АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Нарушения самосознания

Проявляются жалобами больных на чувство измененности, утраты, отчуждения или потери единства собственной личности — аутопсихическая деперсонализация, своего тела («телесного «Я») — соматопсихическая деперсонализация, а также переживанием нереальности и отчуждения окружающего мира — аллопсихическая деперсонализация или дереализация. Наблюдаются различные нарушения самосознания.

Психическая анестезия. Это ослабление и утрата актов самовосприятия. Характеризуется выпадением из сознания различных сторон образа собственного «Я». «Купюры» сознания могут касаться как телесного, так и внутреннего «Я», а кроме того, той части внешнего пространства, на которое распространяется чувство личной принадлежности. Кульминацией в развитии данного варианта патологии самосознания является утрата ощущения витальности, то есть убежденность в своей смерти, безжизненности. Одновременно с нарушениями самовосприятия нередко выявляются признаки депрессии. Последняя называется анестетической депрессией. Реже встречается анестетическая мания. Типичны обостренная рефлексия, болезненная реакция на ощущение измененности своего «Я». Представляется возможным разграничить ряд вариантов данной формы патологии самовосприятия. Следует лишь заметить, что они могут сочетаться друг с другом, и составлять разнообразные комбинации.

Телесная анестезия — выпадение актов восприятия собственного тела или отдельных его частей: «Не чувствую тела ниже пояса… Тела как будто нет совсем—остались одни глаза… Чувствую только голову, а тело — нет… Тело невесомое, почти не ощущаю его.:. Просыпаюсь с ощущением, что нет кисти руки, в страхе ищу ее… Тела нет, только сердце колотится…

Ощущение человека, который схватил свою отрубленную голову и бежит».

Утрата сознания актов восприятия и представлений о внешнем мире: «Ничего вокруг меня будто нет, я осталась совершенно одна… Все вдруг исчезло, кругом пустота, и в ней — я… Мир, кажется, удаляется, исчезает, а же остаюсь здесь…».

Утрата сознания собственной активности: «Чувствую себя роботом, автоматом… Делается все само по себе, без моего участия… Я не чувствую своих усилий, когда что-нибудь делаю, только констатирую, как действует мое тело… Я встаю, открываю холодильник, выпиваю молоко, но все это само делает мое тело, не я…».

Утрата сознания эмоций: «Нет никаких чувств, ни хороших, ни плохих… Стала бесчувственной, как чурка… Все вижу, понимаю, но в душе пустота, все замерло, будто там ничего нет… Я — живой труп, кажется, что давно умерла… Как деревяшка стала, хоть бы шелохнулось что внутри…».

Утрата сознания активности мышления: «Мыслей нет, совсем не думаю… Нет памяти, ничего не соображаю, голова пустая… Говорю и не думаю, только слышу, что сказала… Скажу, а потом только доходит, что это я сказала… Вопросы слышу и тут же отвечаю, только языком, а голова не думает… Ничего не понимаю, отвечаю механически, вроде бы по привычке…».

Утрата восприятия внутренних ощущений: «Внутри пусто, будто полый весь… Я вроде трубы, ничего не ощущаю в себе… В груди ничего нет, все затихло, замерло там…».

Чувство неясности, потери сознания: «Будто не проснулся совсем, полусонный… Все время в какой-то полудреме… Хожу как во сне и себя во сне вижу… Кажется, вот-вот потеряю сознание… Чувствую, что сознание покидает меня… Нахожусь будто в обмороке: вижу, слышу, но нет реакций… Полуобморочное состояние…».

Утрата сознания индивидуальности: «Стал безликим, нет ничего своего… Потерял свое лицо, растворился, моего «Я» больше нет… Живу рефлексами, привычками — надо, вот и делаю, забыл, как бывает по-моему».

Утрата сознания «Я»: «Меня больше нет, мое Я исчезло… Меня нет вообще, больше не существует… Мое «Я» на нуле, на точке замерзания… Я теряю себя, как будто не осознаю себя… Исчезаю от себя, будто меня нет совсем. Проснусь и не знаю, кто я и где я… Не знаю, где мое «Я», не ощущаю себя… Меня нет, осталась оболочка, видимость. Я исчезаю из мира…». Один из пациентов на предложение полечиться ответила «Кого Вы собираетесь лечить? Меня ведь нет, надо вернуть вначале меня, а потом и лечить».

Дереализация — утрата сознания реальности окружающего и самого себя: «Окружающее будто бы снится, а не есть на самом деле… Все не настоящее, грезится… Я будто не жил, и прошлое приснилось… Не пойму, я есть на самом деле или мне это только кажется… Все стало таким призрачным, и вот-вот исчезнет… Все будто бы нарисованное, сотри — и ничего не будет. Покрыто все дымкой и колышется, точно мираж… Кажется, что это не действительность, а ее тень… Все ненастоящее, это как бы мое ощущение…». Термин дереализация чаще используют для обозначения изменившегося восприятия внешнего мира, но этому можно возразить— точно таким же может быть и восприятие себя самого.

Утрата эмоционального резонанса — выпадение из сознания актов восприятия эмоционального отклика, сопровождающего взаимодействие с внешним миром. Вследствие этого возникает чувство разобщения с окружающим: «Мир там, в другом месте, а я — здесь… Я оказалась в стороне от других, вроде сбоку… Я как сторонний наблюдатель — жизнь сама по себе, а я— сам по себе… Меня нет в том мире, я отдельно от него… Нахожусь в каком-то ином мире, и вроде сверху смотрю на все… Жизнь идет мимо, и я не участвую в ней, будто стою на обочине… Я будто под прозрачным колпаком, изолирован от всех… Как будто в воде нахожусь и все вижу оттуда…».

