 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Больной И., 12 лет, поступил в стационар с жалобами на слабость, утомляемость, субфебрильную температуру.ЗАДАЧА Больной З., 3-х лет, планово поступил в стационар. Из анамнеза известно, что у ребенка с рождения наблюдался диффузный цианоз кожи и видимых слизистых оболочек. В возрасте 7 дней была проведена процедура Рашкинда (закрытая атриосептостомия). С 3-х месяцев и до настоящего времени находился в детском доме. При поступлении: кожные покровы и слизистые оболочки умеренно цианотичны, акроцианоз, пальцы в виде “барабанных палочек”, ногти – “часовых стекол”. Деформация грудной клетки. Границы относительной сердечной тупости: правая – на 1,0 см кнаружи от правой парастернальной линии; левая – по левой аксилярной линии, верхняя – ІІ ребро. Аускультативно: тоны ритмичны, ЧСС – 160/мин., в ІІІ межреберьи по левому краю грудины выслушивается средний по интенсивности систолический шум, акцент второго тона во ІІ межреберьи слева. ЧД – 40/мин., дыхание глубокое, громкое. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3,0 см. Общий анализ крови: Нb – 148 г/л, эритроциты – 4,9х10*12/л, Ц.П. – 0,9, лейкоциты – 6,3х10*9/л, п – 4%, с – 21%, э – 1%, л – 70%, м – 4%, СОЭ – 3 мм/час. Общий анализ мочи: цвет – светло-желтый, относительная плотность – 1,014, белок – отсутствует, глюкоза – отсутствует, эпителий плоский – небольшое количество, лейкоциты – 0-1 в п/з, эритроциты – нет, слизь – небольшое количество. Биохимический анализ крови: общий белок – 69 г/л, мочевина – 5,1 ммоль/л, холестерин – 3,3 ммоль/л, калий – 4,8 ммоль/л, натрий – 143 ммоль/л, кальций – 1,8 ммоль/л, фосфор – 1,5 ммоль/л, АЛТ – 23 Ед/л (норма – до 40), АСТ – 19 Ед/л (норма – до 40), серомукоид – 0,180 (норма – до 0,200).
Задание 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Перечислите дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза. 3. Как объяснить появление симптомов “барабанных палочек” и “часовых стекол”? 4. Почему диффузный цианоз проявляется с рождения? 5. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? 6. Термины хирургического лечения? 7. С какой целью проводится процедура Рашкинда таким больным? 8. Нуждаются ли дети с данной патологией в получении сердечных гликозидов? 9. Назовите возможные неблагоприятные факторы, определяющие формирование врожденных пороков сердца. 10. Какие самые распространенные осложнения врожденных пороков сердца синего типа? 11. Какое направление действия сердечных гликозидов реализуется при данном пороке? 12. Почему при сердечной недостаточности наблюдается повышенная потливость?
ЗАДАЧА Мальчик К., 11 месяцев, поступил в стационар с жалобами на отставание в физическом развитии (масса тела 7,0 кг), появление одышки и периорального цианоза при физической или эмоциональной нагрузке. Из анамнеза известно, что недостаточная прибавка к массе тела отмечается с 2- месячного возраста, при кормлении наблюдалась быстрая утомляемость, вплоть до отказа от груди. Бронхитом и пневмонией не болел. При осмотре: кожные покровы с цианотичным оттенком, периферический цианоз, симптом “барабанных палочек” и “часовых стекол”. Область сердца визуально не изменена, границы относительной сердечной тупости: слева – по левой срединно-ключичной линии, справа – по правой парастернальной линии, сверху – ІІ межреберье. Тоны сердца удовлетворительной громкости, ЧСС – 140/мин., ЧД – 40/мин. По левому краю грудины выслушивается систолический шум жесткого тембра, ІІ тон ослабленный во втором межреберьи слева. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Общий анализ крови: Нb – 170 г/л, Нt – 49% (норма – 31-47%), эритроциты – 5,4х10*12/л, Ц.П. – 0,91, лейкоциты – 6,1х10*9/л, п – 3%, с – 26%, э – 1%, л – 64%, м – 6%, СОЕ – 2 мм/час. Общий анализ мочи: цвет – светло-желтый, относительная плотность – 1,004, белок – отсутствует, глюкоза – нет, эпителий плоский – небольшое количество, лейкоциты – 0-1 в п/з, эритроциты – нет, цилиндры – нет, слизь – небольшое количество. Биохимический анализ крови: общий белок – 69 г/л, мочевина – 5,1 ммоль/л, холестерин – 3,3 ммоль/л, калий – 4,8 ммоль/л, натрий – 143 ммоль/л, АЛТ – 23 Ед/л (норма – до 40), АСТ – 19 Ед/л (норма – до 40), серомукоид – 0,180 (норма – до 0,200). Кислотно-основное состояние крови: рО2 – 62 мм рт. ст. (норма – 80-100), рСО2 – 50 мм рт. ст. (норма – 36-40), рН – 7,29, ВЕ - -8,5 ммоль/л (норма - ±2,3).
