терапією застосовують глюкокортикоїди: преднізолон до 300 - 400 мг або гідрокортизон -1000 - 1500 мг. (С).
4. Боротьба з коагулопатією (див. протокол лікування ДВЗ-синдрому).
5. Запобігання розвитку інфекційних ускладнень.
Критерії ефективності інтенсивної терапії:
- підвищення серцевого викиду;
- ліквідація артериальної гіпотензії;
- усунення ознак периферичної вазоконстрикції;
- нормалізація діурезу > 30 мл/год.;
- нормалізація показників гемостазу;
- зменшення ознак дихальної недостатності.
Критерії припинення ШВЛ:
- стабілізація клінічного стану хворої;
- частота дихання менше 30 за хвилину;
- інспіраторне зусилля менше - 15 см вод. ст.;
- PаО2/FiO2 > 80 мм pт.ст./0,4 при ПТКВ 7 см вод. ст.;
- можливість пацієнтки самостійно подвоїти об'єм видихуваного повітря за хвилину.
Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 736 | Нарушение авторских прав
|
