АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Почечный тубулярный ацидоз

Почечный тубулярный ацидоз (ПТА) - клинико-лабораторный симптомокомплекс, возникающий в результате дефекта реабсорбции гидрокарбонатов в проксимальных канальцах или нарушения ацидогенеза в дистальных канальцах, характеризующийся постоянным метаболическим ацидозом, утратой или снижением способности почек подкислять мочу, низким уровнем бикарбонатов и увеличенной концентрацией хлора в сыворотке крови. Фактически ПТА это неспособность почек обеспечить регуляцию кислотно-основного состояния.

ПТА является наследственной патологией. Различают два типа наследственного почечного канальцевого ацидоза, имеющие принципиально разные механизмы (табл. 83): I тип обусловлен дефектом ацидогенетической функции дистальных канальцев ("секреторный" дефект) или нарушениями в энергетическом механизме (Н⁺-АТФаз, Н⁺/К⁺-АТФаз; "энергетический" дефект); II тип-дефектом проксимальных канальцев, выражающимся в неспособности реабсорбировать гидрокарбонаты при сохранении функции ацидогенеза дистальных канальцев ("градиентный" дефект).

Таблица 83 Сравнительная характеристика ПТА I и II типа (Ю.Е. Вельтищев, 1989)

ПТА может наблюдаться как синдром при целом ряде заболеваний и состояний. Среди этих патологических состояний ведущее место занимают пиелонефрит, ИН с папиллитом и ХПН, нефрокальциноз различного происхождения, гипервитаминоз D, иммунные заболевания почек.

Почечный тубулярный ацидоз I типа (дистальный ПТА, "классический" - синдром Лайтвуда-Баттлера-Олбрайта). Впервые описан R.Lightwood в 1935 г., затем в 1936 г. - A.Butler, в 1946 г. - F.Albright. Тип наследования - аутосомно-доминантный, наблюдаются также спорадические случаи.

Патогенез. Главной чертой ПТА дистального типа является неспособность почек устанавливать градиент концентрации водородных ионов (Н⁺) между кровью и тубулярной жидкостью и снижать рН мочи при поступлении в организм или образовании в нем избытка водородных ионов, что приводит к метаболическому гиперхлоремическому ацидозу. Реабсорбция анионов бикарбоната в проксимальных канальцах не изменена.

Выделяют несколько вариантов нарушения процесса ацидификации мочи в дистальном отделе нефрона:

ü нарушение активной секреции Н⁺, сопровождаемое снижением реабсорбции бикарбонатов, гипокалиемией, потерей К⁺ и Na⁺c мочой;

ü независимо от мембранного потенциала нарушение экскреции Н⁺ которое связано со снижением активного транспорта Na⁺, при сохранении отрицательного заряда на поверхности мембраны, обращенной в просвет канальцев (без чего полностью блокируется секреция Н⁺). При этом не отмечается гипокалиемии. Этот тип возникает при отравлении солями лития, при передозировке амилорида;

ü дефект в энергетическом механизме (Н⁺-АТФ-аз, Н⁺/К⁺-АТФ-аз);

ü дефект в А-клетках, расположенных в собирательных каналах кортикальной и модулярной частей нефрона, а также в Р-клетках, содержащихся только в кортикальной части, секретирующих Н⁺.

ü неспособность дистальных канальцев поддерживать градиент рН, сочетающаяся с потерей К⁺ и Na⁺ с мочой;

ü недостаточность альдостерона, приводящая к метаболическому ацидозу при повышении экскреции натрия с мочой (болезнь Аддисона, гипоальдостеронизм);

ü активация системы хлоридно-гидрокарбонатного транспорта при нормальном содержании электролитов крови (механизм повреждения неизвестен, не исключена роль недостаточности карбоангидразы).

Известно, что глюкокортикоиды усиливают процессы транспорта Н⁺, секреции аммония в дистальных отделах нефрона, поэтому снижение функции коры надпочечников также может привести к ацидозу.