Задание 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Какова анатомия данного порока? 3. Какие дополнительные методы исследования следует провести для уточнения диагноза? 4. Как пояснить появление симптомов «барабанных палочек» и «часовых колец»? 5. Когда проявляется диффузный цианоз при этом пороке: с рождения или позже? Почему? 6. Чем объяснить появление тахикардии и одышки? 7. Какие изменения возможны на рентгенограмме? 8. Ваше мнение о назначении сердечных гликозидов данному больному? 9. Если назначение сердечных гликозидов не показано, то почему? Какой механизм действия сердечных гликозидов является порочным в конкретной ситуации? 10. Определите тактику терапии. 11. Каковы наиболее распространенные осложнения оперативного лечения и почему? 12. Какие нарушения сердечного ритма и проводимости наиболее распространены в послеоперационном периоде?
ЗАДАЧА При диспансерном осмотре школьным врачом у девочки 11 лет обнаружена экстрасистолия. Пациентка жалоб не предъявляет, как давно возникла аритмия – неизвестно. Из анамнеза: девочка родилась в срок, от первой беременности, протекавшей с токсикозом, роды в срок, масса 3300 г, рост 52 см. Росла и развивалась соответственно возрасту. До 3 лет часто болела ОРВИ. У кардиолога не наблюдалась. Учится в двух школах: общеобразовательной и музыкальной. При осмотре состояние больной удовлетворительный. Конституция правильная. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Подкожно-жировой слой развит избыточно. Лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Визуально область сердца не изменена. Границы относительной сердечной тупости: справа – по правому краю грудины, верхняя – ІІІ ребро, слева – на 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. При аускультации тоны сердца слегка ослаблены, в положении лежа выслушивается 6-7 экстрасистол в минуту. В положении стоя тоны сердца ритмичные, экстрасистолы не прослушиваются, после проведения пробы с физической нагрузкой (десять приседаний) количество экстрасистол уменьшилось до 1 в минуту. Живот мягкий, слегка болезненный в правом подреберье. Печень, селезенка не пальпируется. Симптомы Кера, Ортнера слабо позитивные. Испражнения, мочеиспускания не нарушены. Общий анализ крови: Нb – 120 г/л, лейкоциты – 7,0х10*9/л, п – 5%, с – 60%, л – 31%, м – 4%, СОЭ – 7 мм/час. Биохимический анализ крови: АЛТ – 40 Ед/л (норма – до 40), АСТ – 35 Ед/л (норма – до 40), СРБ – негативний. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 64/мин., горизонтальное положение электрической оси сердца. Суправентрикулярные экстрасистолы. Высокий зубец Т в грудных отведениях. В положении стоя экстрасистолы не зарегистрированы. ЭхоКГ: толщина, экскурсия стенок не изменены. Пролапс митрального клапана без регургитации. Фракция выброса 64%.
Задание 1. Поставьте диагноз. 2. Каков механизм развития аритмии у данного больного? 3. Какие еще исследования необходимо провести данному больному? 4. У каких специалистов желательно проконсультировать больного? 5. Какие функциональные пробы показаны больному с экстрасистолией? 6. Какие дополнительные исследования нужно провести в данном случае? 7. Какова тактика ведения данного больного в поликлинике? ЗАДАЧА Больной Р., 1 год 3 месяца, поступил в отделение с жалобами на рвоту, боли в животе, утомляемость, значительное снижение аппетита, потерю массы тела на 2 кг на протяжении 2 месяцев. Из анамнеза известно, что мальчик родился от второй беременности и родов, протекавших физиологично. Развивался до 10 месяцев соответственно возрасту. Ходит с 9 месяцев, в весе прибавлял хорошо. Всегда был подвижный, активный. В возрасте 1 год 2 месяцев перенес ОРВИ. Заболевание сопровождалось выраженными катаральными явлениями на протяжении 5 дней (насморк, кашель), в то же время имел место жидкий стул, температура 37,2-37,5оС на протяжении 2 дней. С того времени мальчик стал вялым, периодически возникала рвота, преимущественно ночами возникали приступы беспокойства, влажного кашля. Стал уставать «ходить ножками». Значительно снизился аппетит. Обращались к врачу, состояние ребенка было расценено как астенический синдром. В общем анализе крови: Нв – 100 г/л, лейкоциты – 6,4х109/л, п – 2%, с – 43%, э – 1%, 6 – 1%, м – 3%, л – 40%, СОЭ – 11 мм/год. С диагнозом «Железодефицитная анемия» ребенок был госпитализирован. Накануне поступления состояние мальчика резко ухудшилось: был очень беспокоен, имела место повторная рвота, была выявлена гепатомегалия до +7 из-под края реберной дуги. Во время госпитализации состояние тяжелое. Выраженная вялость, адинамия, аппетит отсутствует. Кожа бледная, цианоз носогубного треугольника, на голенях – отеки. В легких выслушивается жесткое дыхание, в нижних отделах – влажные хрипы. ЧД – 60/мин. Границы относительной сердечной тупости расширены влево до передней подмышечной линии. Тоны ослаблены, систолический шум на верхушке, ЧСС – 160/мин. Печень +7 см по правой срединно-ключичной линии, селезенка +2 см. Мочится мало, испражнения оформлены. Общий анализ крови: Нb – 100 г/л, лейкоциты – 6,3х10*9/л, п – 2%, с – 48%, э – 1%, б – 1%, л – 40%, м – 8%, СОЭ – 10 мм/час. Общий анализ мочи: относительная плотность – 1,015, белок, глюкоза – отсутствуют, лейкоциты – 1-2 в п/з, эритроциты – отсутствуют.
