АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПО СИМПТОМАМ

АНКЕТА ПАЦИЕНТА

ДЛЯ ПРИГОТОВЛЕНИЯ СБОРА ИЗ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ТРАВ

ПО СИМПТОМАМ

Дата

Ф.И.О.

Контактный номер телефона

Возраст (полных лет)

Пол

Основные жалобы

Дополнительная информация:

Были ли в жизни операции (нет, да, какие)

Кислотность желудочного сока: повышенная, пониженная, нулевая, не знаю

Артериальное давление: нормальное, повышенное, пониженное, какие обычные цифры ___________________, не знаю.

Наличие сердечной аритмии (неправильный Ритм ударов сердца): Да, Нет

Наличие частых запоров: да нет, частые поносы: да, нет.

Варикозное расширение вен: Да, Нет

Тромбофлебит, геморрой: Да, Нет

Камни в желчном пузыре Да, Нет

Камни в почках, мочевом пузыре: Да, Нет

Лечились ли когда либо у онколога: Да, Нет

Для женщин: наличие беременности: Да, Нет; фибромиома матки: Да, Нет. Эндометриоз: Да, Нет. Климакс: Да, Нет.

Для мужчин: аденома предстательной железы, простатит: Да, Нет.

Имеется ли у Вас аллергия на какие либо вещества или лекарства. Нет.

Если Да, то на что именно

Дополнительная информация (здесь указываются диагнозы, если таковые Вам известны, а также любая иная информация о состоянии здоровья, которые Вы считаете необходимым сообщить врачу):

Анкета является неотъемлемой частью амбулаторной карты пациента амбулатории.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Данной анкетой я добровольно представляю медицинскому учреждению информацию об известном мне состоянии моего здоровья с целью изготовления по указанным мною данным индивидуального сбора лекарственных трав.

Примечание:

1. Ориентировочный срок изготовления сбора - 3 дня, не считая дня заполнения анкеты (исключая выходные дни);

2. Примерный объем сбора – на 2 недели приема.

3. Изготовление сбора производится бесплатно. Пациент оплачивает только стоимость сырья и тары.

4. Ориентировочная стоимость сбора – 200 рублей либо оплата гривнами по курсу.

5. ВНИМАИЕ!!! Необходимо отвечать абсолютно на все вопросы анкеты, особенно те, которые касаются диагнозов.

Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 218 | Нарушение авторских прав