Утрата сознания витальности — потеря ощущения жизненности: «Не могу понять, живой я или уже мертвый… Смотрю на свою руку, а она омертвелая… Гляжу мертвыми глазами… Я — труп, мертвец… Да, я говорю, двигаюсь, но я мертвый, умер, надо хоронить… Прихожу в себя после обморока и кажется, что воскресла из мертвых… Я давно мертвяк, разве не видно вам?.. Я покойник, мертвый, только говорю. Для других я живой, а так-то мертвый… Чувствую, как жизнь покидает меня… Я умирал и потом оживал три раза… Кажется еще немного, и я умру, я чувствую, как умираю… Нет ощущения тела, сна, голода, боли, жажды, чувств к родным. Пустота внутри и оттуда запах гнили. Думала, что не жива, труп… Умираю, лечу куда-то в яму…, и кажется слышу, как сверху земля сыплется, мне так хорошо, тихо…». Пациентка сообщает, что во сне «умерла», стала «пустой», так как «душа вылетела из тела». Почувствовала, что изо рта течет сукровица. В этот момент вспомнила о дочери, в страхе проснулась. Говорила после этого мужу, что она «мертва». В последующем вспоминала о пережитом не как о сновидении, а об «умирании во сне», стала панически бояться ночного сна. Некоторые пациенты думают, что мертвы не только они, но и окружающие: «И вы все такие же трупы, что и я». Это убеждение возникает, вероятно, вследствие транзитивизма — распространения собственных ощущений на окружающих людей.

Отчуждение или деперсонализация. Утрата чувства принадлежности к «Я» собственных психических актов. Прямо противоположным деперсонализации феноменом является персонализация — присвоение внешних впечатлений и включение их в структуру своего «Я». Оба указанных явления нередко сочетаются, правда, деперсонализация встречается (или выявляется?) значительно чаще.

Отчуждение может распространяться на различные аспекты собственного «Я»: внешние объекты, которые обычно воспринимаются принадлежащими личности, присвоенными; собственное тело, психические акты, а также более сложные личностные субъединицы. Примером аллопсихического отчуждения является переживание отстраненности, возникающее при восприятии родных людей, своей одежды, собственных вещей, квартиры и всего прочего, что стало близким человеку: «Знаю, что это моя мать, но кажется, будто она — посторонняя женщина… Смотрю на своих детей, а они как не мои, от других людей, чужие… Комната как-то странно изменилась — все стоит на месте, и тем не менее что-то не так, вроде она не моя, чужая… Вижу свою одежду, понимаю, что моя, но она кажется чьей-то, будто принадлежит другому человеку… Иду по своей улице, все тут знаю, но кажется незнакомым, такое чувство, будто попал в чужой город…». По типу аллопсихического отчуждения протекает фаза первичной реакции у узников фашистских концлагерей — «острая деперсонализация», по Коэну. Ее содержанием является чувство отдаленности от происходящего: «я не имею к этому отношения». Автор рассматривает такое отчуждение как форму психологической защиты «Эго», иначе осознание смертельной опасности, сильнейшая из психологии фобий травма, неизбежно повлекла бы аффект ужаса. Острую деперсонализацию относят к реакциям аномальных переживаний. В. Франкл так не думает, считая аномальной ситуацию, а не реакцию на нее: «Есть вещи, перед которыми человек теряет разум — или же ему нечего терять». Во второй фазе адаптации, с характерной для нее апатией, также рассматриваемой в качестве механизма защиты психики, от узников «все отскакивало, как от брони», жизнь по ту сторону проволоки казалась людям «нереальной», было ощущение, будто «сам ты не из того мира», «выпал» из него — так мог бы видеть мир покойник, вернувшийся с того света: потусторонним, недоступным, недостижимым, призрачным. В третьей фазе освобождения также переживается отчуждение внешнего мира. Вначале все происходящее кажется похожим на чудесный сон, в него долго не верится. Бывший узник не может радоваться своему освобождению и новой жизни — он отвык, не в состоянии принять ее. Лишь лозже возвращается непосредственное ощущение жизни, и в то же время прошлое, концлагерь, начинает вспоминаться как кошмарный сон, как нечто далекое от действительности. Соматопсихическое отчуждение проявляется потерей принадлежности к «Я» своего собственного тела: «Тело как оболочка, футляр, вроде постороннего предмета… Смотрю на себя со стороны, будто рядом идет другой человек… Руки вроде не мои, постоянно мешают, взяла бы и отстегнула их… Тело какое-то чужое, будто от другого человека… Смотрю не своими глазами, а словно чужими… Смотрю на руки, тело и удивляюсь, почему они такие, зачем… Не знаю свой голос, будто говорит другой человек… Плохо чувствую боль, будто не моя она, не беспокоит меня… Болит словно не у меня, а где-то в стороне, далеко…». Аутопсихическое отчуждение касается собственных действий, побуждений, мыслей, чувств, воспоминаний. Обычно сопровождается ощущением непроизвольного их течения:

