АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Наследственный фосфат-диабет (витамин-D- резистентный, или гипофосфатемический, рахит)

Тубулопатии

 

Тубулопатии - заболевания, обусловленные стойкими нарушениями мембранного транспорта различных веществ в почечных канальцах. В зависимости от их причин выделяют первичные (наследственные) и вторичные тубулопатии (табл. 80, 81).

Таблица 80. Классификация тубулопатии в зависимости от ведущих синдромов (Ю.Е. Вельтшцев, 1989)

Ведущий синдром Первичные тубулопатии Фенотипически сходные состояния
Аномалии скелета (почечные остеопатии) Фосфат-диабет, болезнь де Тони-Дебре-Фанкони, почечный тубулярный ацидоз Витамин D-зависимый рахит, гипофосфатазия, целиакия, псевдогипопаратиреоидизм
Полиурия Почечная глюкозурия, почечный несахарный диабет, почечный солевой диабет (псевдогипоапьдостерониз) Нефронофтиз Фанкони, пиелонефрит, цистеноз, тирозинемия, ХПН
Нефролитиаз Цистинурия, глицинурия и иминоглицинурия Оксалоз и вторичная гипероксалурия, ксантинурия, синдром Леша-Нихена

Таблица 81 Классификация тубулопатий по локализации поражения (Ю.Е. Вельтищев, 1989)

Локализация поражения Тубулопатии
первичные вторичные
Проксимальные извитые канальцы Болезнь де Тони-Дебре-Фанкони, глюкозаминовый диабет, глюкозурия, фосфат-диабет, аминоацидурия (цистинурия, иминоглицинурия, болезнь Хартнапа, глицинурия), почечный тубулярный ацидоз, тип II Цистиноз, синдром Лоу, тирозинемия, галактоземия, гликогенозы, наследствен­ная непереносимость фруктозы, при отравлениях солями тяжелых металлов, лизолом, крезолом, тетрациклином и др., болезнь Вильсона-Коновалова, первичный гиперпаратиреоидизм, гипофосфатазия, целиакия, синдром Альпорта, первичная гипероксалурия, сахарный диабет, ксантинурия
Дистальные извитые канальцы и собирательные протоки Почечный несахарный диабет, почечный тубулярный ацидоз, тип 1, псевдогипоальдостеронизм Пиелонефрит
Общее повреждение канальцевого аппарата   ХПН, нефронофтиз Фанкони

 

Первичные тубулопатии обусловлены врожденным нарушением транспорта тем или иных веществ в канальцах почек. Можно выделить несколько групп причин развития первичных тубулопатий:

1. Нарушение функции специфических мембранных транспортных белков.

2. Изменение чувствительности рецепторов (мембранных, цитоплазматических или ядерных) эпителия канальцев нефрона к действию биологический активных веществ (полипептидных гормонов и стероидных гормонов, нейротрансмиттеров, простагландинов и др.).

3. Наследственно обусловленная недостаточность ферментных систем, обеспечивающих регуляцию активного мембранного транспорта.

4. Изменения общей структуры цитомембран клеток.

Вторичные тубулопатии наблюдаются при генерализованных нарушениях мембранного транспорта. Поражение почек в этих случаях вторично и связано прежде всего с болезнями обмена веществ как наследственными, так и приобретёнными, и генерализованными по клиническим проявлениям, т.е нарушения метаболизма происходят за пределами нефрона. Вторичные тубулопатии могут развиваться при воспалительных заболеваниях почек, медикаментозном повреждении, при почечных дисплазиях.

Наследственный фосфат-диабет (витамин-D- резистентный, или гипофосфатемический, рахит)

Наследственный фосфат-диабет - гетерогенная группа наследственно обусловленных заболеваний с нарушением метаболизма фосфатов и витамина D.

К настоящему времени описано 4 типа наследуемых расстройств при гипофосфатемическом рахите.

I тип - сцепленная с Х-хромосомой гипофосфатемия - витамин D-резистентный рахит (гипофосфатемическая тубулопатия, семейная гипофосфатемия, наследственный фосфатный почечный диабет, почечный фосфатный диабет, семейный персистирующий фосфатный диабет, ренальный тубулярный рахит, синдром Олбрайта-Батлера-Блумберга) - заболевание, обусловленное снижением реабсорбции фосфатов в проксимальном отделе канальцев почки и проявляющееся гиперфосфатурией, гипофосфатемией и развитием рахитоподобных изменений, резистентных к обычным дозам витамина D.

Предполагается, что при Х-сцепленном гипофосфатемическом рахите нарушается регуляция активности 1-α-гидроксилазы фосфатом, что свидетельствует о дефекте синтеза метаболита витамина D 1,25(0H)2D3. Концентрация l,25(OH)2D3 у больных неадекватно снижена для имеющейся степени гипофосфатемии.

