АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глава 4. Целью клинического обследования больного является пра­вильная постановка диагноза, что необходимо для успешно­го лечения больного

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Целью клинического обследования больного является пра­вильная постановка диагноза, что необходимо для успешно­го лечения больного. Следует отметить, что обследование полости рта является одним из звеньев общего обследования больного.

Обязательным условием в достижении поставленной цели является сбор фактического материала. В стоматоло­гии применяются разнообразные методы: расспрос больного (сбор анамнеза) и его близких (при необходимости), ос­мотр, температурная диагностика, электроодонтодиагнос-тика, рентгеновское исследование, различного рода лабо­раторные (клинический анализ крови, биохимические, цитологические, аллергологические и др.) исследования и пробы.

Принято считать, что расспрос больного и приемы объективного исследования, не связанные с применением различного рода лабораторных и инструментальных мето­дов, являются главными. Методы, основанные на достиже­ниях физики, химии и других наук (рентгенологический, электрофизиологические, цитологические и др.), считают дополнительными, или вспомогательными на том основа­нии, что иногда диагноз может быть поставлен и без их использования.

4.1. РАССПРОС

• Расспрос больного — собирание анамнеза — является пер­вым и очень важным этапом обследования больного. Кроме выявления жалоб, указывающих на признаки за­болевания, расспрос позволяет дать оценку течения бо­лезни и проводимого лечения.

Правильно проводимый расспрос больного в большин­стве случаев позволяет правильно предположить диагноз, который в дальнейшем должен быть подтвержден объектив­ными методами исследования.

Однако не следует и переоценивать роль расспроса. Дело

в том, что каждый больной воспринимает и запоминает проявления своего заболевания в зависимости от состоя­ния психики. Одни замечают и указывают врачу на самые незначительные отклонения от нормы, иногда преувеличи­вая их, другие не придают отклонениям особого значения. В этой связи следует указать на важность доверительных отношений между врачом и пациентом, на основе которых и строится расспрос больного.

Жалобы. Расспрос начинают с выяснения жалоб. Мето­дика их собирания может быть различной. Можно задавать вопросы, но лучше попросить больного рассказать, что его беспокоит в данный момент, каковы первые проявления за­болевания, причины усиления болевых ощущений, если они бывают, характер течения заболевания. Следует узнать о проводимом лечении: проводилось ли вообще, а если про­водилось, то насколько оно эффективно. Возможно, что и в данный момент больной применяет какой-либо препарат. Во время беседы врач уточняет интересующие его вопросы и направляет рассказ в нужное русло.

Перенесенные заболевания. В связи с тем что некото­рые изменения в полости рта могут быть следствием пере­несенных или сопутствующих заболеваний или могут вли­ять на течение заболевания рта, необходимо выяснить, как чувствует себя больной и какие он перенес заболевания. При этом не следует ограничиваться перечислением перенесен­ных заболеваний; важно уточнить время (год, месяц, а иногда и день) перенесенных или сопутствующих заболе­ваний, их продолжительность, ремиссии, осложнения. Уточ­нение срока общего заболевания нередко позволяет уста­новить причинно-следственную связь с изменениями в по­лости рта.

Условия труда. Во время расспроса больного важно уста­новить условия труда, так как профессиональные вредности (производство кислот, кондитерских изделий) могут способ­ствовать развитию поражений твердых тканей зуба, возник­новению гингивита и заболеваний слизистой оболочки рта.

Аллергологический анамнез. В связи со значительным уве­личением числа заболеваний, в основе которых лежит по­вышенная чувствительность к препаратам, продуктам или другим факторам, в процессе сбора анамнеза этот момент необходимо уточнить. Наличие аллергологического («аллер­гического») анамнеза может помочь в уточнении диагно­за, и это обязательно нужно учитывать при проведении лечения, особенно при назначении лекарственного препа­рата.

Болевой симптом. Важную роль в постановке диагноза

играет болевой симптом, который чаще всего заставляет больного обратиться к врачу. Однако установление факта наличия боли еще не определяет диагноза, так как боль может возникать при заболевании зубов (кариес, пульпит и периодонтит), болезнях пародонта и слизистой оболочки рта.

