АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
I. Мочевой синдром
Занятие 15
ПАТОЛОГИЯ МОЧЕОБРАЗОВАНИЯ И МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
ТЕМА: ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ В ПАТОЛОГИИ ПОЧЕК.
МЕТОДЫ ОЦЕНКИ НАРУШЕНИЙ ПОЧЕЧНЫХ ФУНКЦИЙ
Цель занятия: Сформировать представления об основных синдромах, характерных для патологии почек и механизмах их развития. Определить понятия, используемые для характеристики различных проявлений нарушенных почечных функций. Уяснить принципы анализа результатов исследования почечных функций, имеющих наиболее важное значение в клинике.
Для различных заболеваний почек характерны следующие синдромы: мочевой, гипертензивный, нефротический и отечный (В.А. Алмазов с соавт., 1999).
I. Мочевой синдром
Проявлениями мочевого синдрома являются: гематурия, протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.
· Гематурия – выделение эритроцитов с мочой. Выделяют микро- и макрогематурии. Микрогематурия выявляется микроскопически, когда содержание эритроцитов в осадке мочи доходит до 100 в поле зрения (в норме 2-4 при большом увеличении) - В.Е. Смойер (1999). Макрогематурия – обнаруживается по изменению цвета мочи.
Гематурия – частый симптом заболеваний почек и мочевыводящих путей (непочечная гематурия), но возникает иногда и у практически здоровых лиц после больших физических напряжений, а также у лиц с различными нарушениями тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза (тромбоцитопении, тромбоцитопатии, ДВС-синдром, передозировка антикоагулянтов). Гематурия является одним из важнейших признаков гломелуронефрита, с характерным для него нефритическим синдромом, включающим наряду с гематурией гипертензию и отеки.
Для разграничения т.н. гломерулярной и негломерулярной гематурии рекомендуется изучение эритроцитов мочи в фазово-контрастном миуроскопе. Обнаружение более 80% неизмененных правильной формы и одинаковых размеров эритроцитов (изоморфных) - свидетельство негломерулярного происхождения гематурии. Выявление в моче более 80% структурно-измененных деформированных эритроцитов, резко различающихся по величине с разорванной мембраной - признак гломерулярой гематурии (Л.В. Козловская, 1995).
· Протеинурия – выделение с мочой белка в количестве, превышающем нормальные значения – 50 мг/сутки (Л.Р. Полянцев, И.Е. Тареева, 1995). Приводятся и более высокие значения количественных параметров выделения белка с мочой у здоровых людей. В частности, по данным А. Robson (1987) она не должна превышать 60мг/м2 поверхности тела в сутки, исключая первый месяц жизни, когда физиологическая протеинурия может быть в 4 раза выше. Исходя из этих данных экскреция белка с мочой у здоровых людей может достигать 100 мг/сутки. Д. Кершоу и Р.К. Виггинс (1999) в качестве верхней границы нормы суточной экскреции белка с мочой приводит величину в 150мг. Протеинурия - самый частый признак поражения почек, хотя он иногда может наблюдаться и у здоровых лиц. Белок мочи в норме состоит примерно из 40% альбумина, кроме того, в нем – 10% Ig G, 5% легких цепей и 3% Ig A. Остальную часть составляют другие белки, главным образом, белок Тамма-Хорсфалля (J.A Shayman, 1999), который представляет собой сложный гликопротеин с высокой молекулярной массой, синтезируемый и секретируемый клетками восходящей части петли Генле и дистальными канальцами.
Выделяют следующие виды протеинурии: внепочечного происхождения и почечную протеинурию.
Протеинурия внепочечного происхождения обнаруживается при наличии выраженной лейкоцитурии и, особенно, гематурии и является следствием распада форменных элементов крови при длительном стоянии мочи. Оценивается как патологическая в случае содержания белка в суточной порции мочи более 300 мг.
Почечная протеинурия бывает патологической и функциональной.
Табл.