Заболевание проявляется до 2 лет жизни. Наиболее характерные признаки:

1. задержка роста, приземистость, большая мышечная сила; отсутствует гипоплазия эмали постоянных зубов, но встречаются расширения пространства пульпы; алопеция;

2. гипофосфатемия и гиперфосфатурия при нормальном содержании кальция в крови и повышение активности щелочной фосфатазы;

3. выраженные деформации ног (с началом ходьбы);

4. рентгенологические рахитоподобные изменения костей - широкие диафизы с утолщением кортикального слоя, грубый рисунок трабекул, остеопороз, вагусная деформация нижних конечностей, запаздывание формирования скелета; общее содержание кальция в скелете повышено.

Не отмечается нарушений КОС и содержания электролитов в плазме. Уровень паратгормона в крови - нормальный. Уровень неорганического фосфора в сыворотке крови снижен до 0,64 ммоль/л и меньше (при норме 1,29-2,26 ммоль/л). Содержание кальция в сыворотке крови нормальное.

Реа6сорбция фосфатов в почках снижается до 20-30% и менее, повышается выделение фосфора с мочой до 5 г/сут; активность щелочной фосфатазы повышена (в 2-4 раза по сравнению с нормой). Гипераминоацидурия и глюкозурия нехарактерны. Экскреция кальция не изменена.

Выделяют 4 клинико-биохимических варианта фосфат-диабета по реакции на введение витамина D (П.В. Новиков, 1985). При первом варианте повышение содержания неорганических фосфатов в крови на фоне терапии связано с усилением их реабсорбции в почечных канальцах, при втором - усиливается реабсорбция фосфатов в почках и кишечнике, при третьем - усиление реабсорбции имеет место только в кишечнике, при четвертом - значительно повышается чувствительность к витамину D, так что даже относительно небольшие дозы витамина D вызывают появление признаков интоксикации.

II тип - форма гипофосфатемического рахита - является аутосомно-доминантным, не сцепленным с Х-хромосомой заболеванием. Для заболевания характерны:

ü начало заболевания в возрасте 1-2 лет;

ü искривление ног с началом ходьбы, но без изменения роста, крепкое те­лосложение, деформации скелета;

ü гипофосфатемия и гиперфосфатурия при нормальном уровне кальция и умеренном повышении активности щелочной фосфатазы;

ü рентгенологически: легкие признаки рахита, но с выраженной остеомаляцией.

Не отмечается изменений в составе электролитов, КОС, концентрации паратгормона, составе аминокислот крови, уровне креатинина, остаточного азота в сыворотке. Изменения в моче нехарактерны.

III тип - аутосомно-рецессивная зависимость от витамина D (гипокальциемический рахит, остеомаляция, гипофосфатемический витамин-D-зависимый разит с аминоацидурией). Причина заболевания в нарушении образования почках 1,25(0H)2D3, что приводит к нарушению всасывания кальция в кишечнике и нарушению прямого влияния витамина D на специфические рецепторы кости, гипокальциемии, гипераминоацидурии, вторичному гиперпаратиреоидизму, нарушению реасорбции фосфора и гипофосфатемии.

Начало заболевания относится к возрасту от 6 мес. до 2 лет. Наиболее характерные признаки:

  • возбудимость, гипотония, судороги;
  • гипокальциемия, гипофосфатемия, гиперфосфатурия и повышенная активность щелочной фосфатазы в крови. Повышена концентрация ПТГ в плазме, а также наблюдается генерализованная аминоацидурия, иногда дефект ацидификации мочи;
  • позднее начало ходьбы, низкорослость, тяжелые быстроразвивающиеся деформации, мышечная слабость, гипоплазия эмали, аномалии зубов;
  • рентгенологически выявляются тяжелые рахитические изменения в зонах роста длинных трубчатых костей, истончение кортикального слоя склонность к остеопорозу. Нет изменения КОС, содержания остаточного азота, но резко снижена концентрация 1,25(0H)2D3 в крови.

IV тип - недостаточность витамина D3 - наследуется по аутосомно-рецессивному типу или возникает спорадически, преимущественно болеют девочки Начало заболевания отмечается в раннем детстве; для него характерны:

  • искривление ног, деформация скелета, судороги;
  • частая алопеция и иногда - аномалия зубов;
  • рентгенологически выявляются рахитические изменения разной степени.

Лечение рекомендуется начинать с введения препаратов фосфора (1-2 г/сут), а затем приступить к использованию витамина D. Такая методика позволяет добиться эффекта при введении витамина D в умеренных дозах. Начальная доза его составляет 20000-30000 ME в 1 сут. Через 4-6 нед. ее увеличивают на 10000- 15000 ME ежедневно, пока не нормализуется уровень фосфора в крови, не снизится активность щелочной фосфатазы, не исчезнет боль в костях нижних конечностей и не восстановится структура костной ткани. Обязателен контроль за выделением кальция с мочой (проба по Сулковичу). Отсутствие симптомов интоксикации, небольшое выделение кальция с мочой являются показаниями к увеличению дозы витамина D. В большинстве случаев оптимальной дозой витамина D является 100000-150000 МЕ/сут. Показаны сочетания витамина D с дифосфонатом (ксидифон) или со смесью Олбрайта (80 мл смеси-раствора в 1 сут. в 5-6 приемов). Наличие грубых деформаций костной системы служит показанием к ортопедическому лечению (иммобилизации конечностей).