Выяснение причины возникновения, усиления или пре­кращения, характера (ноющие, дергающие, пульсирующие), продолжительности (приступообразные, постоянные), вре­мени появления (ночное, дневное время), сконцентриро­ванности (локализованные или иррадиирующие) боли по­зволяет получить исходные данные для постановки диагноза.

Болевой симптом при поражении твердых тканей зуба, пульпите и периодонтите. Боли могут возникать под влия­нием внешних раздражителей — механических, химических, температурных, что характерно для эрозии тканей зуба, ка­риеса и пульпита, а также без воздействия указанных раз­дражителей (так называемые самопроизвольные), что харак­терно для пульпита, периодонтита и лицевых болей.

Если боли возникают в результате воздействия того или иного раздражителя, необходимо выяснить их характер и длительность, так как продолжительность болей зависит от наличия изменений в пульпе зуба. Нормальная пульпа ре­агирует на механические, химические и температурные раз­дражители возникновением боли, однако она кратковремен-на и после устранения раздражителя быстро проходит. Та­кая реакция характерна для кариеса, эрозии, гиперестезии тканей зуба, при которых пульпа зуба не воспалена. При воспалении пульпы в ответ на те же раздражители (меха­нические, химические и температурные) возникают про­должительные боли, которые не прекращаются и после их устранения.

При наличии самопроизвольных болей (возникающих без воздействия внешних раздражителей) также важно выяснить их продолжительность, так как они могут быть прерывис­тыми (приступообразные) и непрерывными (постоянные). Постоянные боли — пульсирующие и дергающие — харак­терны для периодонтита и пародонтита острого и в стадии обострения. Прерывистые или приступообразные боли ха­рактерны для пульпита. При этом приступы могут быть кратковременными (несколько минут) или продолжитель­ными, обязательно имеются «светлые» промежутки, когда боль полностью отсутствует. Приступообразные боли наблю­даются не только при воспалении пульпы, но и при не­вралгии ветвей тройничного нерва и других черепных не­рвов.

Важное диагностическое значение имеет время появле­ния самопроизвольных болей. Так, ночные приступообраз­ные боли характерны для пульпита, в то время как при невралгии тройничного нерва приступы возникают только в дневное время.

Определение локализации боли также имеет диагности­ческое значение. При периодонтите больной точно пока­зывает пораженный зуб, в то время как при пульпите с самого начала его возникновения локализация болей не­определенная («отдает» в висок, ухо, зубы другой челюс­ти).

Следует отметить, что при диагностике имеет значение не только интенсивность боли, но и продолжительность, локализация и время ее возникновения. Сильная, но крат­ковременная боль от раздражителей — это нормальная реакция пульпы, а не очень интенсивная, но продолжитель­ная боль в ночное время — это признак наличия измене­ний в пульпе.

Из сказанного следует, что при кариесе, пульпите и пе­риодонтите характер болей различный, что и определяет жа­лобы больного. Однако в ряде случаев жалобы могут быть неопределенными, что затрудняет постановку диагноза. Если к этому добавить, что жалобы на боли различного харак­тера возникают при невралгии, воспалении верхнечелюст­ной пазухи и других заболеваниях, а также нарушении общего состояния, то возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики.

Дифференциальная диагностика проводится с теми заболевани­ями, которые по своему клиническому проявлению в чем-то схожи между собой. Для этого используются данные объективного иссле­дования. Однако к моменту объективного исследования врач должен предполагать диагноз и наметить перечень заболеваний, от которых его необходимо отдифференцировать.

Симптомы при болезнях пародонта и слизистой оболочки рта. Если пациент жалуется на кровоточивость десен, на­личие или появление припухлости, подвижность зубов, то необходимо выяснить его общее состояние, самочувствие, характер питания, условия жизни и условия труда. Выяс­няют, когда появились первые симптомы заболевания, а также новые признаки болезни (подвижность зубов, запах изо рта, гноетечение и др.). Устанавливают причину удале­ния зубов (вследствие их разрушения или из-за подвижно­сти) и время удаления; проводилось ли лечение, его ме­тоды, эффективность. Выявляют наличие вредных привы­чек (жевание на одной стороне), профессиональных вред-

ностей. При наличии протезов выясняют время их изготов­ления, удовлетворяют ли они больного. Расспрашивают, как он чистит зубы (регулярно, нерегулярно, какой щеткой, про­должительность).

