АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Интеграция с потребностями пациентов

Психотерапевтическая специальность будет востребована тем больше, чем на большее количество потребностей пациентов она будет способна ответить. Мы уже отмечали, что ожидания, мотивация, готовность и способность к изменениям реальных пациентов может значительно отличаться от соответствующих параметров участников психологических тренингов, что обусловлено, с одной стороны, влиянием социально-культурной среды, с другой влиянием болезни на личность больного. Это приводит к тому, что использование методов эффективных в условиях психологического тренинга со здоровыми людьми требует значительных поправок. Остановимся на особенностях пациентов, затрудняющих психотерапевтическую работу по осознаванию:

1. Часто встречающаяся культурально обусловленная особенность наших пациентов - интроецированные биологические и магические представления о психотерапии. Нередко они причудливо переплетаются. Суть их в том, что психотерапевт должен сделать некоторые манипуляции (медицинские или оккультные), в результате которых наступит облегчение. С этими представлениями связаны такие черты пациентов, как нежелание принимать на себя ответственность за результат терапии, ожидание немедленного облегчения от проведенных манипуляций, недоверие к психологическим концепциям болезней. Эта особенность не обязательно связана с низким образованием и интеллектом. Мы встречаемся с верой в методы чудесного исцеления и у высокообразованных людей, в том числе у врачей и психологов.

2. Ограничения, связанные с мышлением и интеллектом. Они могут быть обусловлены характером воспитания или органической дисфункцией, что часто коррелирует с возрастом. Эти ограничения проявляются в неспособности понимать психологические концепции, проводить причинно-следственные связи на основе осознанного материала, менять устоявшиеся представления о жизни. Ограничения, связанные с мышлением и интеллектом делают эффективность работы по осознаванию близкой к нулю, что нужно учитывать психотерапевту, чтобы не тратить понапрасну свое время и силы.

3. Ограничения, связанные с тяжестью психического или соматического состояния. Они проявляются в том, что

а) осознавание подавленных эмоций приводит к усилению депрессии, тревоги или психосоматических симптомов, что затрудняет или делает невозможной дальнейшую работу;

б) продвижение в работе по осознаванию не приводит к значительному ослаблению симптоматики (на сегодняшний день известно, что многие состояния, которые раньше считались психогенными имеют, не только психологическую, но и биологическую природу).

4. Ограничения, связанные с социальной средой. Непосредственное социальное окружение и условия существования (внешняя часть поля) делают затруднительными или невозможными изменение стиля жизни приведшего к болезни, даже если работа по осознаванию проходит успешно.

Указанные особенности, на наш взгляд, не являются сугубо уникальными для России. В частности, в связи с последней группой ограничений, В. Райх так сообщает о своем опыте работы в психоаналитической амбулатории для бедных: «Часто для успеха терапии сначала надо было оказать социальную помощь». О пациентах с указанными особенностями можно сказать так, что они обладают недостаточным ресурсом для восстановления автономной органической саморегуляции. Но, тем не менее, они нуждаются в помощи. Возникает вопрос, какими способами она может быть оказана?
Если ограничиться использованием лишь традиционной техники гештальт-терапии, то пригодным для психотерапевтической помощи окажется лишь небольшой круг пациентов: в основном, люди с достаточно высоким уровнем интеллекта, преимущественно молодого возраста, с не резко выраженной симптоматикой, готовые раскрывать свои психологические проблемы и ориентированные на самопознание. Тогда львиная доля соматических пациентов выпадает из компетенции психотерапевта. Для того, чтобы не суживать круг своих пациентов, клиническому гештальт-терапевту необходимо, с одной стороны, расширять диапазон психотерапевтических техник, с другой, подключать к работе методы биологической терапии. О возможности и целесообразности расширения технического репертуара гештальт-терапевта говорили еще Дж. Энрайт и К. Наранхо. С необходимостью модифицировать технический арсенал при работе с новой группой пациентов сталкивались и психотерапевты других школ, в том числе и психоаналитики. Так еще в 1918 г. Фрейд говорил, что для нужд массового лечения чистое золото психоанализа следует смешать с «медью - лечением, основанным на внушении» (цит. по Райх, 1997, с. 63).
Рассмотрим вопрос о технических приемах, которые могут использоваться с пациентами, учитывая представления об автономной и заместительной саморегуляции. В связи с этими представлениями можно выделить 4 группы технических приемов:

1. Ориентированные на расширение осознавания и принятие ответственности.