«Все происходит не со мной, а с кем-то посторонним; я должна повторять, что делаю все сама, что все это происходит со мной, иначе впадаю в какое-то беспамятство…. Беру стакан не своей рукой, будто приказываю ей…. Мысли не мои, идут сами по себе, как со стороны… Вселяется чужое сознание и смотрит моими глазами… Все делаю механически, внутри совсем другой человек… Живу во сне, как с другим человеком все происходит… Вроде что-то толкает меня это делать, как голос… Это внутренний гипноз… Какая-то сила внутри меня, и она заставляет меня действовать… Я для себя исчез, все делается помимо воли, смотрю на себя со стороны. Никаких мыслей нет, удивляет, для чего я все это делаю — гипноз изнутри… Внутреннее колдовство, оно вошло в меня и действует оттуда… Чувства не мои, они вроде перешли от других людей… Смешно, смеюсь, но будто не я смеюсь… Воспоминания навязываются, откуда-то лезут сами» будто их вкладывает кто в голову… В зеркале вижу себя, но внутри не я…». Отчуждение собственной активности, на что указывают эти наблюдения, нередко воспринимается пациентами как ощущение внутреннего принуждения. Переживание насильственности нередко проецируется наружу, во внешний мир (это вообще свойственно феноменам отчуждения), и тогда появляется чувство овладения или влияния извне. Не-редкий в клиническом семиотике симптом транзитивизма, то есть переноса на других людей своих переживаний, вероятно, также связан с отчуждением, проекцией. Так, пациент думает, что это не у него болит зуб, а у кого-то из посторонних. Или это не ему свойственна возбужденность, а присутствующим в это время другим людям. В психологическом плане речь идет о проекции — механизме, который нередко используется и здоровыми субъектами в целях психологической защиты. По механизмам проекции возникает, в частности, и феномен, известный под названием «изменение олицетворения» или «олицетворенное восприятие»: собственное душевное состояние проецируется во внешний план так, что пациент воспринимает окружающее «зловещим», «пугающим», «радостным», «безжизненно холодным» и т. п. Можно предположить также, что именно с феноменом отчуждения связано свойственное многим имеющим его пациентам переживание открытости, когда внутренний мир лишается своей интимности и он становится как бы доступным всеобщему обозрению.

Присвоение внешних впечатлений проявляется в том, что внешнее пространство и объекты, в нем находящиеся, воспринимаются пациентами как близкое себе, как часть своего внутреннего мира, как бы находящиеся в нем самом: «Все, что вижу, находится будто внутри меня… Мое «Я» увеличилось, стало огромным… Вижу человека метрах в ста и боюсь задеть его, такое впечатление, что мы может столкнуться с ним… Смотрю на Ангару, и она кажется частью моего «Я»… Посторонние люди кажутся знакомыми, к ним появляется чувство родственности, такое, что случайный человек воспринимается как мой близкий друг… Предметы движутся в моем направлении и влетают в меня… Говорю, но не наружу, а внутрь себя самого… Люди разговаривают, а голоса их слышу не около, а внутри себя, в голове… Разговаривающий проникает ко мне прямо в мозг… Трогаю себя, а такое чувство, будто задеваю что-то внутри…». Как показывают приведенные примеры, присвоение может быть адресовано не только психическому, но и телесному «Я».

Отчуждение, как и присвоение, могут распространяться не только на обычные и нормальные для данной личности психические акты, но также на те из них, которые возникли под влиянием болезни. К примеру, сенестопатии могут восприниматься как нечто оторванное от личности, чуждое ей, так, будто бы эти патологические ощущения принадлежали кому-то другому. Галлюцинации, порождение собственной психики, оцениваются как что-то постороннее, внешнее по отношению к обладающему ими пациенту. Абсурдные мысли, отчуждаемые или не свойственные ранее данной личности, могут восприниматься как ее собственные, ей принадлежащие. Импульсивные влечения противоестественного характера в тот момент, когда они овладевают пациентом, субъективно переживаются им как внутренне присущие его личности. Лишь позднее они будут расцениваться как непонятные, дикие и ненормальные явления. Все это похоже на то, как если бы в одном человеке существовала не одна, а несколько личностей, и то, что одна из них считает «своим», другой кажется неприемлемым и чуждым. Из сказанного вытекает также предположение о том, что критическое отношение к заболеванию каким-то образом связано с определенным качеством самосознания и, по крайней мере, в части случаев (исключая прежде всего слабоумие, спутанность сознания) утрата критики к патологическим переживаниям имеет в своем основании явления присвоения и отчуждения. Встречаются пациенты, которые не только осознают факт болезни, но твердо убеждены в том, что если кто-то и здоров, то это, конечно, они; болезнь они могут усматривать при этом не у себя, но у других.

Явления отчуждения и присвоения, сочетаясь, объясняют психологическую природу некоторых парных патологических феноменов, встречающихся то порознь, то вместе у одного и того же больного.

Так, это состояния никогда не виденного, не слышанного (или воспринятого, если говорить короче), во время которых известное, знакомое, ставшее близким личности переживается как нечто новое, непривычное, чуждое. Иначе говоря, речь идет об аллопсихическом отчуждении. Иногда собственное тело ощущается незнакомым, как бы увиденным впервые — тот же феномен в переживании своего тела. С чувством новизны и незнакомости воспринимаются интрапсихические процессы — феномен «никогда не пережитое». В данном случае отчуждение распространяется на аутопсихическую сферу. Состояние «никогда не пережитое» может сопровождаться реакцией удивления, но нередко ему сопутствует чувство страха (удивление считают в психологии одной из форм страха. Отличие между ними в том, что при страхе внимание сосредоточено на переживании опасности, а в удивлении — на причинах нового явления). Обычно это страх сумасшествия. Появление подобных страхов указывает, следовательно, на факт или возможность острых деперсонализационных кризов с феноменологией отчуждения… Следует заметить, что страх сумасшествия имеет и другие причины. В некоторых случаях он сопровождает сенестопатии, особенно локализованные в области головы; бывает связан с явлениями ментизма, другими нарушениями, причем возникает одномоментно с ними, как бы первично, по типу протопатической эмоции. Страх сумасшествия может возникать и как реакция на осознание факта психических расстройств у тревожно-мнительных людей или на фоне тревожной депрессии.