Задание 1. Какой предварительный диагноз Вы поставите ребенку? 2. Какова этиология данного заболевания? 3. Какие изменения возможны на ЭКГ? 4. Каков генез абдоминального синдрома на фоне ОРВИ? Каков генез абдоминального синдрома на фоне основного заболевания? 5. Назначьте лечение данному ребенку. 6. Какие дополнительные исследования необходимо провести? 7. Какие показатели по данным ЭхоКГ могут быть изменены? 8. Какие вирусы тропны к миокарду? 9. Каково соотношение громкости тонов на верхушке у здорового ребенка? 10. Изменяются ли с возрастом ребенка границы относительной сердечной тупости? Если да, то как? 11. Какой из механизмов действия сердечных гликозидов используется в данной ситуации, если Вы рекомендуете их назначить? 12. Какие диуретики Вы назначите больному и почему?
ЗАДАЧА Мальчик Ц., 1 год 2 месяца, поступил в отделении с жалобами на снижение аппетита, рвоту, потерю массы тела, влажный кашель. Из анамнеза известно, что до года ребенок развивался соответственно возрасту, ходит самостоятельно с 10 мес. В возрасте 11,5 месяцев перенес острое респираторное заболевание, которое сопровождалось катаральными явлениями и абдоминальным синдромом (боли в животе, жидкий стул), иногда имела место субфебрильная температура. Указанные изменения сохранялись на протяжении 7 дней. Через 2-3 недели после выздоровления родители обратили внимание, что ребенок стал быстро уставать при физической нагрузке во время игры, возникла одышка. Состояние постепенно ухудшалось: периодически появлялись симптомы беспокойства и влажного кашля ночью, рвота, ухудшился аппетит, мальчик потерял в весе, обращала на себя внимание бледность кожи. Температура не поднималась. Участковым педиатром состояние расценено как проявление железодефицитной анемии, ребенок направлен на госпитализацию для обследования. Во время поступления состояние расценено как тяжелое, аппетит снижен, неактивный. Кожные покровы, слизистая зева – бледно-розовые. Частота дыхания 44/мин, в легких прослушиваются одиночные влажные хрипы в нижних отделах. Область сердца: визуально – небольшой сердечный горб; пальпаторно – верхушечный толчок не локализован, площадь его составляет приблизительно 8 см*2; перкуторно – границы относительной сердечной тупости: справа – по правому краю грудины, слева – по передней подмышечной линии, верхняя – ІІ межреберье; аускультативно – ЧСС – 140/мин, тоны сердца приглушены, в большей степени І тон на верхушке, на верхушке прослушивается систолический шум негрубого тембра, занимающий 1/3 систолы и связанный с І тоном. Живот мягкий, печень +6 см по правой срединно-ключичной линии, селезенка + 1 см. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Общий анализ крови: Нb – 110 г/л, эритроциты – 4,1х10*12/л, лейкоциты – 5,0х10*9/л, п – 2%, с – 56%, л – 40%, м – 2%, СОЭ – 10 мм/час. ЭКГ: низкий вольтаж комплексов QRS в стандартных отведениях, синусовая тахикардия до 140/мин, угол α равен 5о. Признаки перегрузки левого предсердия и левого желудочка. Негативные зубцы Т в І, ІІ, аVL, V5, V6 отведениях, RV5<RV6. Рентгенография грудной клетки в прямой проекции: легочный рисунок усилен, ТКИ – 60%. ЭхоКГ: увеличение полости левого желудочка и левого предсердия, фракция выброса составляет 40%. Задание 1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз. 2. Оцените представленные результаты исследований. 3. Какие еще исследования хотели бы Вы провести ребенку? 4. Проведите дифференциальный диагноз. 5. Чем обусловлены некоторые экстракардиальные жалобы (боли в животе и рвота)? 6. Составьте план лечения данного ребенка. 7. Какой биохимический показатель крови надо определить для подтверждения диагноза? 8. Возможен ли врожденный характер заболевания? 9. Каков морфологический субстрат заболевания? 10. Какие по сравнению с нормой показатели артериального давления можно ожидать и почему? 11. На чем основан метод ЕхоКГ? Какие его возможности в настоящее время? 12. Какими морфологическими изменениями объясняются нарушения на ЭКГ?