При ПТА I типа дистальный каналец не способен создавать определенный градиент концентрации водородных ионов между кровью и канальцевой жидкостью. Снижается содержание Н⁺ в дистальных канальцах, - в моче, уменьшается титруемая кислотность. У таких больных рН мочи не снижается обычно менее 6,0, независимо от тяжести ацидоза. Характерным для этой формы ацидоза является то, что в мочу постоянно выделяются гидрокарбонаты, вместо которых для сохранения осмотического давления в кровь диффундируют ионы хлора. Снижается почечная экскреция кислот и аммиака. При ПТА I типа рН мочи щелочная. При ацидозе повышенная экскреция натрия обусловливает полиурию. Потеря большого количества кальция с щелочной мочой служит причиной отложения оксалатно- и фосфатнокальциевых камней в почках. Дефицит кальция, в свою очередь, приводит к остеопорозу и остеомаляции, так как гипокальциемия стимулирует выработку паратгормона. Вторичный гиперпаратиреоз приводит к резорбции костной ткани, и в кровь поступает кальций чем объясняется нормокальциемия.

Склонность к нефрокальцинозу, нефролитиазу объясняется уменьшением выделения хорошо растворимого цитрата кальция (гипоцитратурия вследствие ацидоза) и увеличением экскреции плохо растворимых сульфатов, фосфатов, глюконатов, выпадающих в осадок в щелочной среде (рН мочи щелочная). Таким образом, щелочная реакция мочи, гипоцитратурия, гиперкальциурия создают условия для выпадения кальция в осадок в виде соли. Образующиеся камни откладываются в интерстициальной ткани, в клетках почечного эпителия, в просвете канальцев. К 3-5 годам возникает двусторонний нефрокальциноз - отложение не растворимых солей кальция в мозговом веществе и сосочках почек. Это, в свою очередь, создает условия для возникновения вторичной инфекции мочевыводящих путей или абактериального воспалительного процесса.

При биопсии в базальной мембране собирательных канальцев и интерстициальной ткани выявляют включения кальция. В крови, кроме признаков ацидоза, гипокальциемии, диагностируют гипокалиемию с характерными клиническими проявлениями (мышечная гипотония, гипорефлексия, сердечная аритмия, слабость, депрессия, угнетение ЦНС, развитие парезов, параличей). Гипокалиемия является следствием потери калия - калиурии. Гипонатриемия вызывает вторичный альдостеронизм. Альдостерон усиливает секрецию калия, повышает проницаемость для калия клеточной мембраны, обращенной в просвете канальца при этом увеличивается экскреция калия. Предполагается возможный дефект главных Р-клеток, обеспечивающих секрецию К⁺. Аномалия, возможно, связана со снижением уровней Н⁺/К⁺-АТФ-аз, что объясняет одновременно ацидоз и гипокалиемию.

Клиническая характеристика. Дистальный ПТА встречается одинаково часто как у мальчиков, так и у девочек. Считается, что впервые он выявляется возрасте 2-3 лет жизни и даже у взрослых, откуда появилось такое определение, как "взрослый" тип ПТА или "форма взрослых". Однако его микросимптомы могут прослеживаться значительно раньше клинически выраженной манифестации. В грудном возрасте могут обратить на себя внимание недостаточная прибавка массы тела, бледности кожи, мышечная гипотония, периодическая рвота, анорексия, признаки обезвоживания на фоне полиурии и полидипсии, склонности к запорам и длительному необъяснимому субфебрилитету. Иногда единственным симптомом заболевания может быть задержка физического развития а у детей 2-3 лет в условиях ацидоза и вторичного гиперпаратиреоидизма рахитоподобные изменения костей. Полная же клиническо-лабораторная симптоматика ПТА I типа формируется к 3-4 годам. Для классического ПТА I типа наиболее характерны:

ü отставание в росте;

ü рахитоподобные изменения в костях;

ü кризы обезвоживания и полиурия;

ü нефрокальциноз (двусторонний) и МКБ с сопутствующим ИН или пиелонефритом;

ü гиперхлоремический ацидоз;

ü гипокалиемия;

ü щелочная реакция мочи и постоянный дефицит оснований в крови.

Стадами задержка физического развития прогрессирует, увеличивается костная деформация (симметричный нанизм, относительно большая голова, короткая шея, бочкообразная грудная клетка, Х-образное искривление нижних конечностей). Остеопатия с болью в костях и патологическими переломами может диагностироваться позже. При отсутствии лечения в результате метаболического ацидоза снижается стимулированная секреция гормона роста и на­рушается рост. У некоторых детей выявляют задержку умственного развития, агрессивность, раздражительность, раннее половое созревание. Волосы жесткие. Часто развиваются интерстициальный нефрит или пиелонефрит, уролитиаз с характерной почечной коликой.