Антиподом упомянутым являются состояния «уже виденного, услышанного, пережитого». Когда они затрагивают сферу внешних впечатлений, это соответствует, вероятно, переживанию присвоения в аллопсихической сфере. В телесном плане оно проявляется в том, что выполняемые в данный момент действия воспринимаются пациентом с ощущением их повторения, так, будто в прошлом он уже делал однажды то же самое. В интрапсихическом плане состояние «уже пережитого» может проявиться в отношении новых, неизведанных ранее внутренних состояний и опять-таки с ощущением того, что они были когда-то знакомы и в данный момент только повторяются.

Вторым парным феноменом является криптомнезия в том ее проявлении, которое обозначают отчужденными и присвоенными воспоминаниями. В первом случае, как указывалось ранее (см. главу «Нарушения памяти»), воспоминания о реальных событиях прошлой жизни воспринимаются так, будто ничего из этого на самом деле не происходило и берет начало из прочитанного, услышанного или увиденного во сне. В другом случае напротив, частью представлений о себе становятся внешние впечатления: почерпнутое из рассказов, книг, даже фантастических кажется лично пережитым в действительности, а в сюжете кинофильма пациент усматривает случившееся с ним самим, хотя бы эти события были абсолютно невероятными. Чужая идея кажется своей собственной, а принадлежащая себе — у кого-то заимствованной.

Третий парный феномен мы назвали бы ролевым отчуждением и присвоением. Любой человек играет в жизни самые разные роли, никогда, однако, полностью не идентифицируя себя со своей социальной ролью или тем человеком, которому он подражает. Тем не менее ролевое перевоплощение меняет стиль поведения и психологические качества индивидуума. Так, Демосфен, страдавший тяжелым заиканием, произносил покоряющие слушателей речи безукоризненно чисто, но только если он голосом, жестами и дикцией подражал афинскому стратегу Периклу. Застенчивый человек в роли нерешительного может вести себя совсем иначе. Деперсонализация, касающаяся социальных аспектов деятельности, может выражаться в том, что пациент воспринимает свое ролевое поведение как совершенно чуждое его личности: «Меняю одну маску на другую. Я только играю ту или иную роль, что-то все время изображаю… Веду себя искусственно, наигранно, а не так свободно и непринужденно, как раньше… Не чувствую себя наедине, а на людях меняю одну маску другой… Стал какой-то фальшивый, постоянно чувствую, что все делаю не так…». Отчуждение при этом касается не только содержания ролевой игры, но часто затрагивает сферу невербальных коммуникаций: «неестественность мимики», «не такой голос, неестественные интонации», «деланные и лживые жесты», «не улыбка, а какая-то гримаса…». Нередко встречается обратное явление: роль, игра, намеренное изображение полностью присваиваются пациентом и при этом овладевают им до такой степени, что он не всегда бывает способен выйти из созданного им самим искусственного перевоплощения. Так, истеричный пациент, войдя в роль обиженного человека, начинает в конце концов считать себя обиженным на самом деле. Разыгрывание возмущения может закончиться совсем нешуточным гневом. Актерские перевоплощения в этом смысле близки истерическим состояниям сознания. Подобные вещи мы не раз наблюдали также у лиц, страдающих шизофренией. Так, пациент, вообразив себя в роли оратора, забывался до такой степени, что совершенно выключался из реальной ситуации, начинал громко и горячо произносить речь, сопровождая ее подобающей случаю жестикуляцией. Ролевое перевоплощение иногда наступает под влиянием представлений о том, как окружающие оценивают пациента: «Мне сказали, что я падшая женщина. Теперь я вынуждена играть эту роль, кокетничать, делать мужчинам намеки, хотя все это мне ненавистно». В детской психопатологии описаны своеобразные расстройства самосознания в виде игровых перевоплощений: представляя себя в роли животного, сказочного персонажа или литературного героя, ребенок «заигрывается» настолько, что долгое время не может переключиться на обычную свою роль даже побуждаемый к этому извне. При синдромах одичания (описаны в клинике «тюремных психозов») находящийся в состоянии истерического психоза пациент в течение длительного времени может пребывать в роли какого-нибудь животного или дикаря. Изображение дикого человека вообще считалось ранее наиболее частой формой симуляции помешательства. Синдром одичания наблюдается, как правило, в контексте других проявлений истерического психоза (пуэрилизма, ложного слабоумия и т. д.). Пациенты полностью забывают о своей цивилизованной роли, вытесняют ее (отчего данное расстройство называют иногда синдромом регресса психики), неосознанно входя в образ какого-нибудь иного существа. Продуктивная симптоматика истерического перевоплощения очень выразительна: пациенты рычат, лают, кусают прохожих за ноги, хрюкают, бывают неопрятны, едят из миски на полу и т. п. Синдром одичания после тяжелых психических потрясений возникает остро, а в иных случаях — постепенно, минуя ряд промежуточных стадий реактивного психоза. Бредовые перевоплощения в психологическом плане имеют если не идентичную, то во всяком случае сходную природу и основаны на присвоении (превращение в мессий, великих людей и т. д.).

— Наконец, с переживанием отчуждения и присвоения связан столь часто встречающийся феномен, как «раздвоение» или лучше сказать, «расщепление личности». Его психологическую основу составляет, по нашим наблюдениям, механизм отчуждения.