ЗАДАЧА Мальчик И., 11 лет, поступил в отделение без направления. Из анамнеза известно, что 2,5 месяца назад он перенес скарлатину (типичная форма, средней степени тяжести), получал антибактериальную терапию. Через 1 месяц был выписан в школу. Тогда же стали заметными изменение почерка, мальчик стал неусидчивым, снизилась успеваемость в школе, появилась плаксивость. Вскоре мать стала замечать у мальчика подергивание лицевой мускулатуры, неточность движений при одевании и во время приема пищи. Периодически повышалась температура до субфебрильных цифр, катаральных явлений не было. Обратились к врачу, был сделан анализ крови, в котором не было выявлено изменений. Был поставлен диагноз: грипп, астенический синдром. Ребенок получал оксациллин на протяжении 7 дней безрезультативно. Неврологические расстройства прогрессировали: усилились проявления гримасничества, мальчик не мог самостоятельно одеться, иногда была нужна помощь при приеме пищи, сохранялась плаксивость и раздражительность, в связи с чем больной был госпитализирован. Во время поступления в больницу состояние тяжелое. Мальчик плаксивый, раздражительный, быстро устает, скандированная речь, неточные исполнение координационных проб, мышечная гипотония, гримасничество. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Границы сердца: справа – по правому краю грудины, верхняя – ІІІ ребро, слева – на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии. Тоны сердца умеренно приглушены, выслушивается негрубый систолический шум на верхушке, занимающий 1/6 систолы, не проводится, в ортоположении его интенсивность уменьшается. Живот мягкий, доступный глубокой пальпации, печень и селезенка не увеличены. Общий анализ крови: Нb – 120 г/л, эритроциты – 4,5х10*12/л, лейкоциты – 4,5х10*9/л, п – 2%, с – 46%, э – 2%, л – 48%, м – 2%, СОЭ – 10 мм/час. Общий анализ мочи: относительная плотность. – 1,018, белок – отсутствует, лейкоциты – 2-3 в п/з, эритроциты – отсутствуют. Задание 1. Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз по классификации. 2. Какие клинические проявления определяют в данном случае активность процесса? 3. Какие еще исследования нужно провести больному для уточнения диагноза и выявление характера сердечных изменений? 4. Проведите дифференциальный диагноз. 5. Составьте план лечения больного. 6. В консультации какого специалиста нуждается данный пациент? 7. Какие патоморфологические изменения определяют поражение клапанов? Назовите стадии процесса, вероятную продолжительность. 8. Какие патоморфологические изменения являются абсолютными маркерами (маркером) заболевания? 9. Преимущественно в каком возрастном периоде это заболевание встречается впервые? 10. Если показана кортикостероидная терапия, то с какой целью? 11. Каков механизм действия кортикостероидов в данной ситуации? 12. Кто впервые в отечественной литературе описал неспецифический экссудативный компонент воспаления?