Прогноз для жизни при I и II формах благоприятный. У взрослых при II форме практически нет деформаций скелета. При постоянном, на протяжении всей жизни, лечении витамином D прогноз для жизни и нормализации минерального обмена при III и IV формах благоприятный.

Дифференцировать наследственный фосфат-диабет необходимо с витамин D-дефицитным рахитом, который хорошо поддается комплексному лечению, синдромом де Тони-Дебре-Фанкони, остеопатией при ХПН (табл. 82).

Таблица 82. Сравнительная характеристика рахитоподобных заболеваний

Заболевание ВДДР ВДЗР Фосфат-диабет Болезнь де Тони-Дебре-Фанкони ПТА
I ТИП II ТИП
Тип наследования Не установлен Аутосомно-рецессивный Доминантный Х-сцепленный Аутосомно-рецессивный Аутосомно-рецессивный
Этиопатогенез Экзокринная недоста­точность витамина D Недостаток 1-α-гидроксилазы в почках Снижение адсорбции Са в кишечнике, реабсорбции Са и Р в -проксимальных канальцах Нарушение реабсорбции ряда веществ в прокси­мальных канальцах Снижение секреции Н+ в дистальных канальцах Снижение реабсорбции бикарбонатов в проксимальных канальцах
Сроки манифестации 1,5-3 мес. 5-6 мес. 1 г. 3 мес.- 1 г. 6 мес. 2 г. 6 мес - 3 г. 2 г.6 мес - 3 г. 5-6 мес.
Первые клинические проявления Изменения со стороны ЦНС (раздражитель­ность, плаксивость, потливость, нарушения сна), снижение аппетита, мышечная гипотония Мышечная гипотония, нарушения сна, раздра­жительность, плаксивость Выраженная О-образная деформация ног с началом ходьбы, "рахитические браслеты" на кистях, мышечная гипотония ног Беспричинные подъемы температуры, полиурия, полидипсия, мышечные боли Полиурия, полидипсия, признаки поражения ЦНС (раздражительность, плаксивость), резкая мышечная гипотония, мышечные боли
Специфические признаки Костные изменения: краниотабес, лобные и теменные бугры, "рахитические четки и браслеты", иногда деформации ног Костные изменения, сходные с ВДДР Отставание в росте при нормальной массе тела ("коренастые дети"), прогрессирующая варусная деформация ног Отставание в росте и массе, прогрессиру­ющие множественные деформации костной системы, увеличение печени, склонность к за­порам, снижение резис­тентности к инфекциям Отставание в росте, гипо­трофия, вальгусная дефор­мация нижних конечностей, полиурия, полидипсия, мышечная гипотония до адинамии, склонность к запорам, увеличение печени, часто МКБ, инфекции ОМС
Рентгенологические признаки Системный остеопороз Значительный системный остеопороз, особенно в зоне метафизов и эпифизов, истончение кортикального слоя Небольшой остеопороз, варусная деформация ног, грубые бокаловидные деформации метафизов. Одностороннее (чаще меди­альное) утолщение корко­вого слоя периоста (возможна остеомаляция) Общее поражение костей, более выраженный остеопороз, чем при других РПЗ, трабекулярная исчерченность в дистальных и прокси­мальных отделах диафизов Вальгусная деформация ног, системный остеопороз, смазанность и нечеткость контуров метафизов, ширина рахитической зоны достигает 2 см, нередко концентри­ческая атрофия кости
Изменения в крови P-↓, Ca o6.-N, Са ион.-N, К-N, Na-N, ЩФ-↑, рН-N или ↓ P-↓.Ca o6.-↓, Са ион.-↓, K-↓, Na-N, ЩФ-↑, pH-N Р-↓↓, Са об.-↑ или N, Са ион.-N, К-N, Na-N, ЩФ-↑, рН-N Р-↓, Са об.-↓, Са ион.-↑, K-↓, Na-↓, ЩФ-↑, рН-↓↓ P-↓.Ca o6.-↓, Са ион.-↑, К-↓, Na-↓, ЩФ-↑, рН-↓↓
Изменения в моче Р-↑ или N, Са-N, аминоацидурия Р-↑, Са-N или ↓ Р-↑↑, Са-N или ↑ Р-↑ или N, Са-↑ или N, генерализованная гипераминоацидурия, глюкозурия Р-↑ или N. Са-↑
рН-↑ рН - N, ↑ экскреция бикарбонатов
Условные обозначения: ВДДР - витамин-Э-дефицитный рахит; ВДЗР - витамин-0-зависимый рахит; ПТА - почечный тубулярный ацидоз; Р - фосфор, Са об. - кальций общий, Са ион. - кальций ионизированный, Na - натрий, К - калий; ЩФ - щелочная фосфатаза; ↑↑ - значительное повышение,↑ - повышение, N - норма,↓- понижение,↓↓ - значительное понижение.

 

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1520 | Нарушение авторских прав

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)