Существуют различные клинические формулы расщепления личности. Одна из них состоит в расколе личности на две сферы: соматопсихическую и аутопсихическую. Вероятно, данный тип расщепления затрагивает наиболее глубокий, чувственный уровень самосознания, на котором дифференцируются внешний и внутренний комплексы ощущений, а последний вскоре распадается на телесное и психическое. Пациенты описывают свои переживания следующим образом: «При засыпании возникает ощущение, будто тело остается внизу, а душа отделяется, поднимается вверх… Бывает состояние, точно душа смотрит на тело со стороны… Сознание отделилось от тела, отлетело, и я наблюдал себя со стороны… Испытывал чувство, когда душа покинула тело, вылетела наружу в виде темного комочка… Перед обмороком душа вылетает и падает в руки матери… Тело мое здесь, на Земле, а душа — на Марсе… Было ощущение, будто душа оставила тело, остановилась где-то у лампочки, и видела тело оттуда…». Душа покидает тело, и я могу приблизиться, чтобы посмотреть на него: оно кажется безжизненным, а глаза мертвыми… Моему «Я» нет места — оно бывает всюду. Если я думаю о себе, оно во мне, когда смотрю на ручку, стол — оно там, в них. «Я» стало неопределенным, бесформенным… Мое сознание вселилось во сне в молодого человека, который летал с другом над землей… Личность не цельная: душа — одно, тело — другое, ум — третье. Они между собой постоянно спорят и не могут придти к одному мнению — как быть… Закрою глаза и вижу ее, душу, сбоку, как мое лицо. Иногда душа выскакивает из меня и кричит: Надоело, я хочу на свободу. Слышу мой голос со стороны…» Тело большей частью воспринимается отчужденным, сторонним, лишь частично отождествляемым с «Я». В популярной мистической литературе об умирании в последние годы много пишут о смерти, связывая ее с отделением души и тела, что удивительным образом согласуется с весьма архаичными представлениями на этот счет. Приводятся многочисленные свидетельства очевидцев, правда, однообразные, переживших состояние клинической смерти и будто бы подтверждающих факт странствий души в потустороннем мире. Вероятно, в таких свидетельствах есть немалая доля истины, особенно если иметь в виду возможность развития в премортальных состояниях расстройств самосознания, а позже — криптомнезии. Нарушению самовосприятия с характером присвоения на данном уровне функционирования сознания соответствуют болезненные состояния, во время которых внешние объекты пациенты воспринимают как часть своего внутреннего мира (например, тело «мое», а внутренний мир происходит от другого человека, о котором пациент читал).

Другой вариант клинической формулы расщепления личности характеризуется переживанием раздвоенности в одной из сфер самовосприятия: соматопсихической, аутопсихической или аллопсихической.

В соматопсихической сфере это ощущение разделения тела на отдельные части: «Тело разделилось по пояс, обе части воспринимаю раздельно… Чувствую, что лицо состоит из двух половин… Тело раздвоилось на левую и правую половины… Одно легкое дышит, а другое—нет… Иду, а мне кажется, что нижняя половина тела шагает рядом со мной… Левая половина тела принадлежит жене, а правая — зятю… Тело как склеенное из отдельных частей…».

В аутопсихической сфере расщепление выражается переживанием разделения личности на относительно простые автономные субъединицы, одна из которых идентифицируется с «Я», а другая воспринимается с характером отчужденности: «Делаю что-нибудь и одновременно смотрю на себя как со стороны… Иногда чувствуют себе свое и чужое сознание — в это время зрение сужается, смотрю как в бинокль… Один глаз смотрит в прошлое, а другой — в будущее… Одно «Я» постоянно обвиняет, а другое все время оправдывается… Одно «Я» внутреннее, а другое — внешнее. Слышу голос совести, как будто прокурор во мне… Одно «Я» грустное, а другое — веселое… Одна половина черная, а вторая светлая и добрая, я нахожусь между «да» и «нет», запутался… Одно «Я» пассивное, а другое — активное… Одно «Я» пьянеет и становится веселым, а другое «Я», напротив, делается мрачным, но остается трезвым… Одно «Я» во мне молодое, а второе — старое… Одно «Я» послушное, примерное, а второе — грубое и дерзкое… Невозможно жить и хочется жить одновременно…».

В аллопсихической сфере расщепление переживается как разделение внешнего мира на две половины, враждебные одна другой. Масштабы поляризации могут быть разными, но на высоте расстройства весь мир кажется пациенту расколотым на два антагонистических лагеря, в котором не только Земля, но и другие планеты оказываются вовлеченными в противостояние, это нарушение называют манихейским бредом.

Третий вариант расщепления характеризуется главным образом тем, что разлом личности идет по линиям, разграничивающим сложные и в онтогенетическом плане более поздние функциональные структуры внутреннего мира.

Так, расщепление может проявляться переживанием «внутреннего двойника» — совершенно чуждого существа, ощущаемого пациентом где-то внутри себя и обладающего собственными побуждениями, мыслями, оценками, как правило, противоположными тем, которые сам пациент считает свойственными ему. Проекция подобных переживаний во внешний мир отражается в сознании пациента как факт существования такого же антипода в виде реального двойника или иным образом персонифицированной силы, действующей на пациента на расстоянии (гипнозом, внушением и т. п.).

Раздвоенность личности может переживаться не только в самовосприятии на данный момент, но также, а иногда и преимущественно в ретроспективной оценке всей своей жизни: «Жизнь тянется по двум абсолютно разным линиям, которые иногда сталкиваются, но нигде вместе не сливаются… Во мне, сколько помню, всегда уживалось два различных человека, они никогда не ладили друг с другом… Я никогда не мог знать, какой из двух живущих во мне людей возьмет верх…».