ЗАДАЧА Больной И., 12 лет, поступил в стационар с жалобами на слабость, утомляемость, субфебрильную температуру. Анамнез заболевания: 2 года назад перенес ревматическую атаку с полиартритом, поражением митрального клапана, вследствие чего сформировалась недостаточность митрального клапана. Состояние ухудшилось после переохлаждения. При поступлении ребенок бледный, одышка до 26/мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. При пальпации: верхушечный толчок разлитой и усиленный, локализуется в IV-V межреберьи на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. В области IV-V межреберья слева определяется систолическое дрожание. Границы сердца при перкуссии: справа – по правому краю грудины, верхняя – II межреберье, слева – на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. При аускультации на верхушке сердца выслушивается «дующий» шум систолы, связанный с I тоном и занимающий 2/3 систолы, проводится в подмышечную область и на спину, сохраняется в положении стоя и усиливается в положении на левом боку. Во II-III межреберьи слева от грудины выслушивается протодиастолический шум, который проводится вдоль левого края грудины. ЧСС 100/мин. АД 105/40 мм рт.ст. Живот мягкий, доступный глубокой пальпации, печень и селезенка не увеличены. Общий анализ крови: Нb – 115 г/л, эритроциты – 4,3х10*12/л, лейкоциты – 10,0х10*9/л, п – 4%, с – 54%, э – 3%, л – 36%, м – 3%, СОЭ – 35 мм/час. Общий анализ мочи: относительная плотность – 1,015, следы белка, лейкоциты – 2-3 в п/з, эритроциты – отсутствуют. ЭКГ: синусовая тахикардия, электрическая ось сердца отклонена влево, интервал РQ 0,16 сек., признаки перегрузки левого желудочка и левого предсердия. Признаки субэндокардиальной ишемии миокарда левого желудочка. Задание 1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз согласно классификации. 2. Какие еще исследования необходимо провести больному? 3. Какие патоморфологические характеристики соединительной ткани определяют патологические признаки со стороны сердца? 4. Какие морфологические изменения определяют острое течение процесса? 5. Проведите дифференциальный диагноз изменений со стороны сердечно-сосудистой системы. 6. Составьте план лечения данного больного. 7. Какие морфологические изменения являются маркерами (маркером) ревматизма? 8. Возможны ли в данной ситуации жалобы на боли в области сердца и почему? 9. Почему снижено диастолическое давление? 10. Назовите особенности ревматического процесса в детском возрасте. 11. Укажите место проекции митрального клапана. 12. Укажите место проекции аортального клапана.
ЗАДАЧА Больная Р., 9 лет, поступила в стационар с жалобами на длительный субфебрилитет, слабость и утомляемость, плохой аппетит. Анамнез заболевания: данные жалобы появились после удаления кариозного зуба 4 недели назад. К врачу родители не обращались, проводили лечение самостоятельно жаропонижающими средствами. Несмотря на это, лихорадка сохранялась, слабость и ухудшение самочувствия нарастали, в связи с чем ребенок был госпитализирован. Анамнез жизни: девочка родилась от первой физиологической беременности, срочных родов, в физическом и психомоторном развитии не отставала. В возрасте 1 месяца был выслушан шум систолы из punctum maximum в III-IV межреберьи слева от грудины. После обследования был диагностирован дефект межжелудочковой перегородки небольших размеров, расположенный в мембранозной части субаортально. В дальнейшем самочувствие девочки оставалось хорошим, признаков сердечной недостаточности не наблюдалось, в лечении не получала. При поступлении: состояние больной тяжелое, очень бледная, вялая, сильная одышка до 28/мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. При пальпации верхушечный толчок разлитой и усиленный, находится в IV-V межреберьи на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. В области III-IV межреберья слева определяется систолическое дрожание, диастолическое дрожание во II-III межреберьи слева от грудины. Границы сердца при перкуссии: справа – по правому краю грудины, верхняя – во II межреберьи, слева - на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии. При аускультации: в III-IV межреберьи слева от грудины выслушивается грубый, скребущего тембра систолический шум, связанный с I тоном и занимающий ¾ систолы; шум проводится практически над всей областью сердца. Во II-III межреберьи слева от грудины выслушивается протодиастолический шум, который проводится вдоль левого края грудины. Во II межреберьи слева – акцент II тона. ЧСС 100/мин. АД 115/40 мм рт.ст. Живот мягкий, доступный глубокой пальпации, печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги по правой средне-ключичной линии. Общий анализ крови: Нb – 105 г/л, эритроциты – 4,1х10*12/л, лейкоциты – 12,0х10*9/л, п – 7%, с – 37%, э – 3%, л – 50%, м – 3%, СОЭ – 40 мм/час. Общий анализ мочи: относительная плотность – 1,018, лейкоциты – 2-3 в п/з, эритроциты – отсутствуют. ЭКГ: синусовая тахикардия, нормальное положение электрической оси сердца, признаки перегрузки правого и левого желудочков. Задание 1. Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз. 2. Назовите основные клинические критерии данного заболевания, в том числе, и не представленные у больного. 3. Какой этиологический фактор повлиял на развитие данного заболевания? 4. Какие еще исследования необходимо провести данному больному? Каковы их вероятные результаты? 5. Проведите дифференциальный диагноз. 6. Составьте план лечения больного. 7. Какие патоморфологические варианты процесса возможны? 8. Назовите патоморфологические стадии процесса. 9. Почему именно данный вариант анатомического расположения ДМШП является осложненным? 10. Почему понижено артериальное давление? 11. Назовите место проекции аортального клапана. 12. Ожидаемые результаты эхокардиографии.