При лабораторном исследовании на фоне резко выраженного метаболического ацидоза выявляют гиперхлоремию, гипокалиемию, гипонатриемию, нормо- или гипокальциемию, гипофосфатемию. Полиурия - резистентная к адиурекрину, рН мочи колеблется в пределах 6,5-7,5, гиперкальциурия - до 10-20 мг/кг/сут (при норме 1-5 мг/кг/сут). Одним из важных симптомов является гипоцитратурия, причем этот признак не исчезает при коррекции ацидоза. При классическом ПТА не бывает гипераминоацидурии. Постепенно развивается изо- и гипостенурия. При развитии вторичного пиелонефрита или интерстициального нефрита в моче выявляют белок и лейкоциты.

Рентгенологические признаки: двусторонний нефрокальциноз, степень вы­раженности которого зависит от возраста больного и своевременно начатого Учения.

Диагностируют первичный дистальный ПТА в зависимости от тяжести кли­нических проявлений в разном возрасте. У некоторых больных его выявляют случайно, когда единственным симптомом является задержка физического развития. Для "неполных" форм дистального ПТА характерны нефрокальциноз и отсутствие системного ацидоза. Нарушена способность к подкислению мочи, но нет резкого снижения секреции аммония, что компенсирует ограниченную экскрецию титруемых кислот.

Прогноз ПТА I типа ухудшается при пиелонефрите и МКБ, особенно при прогрессирующем снижении уровня клубочковой фильтрации и развитии ХПН.

Почечный тубулярный ацидоз II типа (проксимальный тубулярный ацидоз) представляет собой дефект проксимальных канальцев, не способных реабсорбировать бикарбонаты, при сохранной ацидогенетической функции дистальных канальцев. Поэтому при нагрузке аммония хлоридом обычно не выявляют каких-либо отклонений от нормы. В моче обнаруживаются значительные количества бикарбонатов. Прямых доказательств наследственной природы заболеваний пока не получено, однако роль наследственного предрасположения к развитию этой формы ПТА сомнению не подлежит.

Патогенез ПТА II типа связан с изолированным нарушением транспорта гидрокарбонатов в проксимальных извитых канальцах почки. Указанное нарушение объясняют следующими причинами:

ü недостаточной продукцией или отсутствием карбоангидразы II-(С);

ü снижением активности в крови карбоангидразы I-(В);

ü снижением активности митохондриальной НС0₃^--АТФазы, которая в норме обнаруживается и в мембранах щеточных каемок эпителия проксимальных канальцев;

ü снижением трансцеллюлярной секреции протона (Н⁺), одновременно с которой в норме происходит реабсорбция иона гидрокарбоната; снижением процессов гидроксилирования витамина D в проксимальных канальцах и/или повышенной концентрацией в крови паратгормона, снижение которого в ряде случаев позволяет устранить метаболический ацидоз;

ü задержкой развития нефронов и их структурной гетерогенностью (дисплазия почек).

В здоровой почке фильтруемые гидрокарбонаты реабсорбируются в проксимальном канальце в 85% случаев. Если их уровень в плазме превышает почечную пороговую концентрацию, то реабсорбция происходит неполностью. Почечная пороговая концентрация гидрокарбонатов меняется с возрастом: у взрослых она составляет 25—26 ммоль/л, а у детей — 22-24 ммоль/л. У больных с проксимальным типом ПКА почечная пороговая концентрация гидрокарбонатов снижена, поэтому экскреция их с мочой резко повышена - более 15% профильтровавшегося количества. Почечный порог реабсорбции гидрокарбонатов снижается до 22-20 ммоль/л. При этой форме канальцевого ацидоза сохранена способность снижать рН мочи и экскретировать Н⁺ Механизм ацидификации мочи в дистальных канальцах не нарушен, моча может иметь кислую реакцию (рН менее 5,5). Наличие нереабсорбированных в проксимальных канальцах гидрокарбонатов при потоке через дистальные канальцы приводит к стимуляции секреции альдостерона, который повышает реабсорбцию натрия и экскрецию калия. Возникают калиурия, гипокалиемия.