Раздвоение личности с нарушением непрерывности самосознания иногда происходит по типу кризов самовосприятия и связано с острым развитием маниакальных, маниакально-бредовых психотических эпизодов. Личность в болезненном состоянии преображается самым радикальным образом: появляются новые, несвойственные ей ранее интересы, направления деятельности, ценностные ориентации и представления о смысле и назначении жизни. До того скромный служащий или простой рабочий вдруг духовно перерождается: он стремится к просветительству, искусству, науке, религиозному подвижничеству и при этом ясно чувствует, что обрел, наконец, совершенно новое качество себя, открыл свое подлинное предназначение, стал тем, кем он и должен быть. Гиперреализация нового качества «Я» сопровождается ощущением разрыва самосознания: до-болезненный период жизни расценивается чуждым личности, далеким, туманным и призрачным, как некое «оцепенение», «полудремотное существование», состояние «недочеловека», «спячка».

Утрата сознания непрерывности существования описана также в рамках синдрома альтернирующего сознания — своеобразного расстройства, в котором одно состояние личности перемежается с другим, и это совершенно разные личности, с несхожими интересами, характерами, взглядами и привычками, качественно иные формы интеграции внутренних, социальных и духовных свойств. При этом каждая из личностей хорошо помнит лишь о себе, и только иногда сохраняет, хотя и неполные, в значительной мере отчужденные, воспоминания о другой.

Нарушение сознания единичности собственного «Я» и внешних объектов. В сфере болезненных переживаний обычно оказываются объекты, которые близки личности, связаны с нею, ей не безразличны (родственники, знакомые люди, домашняя обстановка, больничная палата, лечащий врач и т. п.).

В соматопсихическом варианте данная форма нарушения самосознания проявляется чувством удвоения физического «Я» — своего тела. Как упоминалось, В. А. Гиляровский описал это явление как симптом двойника. Редко, но встречаются пациенты, утверждающие, что их стало три, четыре и больше, или весь мир населен их «двойниками», «копиями»: «Они — как я, во всем повторяют меня: я встаю и они встают, я делаю упражнение, и они тоже… Все люди на Земле — как мои тени, в точности дублируют меня…».

В аллопсихическом варианте расстройство самосознания переживается как удвоение непосредственно окружающих пациентов внешних объектов, чаще всего одушевленных: «Есть еще одна такая же клиника, точно такой же врач, брат, сын…» — феномен, известный как редуплицированная парамнезия Пика.

В аутопсихическом плане «удвоение сознания» выглядит, по сообщению пациентов, как одновременное существование двух личностей, причем обе они равным образом идентифицируются с «Я»: «Лежу в постели, веду счет, чтобы уснуть, но одновременно с тем чувствую, что иду по палате, сажусь на стул, читаю газету…». Понимаю, что нахожусь дома, делаю что-нибудь по хозяйству, но в то же время сознаю, что иду по траве, поднимаюсь в гору, чувствую что вокруг деревья…». Иногда это происходит во сне: «Вижу себя умершим, в гробу. И в то же время стою у гроба и плачу над покойником. А он меня утешает, говорит, что я живой и нечего плакать…». Один из пациентов в беседе с врачами сообщил, что аналогичную беседу он ведет еще в двух таких же точно кабинетах и с теми же врачами. При аутоскопических обманах восприятия также может быть ощущение удвоения: «кажется, я там и здесь».

Регресс и задержка развития самосознания. Под регрессом самосознания мы понимаем стойкий или временный возврат на пройденный ранее этап или уровень самовосприятия. При этом имеется в виду прежде всего та сумма качеств, которая лежит в основе самооценки. Зрелым личностям свойственно опираться при этом на свои духовные и социальные качества. Снижение уровня личности, помимо всего, выражается изменением критериев, определяющих самооценку. Так, если отношение пациента к себе начинает определяться не духовными или социальными, как ранее, а лишь внешними, качествами (сложением тела, привлекательностью), то регресс самовосприятия представляется очевидным. Появление дисморфофобических явлений у взрослого пациента свидетельствует именно об этом — чувство неполноценности связано здесь с недовольством своими физическими данными, что в норме считается типичным для подросткового возраста. У многих пациентов можно отметить и такую особенность: снижение трудоспособности, перевод на инвалидность, то есть утрата социальных качеств не сопровождается появлением естественного, казалось бы, чувства неполноценности. В то же время пациенты без признаков регресса личности весьма остро реагируют на подобную ситуацию, испытывают угрызения совести, глубоко страдают, понимая свою несостоятельность.

Встречаются весьма грубые формы снижения самосознания. У дементных пациентов мы наблюдали регресс на уровень предметного сознания. Так, пациент с токсической энцефалопатией (тяжелое отравление угарным газом) говорит о себе следующим образом: «Он хочет курить».— «Кто это он?» — «Это он, Коля». При этом больной показывает на себя. Больной шизофренией вслух повторяет вопросы врача, адресуя их себе, и потом отвечает на них так, будто сообщает о мнении другого человека: «Нет, у него ничего не болит… Да, он устал, хочет спать… Сейчас он пойдет».

К проявлениям регресса самосознания, вероятно, следовало бы относить и так называемую дефектную деперсонализацию — сознание оскудения, недостаточности «Я», описанную на стадии стабилизации мало-прогредиентной шизофрении с преобладанием явлений деперсонализации: «Внутренне опустел, будто что потерял… Нет прежней энергии, чувств… Стал другой, чего-то не хватает…». Характеризуя обеднение «Я», пациенты чаще указывают на дефицит психологических качеств, но не социальных и тем более духовных. Это обстоятельство указывает, на наш взгляд, на очевидное снижение уровня личности и самовосприятия.

