АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Болезнь и синдром де Тони-Дебре-Фанкони

Болезнь де Тони-Дебре-Фанкони - наиболее тяжелая проксимальная тубулопатия с аутосомно-рецессивным типом наследования. Различают два варианта этого заболевания - первичный и вторичный. Первый возникает как самостоятельное заболевание, второй - при метаболических нарушениях (цистинозе, гликогенозе, галактоземии, фруктоземии, окулоцеребраренальном синдроме), приобретенных заболеваниях (множественной миеломе), отравлении солями тяжелых металлов, лизолом и др.

Первичная форма заболевания - генерализованная проксимальная тубулопатия. Ее рассматривают как канальцевую полиэнзимопатию, характеризующуюся нарушением синтеза ферментов, ответственных за транспорт аминокислот, фосфатов, глюкозы, реабсорбцию гидрокарбонатов. В основе патологии - нарушение цикла Кребса в эпителии канальцев, что приводит к их дистрофии и склерозу, развитию ХПН. Нарушение реабсорбции воды обычно сопровождается характерными симптомами: полиурией, полидипсией, гипостенурией и рецидивами лихорадки без видимых причин, возможно, представляющей собой результат дегидратации.

Потеря фосфатов с мочой становится причиной возникновения гипофосфатемического рахита, резистентного к обычным дозам витамина D. Усиленное выведение калия и гидрокарбонатов приводит к гипокалиемии и хроническому метаболическому ацидозу. Потеря натрия - следствие выделения значительного количества анионов. Кальциурия и нарушение всасывания кальция в кишечнике обуславливают значительные вариации уровня его в сыворотке крови.

Рахитоподобная остеопатия развивается в результате сочетанного действия метаболического ацидоза, гипофосфатемии и дефицита кальция. Снижение чувствительности к витамину D, по-видимому, обусловлено нарушением превращения его в активные формы в условиях метаболического ацидоза.

На ранних этапах заболевания при морфологическом исследовании паренхима почек выглядит неизмененной. В дальнейшем выявляют изменения в проксимальных канальцах в виде истончения, атрофии; расширение в области петли Генле и собирательных трубок; гиперплазию и гипертрофию юкстагломерулярного аппарата. В интерстиции обнаруживают лимфогистиоцитарную инфильтрацию и, нередко, фиброз. Клубочки интактны до развития ХПН.

Клиническая характеристика. Клинические проявления значительно варьируют у разных больных. Тяжесть состояния определяется поражением не только тубулярного аппарата, но и клубочков почек. Заболевание обычно проявляется в течение первых лет жизни. Основные признаки болезни де Тони-Дебре-Фанкони;

ü отставание в физическом и умственном развитии;

ü рахитоподобные изменения скелета, боли в костях;

ü снижение сопротивляемости по отношению к инфекциям;

ü гипераминоацидурия, фосфатурия, глюкозурия, полиурия;

ü метаболический ацидоз.

На первом плане - отставание в физическом и умственном развитии, изменения скелета, проявления гипотрофии и отставание в росте. Сопротивляемость по отношению к инфекции значительно понижена: дети подвержены частым заболеваниям пневмонией, отитами. У детей первых двух лет жизни не всегда обращает на себя внимание полиурия, у более старших возникает чувство жажды и начинают отмечаться признаки обезвоживания. Потери калия с мочой ведут к развитию гипокалиемии с соответствующей клинической симптоматикой (мышечная гипотония, гипорефлексия, пониженное АД, изменения ЭКГ).

У всех больных обнаруживается метаболический ацидоз, обусловленный нарушением реабсорбции гидрокарбонатов. С ним связаны признаки интоксикации: вялость, раздражительность, бледность кожных покровов и др.

Для полного синдрома де Тони-Дебре-Фанкони характерны: глюкозурия, фосфатурия, гипофосфатемия, ацидоз и аминоацидурия; для неполного - отсутствие одного из этих симптомов. Гипераминоацидурия имеет генерализованный характер (повышена экскреция аланина, глицина, аргинина, пролина, глутаминовой кислоты и др.).