2. Ориентированные на восстановление органической саморегуляции посредством замещения эго-функции пациента. Примерами являются прямые поведенческие инструкции: "Вам нужно устроиться на работу", «Вам нужно высказывать свое мнение».

3. Ориентированные на внешнюю поддержку заместительной саморегуляции (например, релаксация в состоянии гипнотического транса, индуцированного психотерапевтом).

4. Ориентированные на обучение пациента самостоятельному поддержанию заместительной саморегуляции (например, обучение навыкам аутогенной тренировки).

Последние 3 группы техник не предполагают обязательного сознавания пациентом причин и психологических механизмов, вызывающих болезненное состояние. Психотерапевт может комбинировать различные группы технических приемов или использовать одну из них, что зависит от особенностей конкретного пациента. Особенности пациента обусловливают имеющийся у него ресурс. Для оценки ресурса пациента мы считаем целесообразным учитывать следующие особенности:

1. Ожидания от психотерапии.
2. Мотивация.
3. Мышление.
4. Интеллект.
5. Возраст.
6. Характерологические особенности.
7. Тяжесть симптоматики и клинический диагноз.
8. Условия жизни.

Ожидания пациента

Ожидания пациента по отношению к психотерапии определяются его представлениями о том, каким должно быть лечение. Одни пациенты настроены на самопознание и активную работу в этом направлении. Другие, несмотря на тяжесть страдания, готовы играть лишь пассивную роль в процессе лечения. Этой группе пациентов, по крайней мере, первоначально, помощь может быть оказана лишь заместительными методами. Третьи, хотя и желают получить помощь, считают, что обсуждение личных проблем не входит в компетенцию врача. Препятствиями к установлению продуктивного контакта могут быть сверхожидания, связанные с «магическими» представлениями о психотерапии. Последние две группы важно адекватно проинформировать о возможностях психотерапии и условиях необходимых для ее проведения.

Мотивация

Мотивация на лечение определяется, с одной стороны, давлением страдания, с другой, верой в эффективность метода терапии. На мотивацию пациента оказывают влияния представления о методах лечения. Например, больной может быть высоко мотивирован на медикаментозное лечение и слабо на психотерапию и наоборот.

Мышление

Ригидность мышления, проявляющаяся в сниженной способности менять свои представления о жизни, является серьезным препятствием для личностно-ориентированной психотерапии. Как правило, она коррелирует с культурно-образовательным уровнем и возрастом пациента.

Интеллект

Для успеха работы по осознаванию, необходима способность пациента создавать логические последовательности на основе осознанного материала. Для того чтобы эмпирически определить, подходит ли данному пациенту работа по осознаванию, следует оценить результаты первой консультации, а именно: способен ли пациент понимать психологические концепции и применять их к своей жизни, способен ли он делать выводы из осознанного совместно с психотерапевтом материала. Если пациент не способен осуществлять описанные мыслительные операции, то мы считаем работу по осознаванию для него не показанной.

Возраст

Возраст накладывает ограничения, связанные как с тем, что возрастает ригидность мышления - чем старше возраст, тем труднее менять свои представления о жизни, так и с тем, что по мере старения у человека остается все меньше выборов для того, чтобы изменить свою жизненную ситуацию. Жизнь подобна игре в бильярд - с каждым забитым шаром, количество возможных траекторий уменьшается. Так же известно, что работа по осознаванию у пожилых людей должна проводиться осторожно. Т. к. осознавание своего прошлого и неспособность что-либо изменить, может приводить к обострению состояния. Мы согласны с точкой зрения, что личностно-ориентированную психотерапевтическую работу с пожилыми людьми стоит фокусировать преимущественно на текущих проблемах и отношениях.