Задержка развития самосознания характеризует незрелую в том или ином отношении личность. В первую очередь это относится к самооценке. Формально последняя может быть завышенной или сниженной, но это бессодержательное определение ничего не говорит о тех критериях, на которых она базируется. Важно, как мы понимаем, иметь сведения именно об основаниях самооценки, отражающих уровень развития личности. Здоровой и зрелой личности свойственна адекватная, реалистическая и устойчивая самооценка, причем определяющим ее критерием является вклад человека в какое-нибудь полезное дело. Нормальный человек, каких бы высот в социальной и духовной иерархии он ни занимал, понимает свою ограниченность и потому скромен, он знает о своих недостатках, и не скрывает от себя, не истязая себя сознанием неполноценности; ему хорошо известны также свои сильные стороны, и он уважает себя, не принижая с этой целью других людей. Чувство собственного достоинства — вот, пожалуй, характеристика самооценки зрелой личности.

Оценка себя, главным образом, с социальных позиций характеризует известную степень незрелости личности. Перефразируя известное выражение, можно сказать: тут место красит человека. Высокое социальное положение определяет повышенную, а факт неудачной карьеры — низкую самооценку. Иначе говоря, отношение к себе целиком зависит от идеала социального «Я», во внимание не принимаются те ценности, в которых личность может достичь истинного самовыражений. Личные качества здесь также не имеют первостепенного значения, все в конечном счете решает поддержка или осуждение других, того круга людей, к которому принадлежит человек. В принципе это конформная личность, но в то же самое время она может быть непримиримой, ортодоксальной, если отличается ригидностью и не умеет ловко балансировать между интересами разных групп.

Эгоцентрическая личность, по определению, оценивает себя по личным своим качествам, как внутренним, так и внешним. Чувство неполноценности связано с какими-то физическими или психологическими дефектами, действительными или мнимыми, а самоуверенность — с представлениями об обладании такими личными свойствами, которые превосходят таковые других людей, пусть даже превосходство это только кажущееся.

Незрелой или невротической личности вообще свойственна неадекватная самооценка — повышенная или, напротив, сниженная. Не менее важно и то, что невротическая самооценка связана с притязаниями, которые не имеют реальных оснований в личности. Человек, например, хотел бы иметь привлекательную наружность, но лишен такой возможности. И он будет страдать от комплекса неполноценности, не будучи способным перейти в измерение других, более высоких ценностей. Для человека, основой самоуважения которого всегда служила, например, высокая половая активность, старение становится трагедией, так как эта активность с годами снижается, но заполнить образующийся вакуум самоуважения оказывается нечем.

Чувство неполноценности обычно компенсируется у незрелой личности не созидательной деятельностью, не утверждением объективных ценностей, а включением механизмов психологической защиты, искажающих восприятие реальности и себя с целью стабилизации иллюзорной, но тем не менее положительной или во всяком случае привычной самооценки. Вместе с тем невротическая личность нередко отличается неустойчивой, колеблющейся в крайних своих проявлениях самооценкой, что зависит от обстоятельств, неудач и временных, пусть случайных, успехов.

Задержка и искажение развития самосознания может относиться не только к социальным, психологическим, но также биологическим качествам личности. Так, встречаются пациенты с нарушением сознания половой принадлежности: эффеминация — мужчина чувствует себя женщиной; вирагинизм — женщина чувствует себя мужчиной. Мы наблюдали пациента с умственной отсталостью, который при достаточно отчетливо развитых признаках мужского пола считал тем не менее себя женщиной;— он терпеливо ждал весну, в надежде на то, что наконец-то у него «отрастут груди». Нарушения половой идентификации являются, очевидно, выражением ранних расстройств самосознания. Последние встречаются у пациентов с текущими психическими заболеваниями, связаны с колебаниями настроения, расстройствами мышления, памяти и постоянными изменениями уровня функционирования личности. Так, у больных с прогрессирующим опустошением памяти наблюдается обеднение самовосприятия, нарушается сознание возраста. У маниакальных пациентов самооценка резко повышена, в то время как уровень ожиданий заметно снижается. У депрессивных больных, напротив, снижается самооценка, но уровень ожиданий значительно повышен — очень часто они хотят, требуют от себя невозможного. Самооценка больных шизофренией неустойчива, часто неадекватна, так как основана на весьма случайных и мало характеризующих их личность признаках.

Одним из клинических признаков, играющим существенную роль в оценке состояния самосознания, являются особенности самовосприятия больными актуальных или имевших место в прошлом психических нарушений. Имеются в виду степень ясности и полноты осознания болезни, в зависимости от которого формируется то или иное отношение к заболеванию и его последствиям.

Осознание факта болезни может быть выражено в разной степени.

Нозогнозия — наличие ясного сознания болезни (или критического отношения к заболеванию). Отчетливо осознается не только сам факт заболевания. Уверенно идентифицируется именно психическое расстройство, о проявлениях и течении которого больные приводят точные и достоверные сведения. В оценке характера и тяжести заболевания пациенты предпочитают опираться на объективные критерии или мнение лечащего врача. Четко разграничиваются болезненные и здоровые стороны личности. Как правило, нозогнозия наблюдается при нерезко выраженных нарушениях психической деятельности, проявляющихся астеническими, дисмнестическими, невротическими и неврозоподобными расстройствами. Встречаются случаи аутодиагностики душевного заболевания, в частности, шизофрении. Нозогнозия к расстройствам психического уровня появляется лишь по выходе из психоза. Как правило, это свидетельствует об окончании психоза либо о наступлении глубокой ремиссии.