Клиническая картина. При II проксимальном типе канальцевого ацидоза заболевание чаще поражает мальчиков.

Первые проявления заболевания отмечаются в возрасте 3-18 мес. в виде полидипсии, полиурии, снижения аппетита, рвоты, апатии, непостоянного, иногда значительного повышения температуры тела неясного генеза. Они часто сопровождаются эксикозом. Ребенок отстает в физическом развитии, рано возникают рахитоподобные изменения костной системы - искривления большеберцовых и бедренных костей, нередко развитие нефрокальциноза и МКБ. Особенно выражен рахиту детей раннего возраста. Проксимальный ПКА II типа протекает тяжелее, чем дистальный. При несвоевременной диагностике заболевания может развиться ацидемическая кома. Обращает на себя внимание тот факт, что жесткие волосы (при выраженном ацидозе) становятся мягче при коррекции.

При лабораторном исследовании в крови выявляют выраженный метаболический ацидоз, снижение уровня гидрокарбонатов и рН, повышение содержания Сl, гипокалиемию, гипо- или нормокальциемию. Несмотря на ацидоз жидкостей организма, моча кислая, нейтральная или щелочная. Порог реабсорбции гидрокарбонатов резко снижен до 19-20 ммоль/л и больше (при норме 22-24 ммоль/л). Экскреция гидрокарбонатов с мочой резко повышена - около 10% профильтровавшегося количества. Способность снижать рН мочи и экскретировать Н⁺ сохранена. При нагрузке аммония хлоридом рН мочи снижается до 5,0-4,5.

Несмотря на тяжесть клинических проявлений, возможно спонтанное выздоровление к 3-10 годам.

Лечение. Метаболический ацидоз корригируется путем введения растворов натрия бикарбоната, однако быстрая коррекция не только не обоснована, но даже вредна из-за опасности возникновения дыхательного алкалоза, если дефицит гидрокарбонатов значителен. В первые 12 ч дефицит бикарбонатов рекомендуется устранить лишь частично (примерно на 1/3) - оставшийся дефицит ликвидируют в течение следующих 6 ч. Приблизительное количество вводимых за сутки гидрокарбонатов можно вычислить по формуле: НС0₃^- (в ммоль) = BE (дефицит гидрокарбонатов крови) х 1/3 массы тела (в кг).

При этом следует иметь в виду, что в 100 мл 1,4%-ного раствора натрия гидрокарбоната содержится 16 ммоль, а в 100 мл 5%-ного раствора - около 60 ммоль НС0₃^-

При коррекции ацидоза необходимо постоянно следить за тем, чтобы уровень калия в сыворотке находился в пределах 4,0-5,5 ммоль/л. Если он снижается до 2 ммоль/л, необходимо вводить препараты калия. Для коррекции гипокальциемии рекомендуется вводить внутривенно 10 мл 10%-ного раствора кальция глюконата до нормализации его уровня в крови. Для лечения ацидоза предположено также постоянное введение внутрь различных цитратных смесей: 140 г лимонной кислоты и 98 г кристаллического цитрата натрия, растворенных в 1 л воды; 1 мл такого раствора эквивалентен 1 ммоль НС0₃^-. Раствор назначают в количестве 50 - 100 мл в день в 3 приема.

Назначают диету растительного происхождения (картофельную), ограничивают количество белков животного происхождения. Объем жидкости не ограничивают, рекомендуют большой объем фруктовых соков. Резкого ограничения кальция в пище не требуется.

При остеомаляции введение оснований, солей кальция и витамина D в дозе 50000 ME в день сопровождается улучшением процессов оссификации.

При повышенной экскреции кальция с мочой предлагают назначать гипотиазид в возрастных дозировках в течение длительного времени (1-5 лет). Этот препарат снижает экскрецию кальция с мочой и в то же время усиливает экскрецию магния; последний, как известно, подавляет кальцификацию мягких тканей. Лечение гипотиазидом способствует развитию гипокалиемии, что требует диетической коррекции. При оксалатно-кальциевом уролитиазе применяют пероральное введение окиси магния в дозе 150-200 мг/сут в течение длительного времени (до 5 лет).

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 2150 | Нарушение авторских прав