Характеристика основных типов и механизмов патологической протеинурии
(Л.Р. Полянцев, И.Е. Тареева, 1995; J.A Shayman, 1999)
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПРОТЕИНУРИЯ
| Тип
| Механизмы
| Характеристика белков в моче
| Формы патологии
| 1. Микроаль-
буминурия
| Гиперперфузия почки?
| Белок в количестве, слегка превышающем норму (>50 мг/сутки) за счет повышения альбуминовой фракции
| Ранний признак диабетической нефропатии, отторжения почечного трансплантата
| 2. Клубочковая селективная
| Потеря барьерных свойств клубочкового фильтра по отношению к заряду белков
| Белки с низкой молекулярной массой (не выше 65000) и с размерами меньше размеров почечного фильтра:
альбумины (3,6 нм),
трансферрин (4,0 нм),
но не Ig G
[IgG] / [трансферрин] < 0,1
Суточная потеря белка до 20г
| Нефротический синдром с минимальными проявлениями (отсутствие гематурии). 90% - у детей в возрасте от 1 до 6 лет; 10% - у взрослых. При инфекциях, аллергических реакциях, как вторичные проявления у больных с лимфомами или болезнью Ходжкина
| 3. Клубочковая неселективная
| Потеря барьерных свойств клубочкового фильтра по отношению к размеру частиц
| Альбумины, Ig G, трансферрин, a2 – макроглобулины, b - липопротеиды
[IgG] / [трансферрин] > 0,1
Суточная потеря белка до 20г; при нефротическом синдроме – до 50г
| Нефротический синдром, амилоидоз, системные заболевания, иммунокомплексная патология, гломерулонефрит, гломерулосклероз, опухоли, сахарный диабет
| 4. Перегрузочная (протеинурия напряжения)
| Присутствие в плазме крови ненормально большого количества определенных белков, которое превышает способность канальцев к их реабсорбции
| Легкие цепи иммуноглобулинов – протеинурия Бенс-Джонса
Гемоглобин
Миоглобин
Лизоцим
Суточная потеря белка до 5,0 – 7,0г
| Миеломная болезнь
При массивном гемолизе и выходе гемоглобина в количестве, превышающем возможности его связывания гаптоглобином
При рабдомиолизе
Некоторые формы лейкозов
| 5. Канальцевая
| Снижение способности проксимальных канальцев к реабсорбции белка
| Все белки низкомолекулярные:
Альбумины, лизоцим, b2 – микроглобулины, РНК – аза, легкие цепи иммуноглобулинов
[b2 – микроглобулины] / [альбумин] > 1,0
Суточная потеря белка редко превышает 2,0г
| Интерстициальный нефрит, пиелонефрит, острый канальцевый некроз, хроническое отторжение почечного трансплантата, врожденные тубулопатии (синдром Фанкони), калийпеническая почка
|
Табл.
Характеристика основных типов функциональной протеинурии
(Л.Р. Полянцев, И.Е. Тареева, 1995; J.A Shayman, 1999)
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ПРОТЕИНУРИЯ
| Тип
| Механизмы
| Состояния
| 1. Ортостатическая (чаще клубочковая, неселективная)
| Неясен
| При длительном стоянии или ходьбе. Чаще в юношеском возрасте. Быстрое исчезновение при перемене положения тела на горизонтальное
| 2. Идиопатическая– преходящая протеинурия
| Неясен
| Обнаруживается при медицинском обследовании у 0,5 % здоровых лиц юношеского возраста (призывники). При повторном исследовании мочи не обнаруживается
| 3. Протеинурия напряжения (тубулярный характер)
| Перераспределение тока крови и относительная ишемия проксимальных канальцев?
| У 20% здоровых лиц, в том числе и у спортсменов после резкого физического напряжения
| 4. Лихорадочная протеинурия (преимущественно клубочковая, неселективная)
| Возможная роль повышения клубочковой фильтрации наряду с преходящим поражением клубочкового фильтра иммунными комплексами
| У детей и у лиц старческого возраста при высокой температуре
|
· Лейкоцитурия (пиурия) - выделение лейкоцитов с мочой в количестве, превышающем 5-6 клеток в поле зрения микроскопа (в норме этот показатель равен 0-1 у мужчин и 5-6 у женщин при большом увеличении микроскопа). Пиурия может быть массивной (свыше 40 лейкоцитов в поле зрения микроскопа) и умеренной (до 30-40 лейкоцитов в поле зрения микроскопа). Массивная пиурия практически всегда является инфекционной (пиелонефрит, инфекционно-воспалительные процессы в других отделах мочевого тракта). Умеренная лейкоцитурия может быть и асептической (гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, амилоидоз почки, хроническое отторжение почечного трансплантата).
Диагностическое значение отдельных видов лейкоцитурии представлено в табл.
Табл.
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 937 | Нарушение авторских прав
|