Анозогнозия — полное отсутствие сознания как по отношению к болезни в целом, так и отдельным ее проявлениям. Наблюдается при значительных и глубоких поражениях психической деятельности (слабоумие, расстройства сознания, психотические состояния). Отсутствие сознания болезни при относительно неглубоких нарушениях психики, вероятно, указывает на преморбидную интеллектуальную дефицитарность или преимущественное поражение сферы самосознания. В части случаев анозогнозия может быть поставлена в связь с аутистической оторванностью от действительности, игнорированием объективных критериев самооценки. После того, как явления острого алкогольного галлюциноза у больных с реалистической ориентацией мышления исчезают, все пережитое в состоянии психоза расценивается как нечто невероятное, невозможное в действительности, и, следовательно, связанное с болезнью. Аналогичные расстройства у больного шизофренией длительное время либо вовсе не сопровождаются появлением критического отношения к психозу. Содержание психотических переживаний рассматривается при этом как отражение вполне возможных, реальных событий. Необычное субъективное состояние, коренное изменение содержания сферы самовосприятия не расцениваются в этом случае как проявление болезни, возможно, вследствие регресса сознания. Факт анозогнозии может быть обусловлен психологическими причинами. Так, формирование алкогольной анозогнозии связывают с механизмами вытеснения чувства вины — желанием успокоить себя, отключиться от неприятных, угнетающих мыслей и воспоминаний. Нередко пациент создает спасительную в плане самоуважения систему объяснений причин злоупотребления алкоголем, постепенно убеждая себя в том, что оно связано с объективными, не зависящими от его воли внешними обстоятельствами. В этом проявляется действие такого механизма психологической защиты, как рационализация. Вероятно, не только в этом состоит причина развития алкогольной анозогнозии. На это указывает тот факт, что больные не только не отождествляют себя с алкоголикам и обижаются, если за них это делают другие, но нередко обнаруживают непоколебимую уверенность в том, что опасность заболевания им вообще не угрожает. Такая позиция свидетельствует о глубокой перестройке системы личностных ценностей, в согласии с которой потребность в алкоголе становится доминирующим и смыслообразующим мотивом поведения. Все, что связано с алкоголем или способствует его употреблению, не вызывает отрицательных эмоциональных реакций или ассоциаций. Употребление алкоголя, с указанной точки зрения, не является и не может быть причиной негативных последствий, например, распада семьи, потери работы. Последствия пьянства связываются с другими причинами. Вероятно, здесь следовало бы говорить об отрицании реальности, как актуальной, так и будущей — другом варианте защиты, также указывающем на стойкую невротическую деформацию личности.

Формальная нозогнозия — констатация факта психического расстройства, основывающаяся на учете внешних обстоятельств, в которых оказался больной в результате заболевания и той роли, какую он вынужден теперь играть: «Раз лечат, значит, болен… Болен, потому что нахожусь в больнице…». Сознание психологических аспектов болезни полностью отсутствует. Это видно из того, что больные не могут сообщить, какие конкретно нарушения психической деятельности они считают проявлениями заболевания. О наличии формальной критики к болезни свидетельствует также своеобразное отношение к отдельным ее симптомам, например, галлюцинациям: согласие с тем, что они не, отражают реальность, вместе с тем нежелание принять их как проявление расстройства: «Меня убедили в том, что голоса казались, и на самом деле не было ничего, о чем они говорили. Но это не болезнь». — «А что же?» — «Не знаю».

Амбивалентная нозогнозия — двойственное отношение к болезни, сосуществование нозогнозии и анозогнозии: «Болен, так как казались голоса, и, разумеется, надо лечиться, чтобы они прошли». Но вскоре пациент говорит: «В больницу поместили напрасно, мне тут делать нечего, голоса говорили на самом деле, и все что я слышал от них,— правда». Амбивалентное отношение к болезни может выражаться и в том, что одни психотические явления расцениваются как проявление патологии, другие — нет. Так, некоторые галлюцинации относятся на счет болезни, а другие принимаются за факты действительности. Или к бреду появляется критика, в отношении галлюцинаций она отсутствует и т. п. Частичная или неполная нозогнозия — факт болезни осознается с достаточной определенностью и уверенно отграничивается от нормального самочувствия, однако далеко не все проявления заболевания принимаются при этом во внимание. К числу патологических явлений больные причисляют обычно нарушения витального уровня: расстройства сна, аппетита, вегетативной регуляции, снижение активности, соматизированные явления или какой-нибудь один симптом, которому придается особенно большое значение. Одновременно с этим отклонения со стороны более высоких психических функций не получают адекватной оценки. Заболевание большей частью не считается психическим, его интерпретация остается — весьма неопределенной: «Нервы… Переутомление… Бессонница… Половая слабость…» и т. п.

Неустойчивая нозогнозия — в зависимости от настроения или конкретного самочувствия сознание болезни то появляется, то исчезает. Так, например, у больных — алкоголизмом нозогнозия может появляться в состоянии опьянения или абстиненции, если при этом возникают депрессивные сдвиги настроения, усиливающие критические тенденции мышления. Возвращение в эйфорическое состояние сопровождается потерей критического отношения к болезни, ее отрицанием, напоминая тем самым состояние альтернирующего сознания.

Гипернозогнозия — наличие критического отношения к болезни, сопровождающееся количественной переоценкой тяжести его проявлений.

Паранозогнозия — ясное осознание факта болезни, сопровождающееся доминированием стойких и неправильных представлений о природе заболевания.

В заключение этой главы хотелось бы подчеркнуть, что расстройства самосознания имеют не только частное, диагностическое значение и могут быть с этой целью описаны в виде более или менее удачно сгруппированной суммы симптомов. Значительно более важным представляется нам то обстоятельство, что они, как мы пытались показать, лежат в основе развития многих, если не большинства психопатологических феноменов. Расстройства самосознания, следовательно,— базисное явление, один из фундаментальных и постоянно действующих механизмов симптомообразования

ГЛАВА 6. ИПОХОНДРИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