Характерологические особенности

Черты характера, которые затрудняют психотерапевтическую работу - это чрезмерная закрытость, низкая переносимость фрустрации, неразвитость функции эго. Если, тем не менее, пациент желает получить помощь, можно сначала предложить ему какой-либо заместительный метод, например, посещать группу саморегуляции или пройти курс медикаментозной терапии под наблюдением психотерапевта. По мере того как складываются доверительные отношения, можно вновь предложить ему поработать с психологическими проблемами. Низкая толерантность к фрустрации, проявляющая себя в процессе работы по осознаванию, требует более постепенного темпа этой работы, большей эмоциональной поддержки врача. Возможна также комбинация работы по осознаванию с заместительными методами (например, тренингом релаксации), которые играют роль меда, подслащивающего горькую пилюлю. Слабость функции эго требует от психотерапевта директивной позиции и использования 2 группы технических приемов, по крайней мере, на первых этапах лечения.

Тяжесть симптоматики и клинический диагноз

Трудно переносимая для пациента интенсивность симптоматики требует применения заместительных методов (прежде всего медикаментозных), приводящих к ее ослаблению до переносимого уровня. На фоне, ослабляющей симптомы, заместительной терапии, можно проводить работу по осознаванию. Более того, по современным взглядам, большое количество соматических и психических расстройств заболеваний вызвано сочетанием сочетанием биологических и психосоциальных факторов, и поэтому требуют комбинированной биологической и психологической терапии. Эмпирически психотерапевт может ориентироваться на клиническую динамику симптомов. Если исключительно психотерапевтическое лечение не дает улучшения состояния, это является показанием к проведению биологической терапии.

Жизненные условия

Если работа по осознанию идет успешно, то, тем не менее, следует учитывать насколько быстро пациент может изменить образ жизни, который привел его к болезни, насколько эти изменения позволяет осуществить социальное поле, в котором он находится. Если эти изменения не могут произойти достаточно быстро, а симптоматика дезадаптирует пациента, то на определенный период времени ему необходима заместительная поддержка.
Таким образом, мы набросали канву того, что касается особенностей пациентов и связанных с ними подходов к терапии. Мы полагаем, что систематические исследования результатов терапии и их связи не только с использованными методами, но и с личностными и клиническими особенностями пациентов позволит разработать четкие показания к тому или иному типу лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бурно М. Е. к вопросу о клинической (медицинской) психотерапии. // Московский психотерапевтический журнал. - 1993. - №2.
2. Гингер С., Гингер А. Гештальт - терапия контакта. - Спб., 1999.
3. Долгополов Н. Б., Хломов Д. Фигура гештальта в России. // Московский психотерапевтический журнал: Специальный гештальт выпуск, 1994.
4. Каплан Г., Сэдок Б. Клиническая психиатрия. Т. 1, 2. - М., 1994.
5. Каплан Г., Сэдок Б. Клиническая психиатрия. - М., 1997.
6. Кори Дж. Гештальт-терапия. // Гештальт 94. Сборник материалов Московского Гештальт института за 1994 г. - Минск, 1995. - С. 45.
7. Наранхо К. Гештальттерапия. - Воронеж, 1995.
8. Перлз Ф. Гештальт-подход и Свидетель терапии. - М., 1996.
9. Райх В. Функция оргазма. - Санкт-Петербург - Москва, 1997.
10. Резник Р. Гештальттерапия: принципы, точки зрения и перспективы.// Гештальт 95. Сборник материалов Московского Гештальт Института за 1995 г. Москва, 1996.
11. Резник Р. Яд в курином бульоне. // Хрестоматия по гуманистической психотерапии. / Составитель М. Папуш. - М., 1995., С. 255-262.
12. Робин Ж.-М. Гештальттерапия. - М., 1996.
13. Савенко Ю. С. «Психиатрическая» и «психологическая» психотерапия - путь к единству. // Московский психотерапевтический журнал. - 1993. - № 4.
14. Энрайт Дж. Гештальт ведущий к просветлению. - Спб., 1994.

© Новосибирский Гештальт Центр

Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 353 | Нарушение авторских прав