Нередко первым признаком заболевания является глюкозурия, тогда как гипераминоацидурия и фосфатурия присоединяются позднее. При нормальном уровне сахара в крови реабсорбция глюкозы в почечных канальцах составляет 45-95%. У ряда больных в моче обнаруживаются кетоновые тела, главным образом ацетоуксусная кислота.

Характерным признаком является выраженная фосфатурия, приводящая к значительной гипофосфатемии. Уровень кальция в плазме крови, как правило, снижен. Экскреция его с мочой нормальная или увеличена. В плазме повышена активность щелочной фосфатазы. В большинстве случаев выявляют гипокалиемию. Метаболический ацидоз на ранних этапах заболевания обусловлен снижением реабсорбции гидрокарбонатов. Постепенно развиваются гипоизостенурия, протеинурия. Клубочковая фильтрация снижается лишь при ХПН.

Вначале заболевание проявляется в основном симптомами интоксикации, изменения скелета выявляются позже. На рентгенограммах костей определяются общий остеопороз, грубоволокнистая структура, разрыхление эпифизов и даже эпифизеолиз, истончение и разрыхленность кортикального слоя, бокаловидное расширение дистальных и проксимальных отделов трубчатых костей, искривление конечностей, кифоз, возможны переломы.

Выделяют синдром де Тони-Дебре-Фанкони. Наиболее частой причиной его является цистиноз, при котором патологический процесс обусловлен накоплением кристаллов цистина в клетках различных органов, в том числе и в почках. Проявляется задержкой физического развития, рахитоподобными изменениями скелета и стойкими нарушениями функций почек. Также синдром де Тони-Дебре-Фанкони наблюдается при поражении почек солями тяжелых металлов, лекарственными веществами, витамином D, иногда при галактоземии, гликогенной болезни, синдроме Лоу, тирозинемии, наследственной непереносимости фруктозы, болезни Вильсона-Коновалова, при почечной трансплантации, миеломной болезни, амилоидозе, синдроме Сьегрена, гиперпаратиреоидизме и т.д.

Дифференциальный диагноз проводят с обычным витамин-О-дефицитным рахитом, остеопатия ми на почве ХПН, почечным тубулярным ацидозом (табл. 82).

Лечение. Рациональная терапия несколько уменьшает влияние избыточных потерь с мочой различных субстанций. Основным в лечении болезни де Тони-Дебре-Фанкони является соблюдение диеты с ограничением введения ацидогенных (серосодержащих) аминокислот, увеличением введения богатых фосфатами и подщелачивающих продуктов. Более всего эффективна картофельная или картофельно-капустная диета; для устранения дефицита калия назначают морковный суп Моро, сухофрукты и т. д.

Нельзя ограничивать введение жидкости. Во всех случаях необходимо тща­тельно следить за КОС. При резко выраженном ацидозе (снижение уровня рН плазмы, сывороточных бикарбонатов) показано введение щелочных растворов - 4%-ного раствора натрия гидрокарбоната внутривенно или в виде микстуры для питья, содержащей 2 г лимонной кислоты, 3 г натрия цитрата, 3,3 г калия цитрата на 100 мл воды (1 мл раствора содержит 1 ммоль натрия и 1 ммоль калия), которую следует принимать в количестве 45-60 мл в день. Кроме диеты и подщелачивающего питья ежедневно назначают витамин D₂ до 10000- 15000 ME в день под контролем за экскрецией почками кальция. Внутривенное введение растворов глюкозы противопоказано вследствие гипокалиемии и воз­можности развития сосудистого коллапса. Рекомендуют унитиол как препарат, повышающий активность тиолзависимых энзимов. При цистинозе показаны: дитиотрентал по 25 мг/кг через 3 ч (снижает уровень цистина в крови, способствует улучшению почечных функций); цистеамин внутрь по 90 мг/кг/сут; аскорбиновая кислота по 200 мг/кг/сут, а также витамин D по 10000-15000 МЕ/сут.

При отсутствии отложения цистина в тканях болезнь протекает благоприятно для жизни, в противном случае смерть наступает до 10-20-летнего возраста от нарастающей почечной недостаточности.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 951 | Нарушение авторских прав