АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Наследственный гемохроматоз

Этиология. В настоящее время доказана роль генетических факторов в развитии заболевания. Распространенность гена наследственного гемохроматоза составляет 0,03—0,07% при частоте гетерозиготности в европейской популяции около 10%. Заболевание развивается в 3—5 случаях на 1000 носителей гена наследственного гемохроматоза. Установлена связь между наследственным гемохроматозом, врожденным ферментным дефектом, приводящим к накоплению железа во внутренних органах, и антигенами гистосовместимости системы HLA — А3, В7, B14, А11.

Патогенез. Первичным функциональным дефектом является нарушение регуляции захвата железа клетками слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, что приводит к неограниченному всасыванию железа с последующим чрезмерным отложением его в печени, поджелудочной железе, сердце, яичках и других органах (отсутствие «ограничения всасывания»). Это обусловливает гибель функционально активных элементов и развитие склеротического процесса. Возникает клиническая симптоматика цирроза печени, сахарного диабета, метаболической кардиомиопатии. В организме здорового человека содержится 3—4г железа, при гемохроматозе — 20—60 г.

Клинические симптомы. Болеют преимущественно мужчины (соотношение мужчин и женщин 6: 1), в возрасте 40—60 лет. Начало болезни постепенное, характерные симптомы появляются лишь спустя 1—3 года.

Основные клинические признаки:

1. Пигментация кожи (меланодермия) - у 52-94 % больных (С. Д. Подымова, 1984). Выраженность пигментации зависит от давности заболевания. Кожа имеет дымчатую, бронзовую, сероватую окраску, наиболее заметную на открытых участках тела (лице, руках), на ранее пигментированных местах, в подмышечных впадинах, в области половых органов.
2. Увеличение печени наблюдается у 97 % больных в развернутой стадии болезни, печень плотная, нередко болезненная. В дальнейшем развивается клиническая картина цирроза печени с асцитом, портальной гипертензией, спленомегалией.
3. Сахарный диабет отмечается у 80 % больных, обусловлен отложением железа в островках Лангерганса, проявляется жаждой, полиурией, гипергликемией, глюкозурией. Редко осложняется ацидозом и комой.
4. Другие эндокринные расстройства — гипогенитализм (снижение потенции, атрофия яичек, исчезновение вторичных половых признаков, феминизация, у женщин — аменорея, бесплодие); гипокортицизм (резкая слабость, снижение АД, выраженное похудание).
5. Кардиомиодистрофия сопровождается увеличением сердца, нарушениями ритма, постепенным развитием сердечной недостаточности, резистентной к лечению сердечными гликозидами.
6. Метаболический синдром мальабсорбции (см. Синдром мальабсорбции).

Лабораторные данные.

1. OAK: признаки анемии (не у всех больных), увеличение СОЭ.
2. ОА мочи: возможна умеренная протеинурия, уробилинурия, глюкозурия.
3. БАК: уровень сывороточного железа более 37 мкмоль/л, ферритина сыворотки крови — более 200 мкмоль/л, процент насыщения трансферрина железом — более 50 %, увеличение показателей АлАТ, гамма-глобулинов, тимоловой пробы, нарушение толерантности к глюкозе или гипергликемия.
4. Снижение содержания в крови 11-ОКС, 17-ОКС, натрия, хлоридов, гидрокортизона, уменьшение суточной экскреции с мочой 17-ОКС, 17-КС, снижение в крови и моче уровня половых гормонов.
5. В биоптатах кожи — избыточное отложение меланина, в биоптатах печени — отложение гемосидерина, липофусцина, картина микронодулярного цирроза печени.

Инструментальные исследования.

• Ультразвуковое и радиоизотопное сканирование: увеличение печени, поджелудочной железы, диффузные изменения в них, спленомегалия.
• ФГДС: при развитии цирроза печени выявляется варикозное расширение вен пищевода и желудка.
• Эхокардиография: увеличение размеров сердца, снижение сократительной функции миокарда.
• Э К Г: диффузные изменения миокарда (снижение зубца Т, интервала S — Т).

Программа обследования.

1. ОА крови, мочи, анализ мочи на глюкозу, уробилин, билирубин.
2. БАК: билирубин, трансаминазы, общий белок и белковые фракции, глюкоза, калий, натрий, хлориды, сывороточное железо, ферритин сыворотки, процент насыщения трансферрина железом. При нормальной гликемии — тест на толерантность к глюкозе.
3. Ультразвуковое сканирование печени, селезенки, поджелудочной железы, почек.
4. Эхо-кардиография.
5. ЭКГ.
6. Определение содержания в крови половых гормонов, гидрокортизона.
7. Определение суточной экскреции с мочой 17-ОКС, 17-КС.
8. Биопсия кожи, печени.
9. HLA-типирование.

Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона-Коновалова) - редкое генетически детерминированное заболевание. Нарушена выработка фермента церулоплазмина в печени, что приводит к выраженным нарушениями обмена меди в организме. Она в большем количестве депонируется в органах, в то же время недостаточно поступает к ферментам тканевого дыхания.

В детском и подростковом возрасте заболевание начинается как острый вирусный гепатит с последующим переходом в хронический гепатит. Необычным для этого заболевания являются почечные нарушения. У больных постоянно наблюдается гематурия, фосфатурия и аминоацидурия. Предположение о болезни Вильсона возникает, когда наряду с указанными нарушениями появляются симптомы поражения нервной системы. Характерны экстрапирамидные расстройства - мелкоамплитудное дрожание верхних и нижних конечностей, ригидность мышц, расстраивается походка, появляются затруднения при письме. По мере прогрессирования заболевания появляется синдром портальной гипертензии. На поздних стадиях можно выявить патогномоничный симптом гепатолентикулярной дегенерации - кольцо Кайзера - Флейшера на роговице.

Диагноз подтверждается данными о нарушениях обмена меди. Снижается содержание церулоплазмина в плазме крови (ниже 350 мг/л), повышается экскреция меди с мочой (более 200 мкг/сутки, в норме выделяется менее 70 мкг/сутки). Используется также тест с радиоактивной медью.

Лечение. В диете ограничиваются продукты, богатые медью - баранина, курица, рыба, грибы, щавель, редис, бобовые, орехи, чернослив.

Из лекарственных средств применяются препараты, связывающие и выводящие медь из организма - британский антилюизит и унитиол курсами, а также Д-пеницилламин (купренил). Последний препарат при хорошей переносимости должен приниматься пожизненно. Оптимальная доза 0 0,9-1,2 г/сутки.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 425 | Нарушение авторских прав