ЗАДАЧА Больной О, 13 лет, поступил в отделение для проведения комплексной терапии. Из анамнеза известно, что заболевание началось в 3 года, когда после перенесенного гриппа мальчик стал прихрамывать – как оказалось при осмотре, из-за поражения коленного сустава. Сустав был шарообразной формы, горячий при пальпации, отмечалось ограничение объема движений. В дальнейшем отмечалось вовлечение других суставов в патологический процесс. Практически постоянно ребенок принимал нестероидные противовоспалительные препараты, на фоне которых наступали периоды ремиссии продолжительностью до 10-12 месяцев, однако заболевание постепенно прогрессировало. В периоды обострения больной жаловался на утреннюю скованность. При поступлении состояние тяжелое, отмечается дефигурация и припухлость межфаланговых, лучезапястных, локтевых суставов, ограничение движений в правом тазобедренном суставе. В легких хрипов нет. Границы сердца: справа – по правому краю грудины, верхняя – по III ребру, слева – на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, звучные, шумов нет. Общий анализ крови: Нb – 110 г/л, эритроциты – 4,2х10*12/л, лейкоциты – 15,0х10*9/л, п – 4%, с – 44%, э – 2%, л – 47%, м – 3%, СОЭ – 46 мм/час. Общий анализ мочи: относительная плотность – 1,014, белок – 0,06 г/л. лейкоциты – 2-3 в п/з, эритроциты – отсутствуют. Биохимический анализ крови: общий белок – 83 г/л, альбумин – 48%, глобулины: a1 – 11%, a2 - 10%, b - 5%, g - 26%, серомукоид – 0,8 (норма до 0,2), АЛТ – 32 Ед/л, АСТ – 25 Ед/л, мочевина – 4,5 ммоль/л. Рентгенография: отмечается эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели. Задание 1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. 2. Какие еще исследования необходимо провести больному? 3. Консультации каких специалистов необходимы при данном заболевании? 4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику на начальном этапе? 5. Каков прогноз данного заболевания и чес он определяется? 6. Составьте план лечения больного. 7. Какова патоморфологическая основа процесса? 8. Почему определяется утренняя скованность? 9. Насколько необходима терапия кортикостероидами в дебюте заболевания? 10. Чем объяснить частоту поражения глаз при этой патологии? 11. Назовите симптомы поражения глаз при этом заболевании. 12. Что определяет жизненный прогноз? Какие клинические синдромы?
ЗАДАЧА Больная Р., 6 лет, поступает в стационар в плановом порядке, повторно с жалобами на боли в области коленных, голеностопных, лучезапястных и тазобедренных суставах, боли и нарушение движений в тазобедренных суставах, утреннюю скованность суставов. Из анамнеза известно, что ребенок болеет с 2 лет: после перенесенного ОРВИ отмечалось повторное повышение температуры, боли, припухлость и нарушение движений в коленях, голеностопных и лучезапястных суставах. Суставной синдром сохранялся на протяжении 6 месяцев и сопровождался увеличением СОЭ, выраженным лейкоцитозом, умеренной анемией. На протяжении этого времени девочка с положительным эффектом принимала нестероидные противовоспалительные препараты, однако эффект был временным, далее в процесс были вовлечены и другие суставы. При осмотре в стационаре состояние девочки тяжелое. Ребенок пониженного питания, отстает в физическом развитии. Пользуется костылями в связи с поражениями тазобедренных суставов. Отмечается увеличение подмышечных (2 х 2 см) и кубитальных (1,5 х1,5 см) лимфоузлов. Отмечается повышение местной температуры, увеличение в объеме и значительное ограничение движений в коленных, голеностопных и лучезапястных суставах. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца: справа – по правому краю грудины, верхняя - по III ребру, слева – по левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, звучные; шумов нет, постоянная тахикардия до 110/мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень +5 см, селезенка +1 см. Общий анализ крови: Нb – 90 г/л, лейкоциты – 15,0х10*9/л, п – 4%, с – 42%, э – 2%, л – 49%, м – 3%, СОЭ – 50 мм/час. Общий анализ мочи: относительная плотность – 1,014, белок – 0,33 г/л. лейкоциты – 1-3 в п/з, эритроциты – отсутствуют. Биохимический анализ крови: общий белок – 83 г/л, альбумин – 48%, глобулины: a1 – 5%, a2 - 12%, b - 5%, g - 30%, серомукоид – 0,8 (норма до 0,2), АЛТ – 32 Ед/л, АСТ – 25 Ед/л, мочевина – 4,5 ммоль/л.
Задание 1. О каком заболевании можно подумать в первую очередь? 2. Оцените результаты представленных дополнительных методов исследования. 3. Какие еще исследования следует провести больному? 4. Консультации каких специалистов необходимы при данном заболевании? 5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику на начальном этапе? 6. Какие принципы терапии данного заболевания? 7. Объясните изменения в анализе мочи. 8. Каков прогноз данного заболевания и чем он определяется? 9. Чем объяснить частоту поражения глаз при данной патологии? 10. Назовите варианты поражения глаз при этом заболевании. 11. Какие клинические синдромы определяют жизненный прогноз? 12. Почему возникает утренняя скованность?
ЗАДАЧА Больной Р., 12 лет, был госпитализирован с жалобами на колющие боли в области сердца, которые продолжаются по 10-20 мин, а также приступы головной боли, возникающие преимущественно вечером с частотой 2-3 раза в месяц. Иногда приступ головной боли сопровождался рвотой, похолоданием конечностей, понижением артериального давления. Мальчик плохо переносит транспорт, душные помещения. За последнее время отмечает снижение аппетита, повышенную утомляемость, нестойкость настроения. Жалобы появились около года назад после развода родителей. В школе часто вступает в конфликт с товарищами по классу и учителями. Из анамнеза известно, что мальчик родился в срок от первой беременности, протекавшей с токсикозом. Продолжительность родов 2 часа, закричал сразу. Рос и развивался соответственно возрасту. В школе учится хорошо, однако в последнее время успеваемость несколько снизилась. Состоит на учете по поводу хронического тонзиллита. Месяц назад перенес ангину с высокой температурой. Наследственность отягощена: мать страдает нейроциркуляторной дисфункцией, у отца – язвенная болезнь желудка, у бабушки по линии матери – гипертоническая болезнь. При осмотре ребенок активен, температура нормальная, задает много вопросов по поводу своего заболевания. Кожные покровы чистые, склонны к покраснению, отмечается мраморность кожи, цианоз кистей при опущенных руках. На лице угревая сыпь. Выраженный гипергидроз. Масса тела повышена. Пальпируются тонзилярные и переднешейные лимфоузлы. Гипертрофия миндалин II степени, гиперемии зева нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок расположен в V межреберьи на 1,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, звучные, шумы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений 60/мин. АТ 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Симптомы Кера и Ортнера слабо позитивные. Стул и мочеиспускания не нарушены. Общий анализ крови: Нb – 110 г/л, эритроциты – 3,0х10*12/л, лейкоциты - 7,8х10*9/л, п – 4%, с – 68%, э – 1%, л – 25%, м – 2%, СОЭ – 7 мм/час. Общий анализ мочи: относительная плотность – 1,025, белок – отсутствует, лейкоциты – 1-2 в п/з, эритроциты – отсутствуют. Биохимический анализ крови: СРБ – (+), АСЛ-0 – 1:625, АСГ – 1:300, глюкоза 3,5 ммоль/л, АЛТ – 32 Ед/л, АСТ – 25ЕОд/л. ЭКГ: синусовая брадикардия с ЧСС 60/мин., электрическая ось сердца без отклонений. В положении стоя учащение ЧСС до 96/мин.
Задание 1. Обоснуйте предварительный диагноз. 2. Составьте план обследования. Укажите, какие результаты Вы хотели бы получить? 3. Консультация каких специалистов необходима данному больному? 4. Какие факторы повлияли на развитие данного заболевания? 5. Обоснуйте Ваше мнение о причине кардиалгии у больного. 6. Каковы принципы лечения данного заболевания? 7. Каков прогноз данного заболевания? 8. При каких заболеваниях у детей могут быть выявлены жалобы на боли в области груди? 9. Какой механизм боли в области сердца в данной ситуации? 10. Чем определяется тяжесть заболевания? 11. Какие специалисты должны наблюдать ребенка на участке? 12. Как изменяется артериальное давление с возрастом ребенка?
ЗАДАЧА Больная Д., 14 лет поступила с жалобами на частые головные боли, сердцебиение, беспокойный сон и раздражительность. Анамнез заболевания: данные жалобы появились впервые год назад после развода родителей. В это время снизилась успеваемость и начались конфликты с товарищами по школе. Приступы головной боли в последнее время возникают по несколько раз на протяжении месяца, проходят после приема анальгетиков или самостоятельно, после отдыха. Анамнез жизни: девочка росла и развивалась нормально. Наблюдалась в поликлинике по поводу хронического тонзиллита. Мать ребенка страдает нейроциркуляторной дисфункцией, у бабушки по материнской линии – гипертоническая болезнь. При поступлении состояние ребенка удовлетворительное, температура нормальная. Девочка астенического телосложения. Кожные покровы обычной окраски, на коже лица угревая сыпь. Отмечается гипергидроз подмышечных впадин, кистей рук и стоп. Конечности холодные. Пальпируются увеличенные подчелюстные лимфоузлы. Зев не гиперемирован, миндалины гипертрофированы. В легких ясный перкуторный звук, дыхание везикулярное. Границы относительной сердечной тупости: справа – по правому краю грудины, верхняя – по III ребру, слева – на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца звучные, ритмичные, в положении лежа выслушивается короткий негрубый систолический шум на верхушке, исчезающий в положении стоя. Пульс 96/мин., удовлетворительного наполнения, симметричный на двух руках. Периферическая пульсация на нижних конечностях сохранена. АД 150/80 мм рт.ст. на двух руках. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный, мочеиспускание не нарушено. Общий анализ крови: Нb – 125 г/л, эритроциты – 4,6х10*12/л, лейкоциты - 5,1х10*9/л, п – 2%, с – 63%, э – 2%, л – 30%, м – 3%, СОЭ – 8 мм/час. Общий анализ мочи: относительная плотность – 1,024, белок – нет, лейкоциты – 2-3 в п/з, эритроциты – нет. Биохимический анализ крови: общий белок – 73 г/л, альбумин – 60%, глобулины: a1 – 4%, a2 - 9%, b - 12%, g - 15%, серомукоид – 0,18 (норма до 0,2), АЛТ – 32 Ед/л, АСТ – 25 Ед/л, мочевина – 4,5 ммоль/л. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 96/мин., вертикальное положение электрической оси сердца.
Задание 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Какие еще исследования необходимо сделать? 3. Каким специалистам необходимо показать больного? 4. Какие причины повлияли на развитие данного заболевания? 5. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 6. Составьте план лечения больного. 7. Показаны ли больному гипотензивные препараты? 8. Какие специалисты должны проводить наблюдение за ребенком на участке? 9. Каков прогноз данного заболевания? 10. Какой механизм клинических симптомов при данном заболевании? 11. Изменяется ли артериальное давление с возрастом ребенка и как? 12. Как изменяется с возрастом частота сердечных сокращений у детей?
ЗАДАЧА Девочка З., 13 лет, поступила на обследование с жалобами на полиартралгии на протяжении последних 4-х месяцев, продолжительный субфебрилитет, повышенную утомляемость, похудение на 2 кг. Анамнез заболевания: начало данного заболевания связывает с перенесенным ОРВИ, протекавшим с сильной лихорадкой. Уже на фоне субфебрилитета девочка отдыхала летом в Крыму, после чего указанные жалобы усилились. Из анамнеза жизни известно, что до сегодняшнего заболевания ребенок рос и развивался нормально, болела 2-3 раза в год простудными заболеваниями, которые протекали относительно легко. При поступлении: состояние средней тяжести. Больная правильного телосложения, правильного питания. Кожные покровы бледные. Отмечаются бледные эритематозно-дескваматозные элементы на лице, преимущественно на щеках и переносице. Есть изменения суставов в виде припухлости и умеренной болезненности лучезапястных, локтевых и голеностопных суставы. Подмышечные, задние шейные и кубитальные лимфоузлы умеренно увеличены. В легких перкуторный звук ясный легочной, дыхание везикулярное. Границы относительной сердечной тупости: справа – по правому краю грудины, верхняя – по III ребру, слева – на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличена. Испражнения оформленные, мочеиспускание не нарушено. Общий анализ крови: Нb – 100 г/л, эритроциты – 4,2х10*12/л, тромбоциты – 90х10*9/л, лейкоциты - 5,1х10*9/л, п – 2%, с – 62%, э – 2%, л – 31%, м – 3%, СОЭ – 50 мм/час. Общий анализ мочи: относительная плотность – 1,012, белок – 0,33 г/л, лейкоциты – 3-4 в п/з, эритроциты – 20-25 в п/з. Биохимический анализ крови: общий белок – 83 г/л, альбумины – 46%, глобулины: a1 – 5%, a2 - 12%, b - 5%, g - 32%, серомукоид – 0,8 (норма до 0,2), АЛТ – 32 Ед/л, АСТ – 25 Ед/л, мочевина – 4,5 ммоль/л, креатинин – 98 ммоль/л. Проба Зимницкого: относительная плотность - 1,006-1,014, дневной диурез – 320, ночной диурез – 460. Клиренс креатинина – 80 мл/мин.
Задание 1. Обоснуйте предварительный диагноз. 2. Перечислите диагностические критерии данного заболевания. 3. Какие причины в дебюте заболевания явились провоцирующими? 4. Как называются кожные изменения на лице, и к каким критериям относятся эти изменения? 5. Какое из наиболее тяжелых осложнений данного заболевания и его признаки у больной? 6. Проведите анализ гемограммы данной больной? 7. Какие дополнительные исследования необходимы больной для подтверждения диагноза? 8. Назовите принципы лечения данного заболевания. 9. Какие эндогенные причины обеспечивают развитие данного заболевания? 10. Что составляет патоморфологическую основу заболевания? 11. Почему возникает анемический синдром и снижение числа лейкоцитов? 12. Каков характер патоморфологических изменений в почках?
Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 2911 | Нарушение авторских прав |