Кровоточивость десен и подвижность зубов могут быть следствием и проявлением нарушения обменных процессов в организме (гиповитаминозы, сахарный диабет и др.). При жалобах больного на неприятные ощущения в языке или дру­гих участках слизистой оболочки (жжение, пощипывание, онемение), болезненность и появление образований (пу­зырь, язва, эрозия) следует очень внимательно отнестись к его общему состоянию. Утомляемость, головные боли, го­ловокружение, повышение температуры тела могут быть симптомом общего заболевания.

К стоматологу нередко обращаются лица с болезнями крови, гиповитаминозом, сифилисом, туберкулезом, крас­ной волчанкой и жалуются на те или иные изменения в полости рта. В таких случаях при расспросе необходимо выявить состояние других слизистых оболочек, кожного покрова, так как они также могут быть поражены (мно­жественные поражения). Следует также установить возмож­ность наследственных заболеваний, воздействия промыш­ленных вредностей (свинец, ртуть, фосфор и др.), токов УВЧ.

Необходимо обратить внимание на функцию слюнных желез. Слюна при ее нормальном выделении является фак­тором, способствующим нормальной функции органов и тканей полости рта, а при гипосаливации создаются усло­вия развития патологических процессов и болезней. Слю­ноотделение может быть пониженным (гипосаливация) или полностью отсутствовать (ксеростомия). При этом важно определить степень увлажненности слизистой оболочки глаз, носа, так как сухость полости рта может быть самостоятель­ной нозологической единицей или одним из признаков синдрома, например Шегрена, Костена. Может встречать­ся гиперсаливация — повышенное слюноотделение, кото­рое имеет место при ящуре, интоксикации солями меди. Однако следует отличать истинную гиперсаливацию от ложной, когда у больного возникает ощущение избыточ­ного слюноотделения. Ощущение избытка слюны, или лож­ная гиперсаливация, возникает при затруднении глотания слюны, когда она пенистая, тягучая. На самом деле может быть не избыток слюны, а недостаток (гипосаливация). Это надлежит уточнить при осмотре полости рта. Функцию слюнных желез следует проверить при множественном ка­риесе, а точнее при интенсивном приросте кариеса зубов.

Особое внимание следует обратить на появление на эмали белых кариозных пятен в пришеечной области.

Неприятный запах изо рта нередко является причиной обращения к врачу, а еще чаще выявляется при беседе с больным. Чаще всего дурной запах изо рта возникает при воспалении десневого края, при наличии гнойного отделяемого из пародонтальных карманов, а также при таких заболеваниях слизистой оболочки рта, как язвен­но-некротический гингивостоматит, многоформная экс-судативная эритема и др. При наличии многих разрушен­ных зубов и плохом гигиеническом состоянии полости рта в большей или меньшей степени имеется неприятный запах изо рта. Причиной этого могут быть общие заболе­вания и наличие очага хронической инфекции — хрони­ческого воспаления миндалин, болезней верхних дыха­тельных путей (озена, распад злокачественных образова­ний и легких (бронхоэктазии), заболевания желудочно-кишечного тракта (анацидный гастрит, рак желудка, ге­патит, цирроз печени), нарушения обмена веществ (са­харный диабет, цинга и т.д.).

Больные могут жаловаться на нарушение вкуса — пони­жение, отсутствие или извращение вкусовых ощущений. При этом важно выяснить давность этих нарушений, наличие со­путствующих или перенесенных заболеваний и установить связь с ними. Это важно потому, что потеря вкуса чаще может быть следствием поражения центральной нервной системы или изменением рецепторного аппарата.

4.2. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Объективное обследование включает осмотр, перкуссию, пальпацию и ряд дополнительных методов.

4.2.1. Осмотр

Цель осмотра — выявить изменения в челюстно-лице-вой области при обращении за помощью или в процессе диспансеризации (профилактические осмотры). Диспансери­зация является оптимальной формой организации стомато­логической помощи, когда врач выявляет ранние формы за­болевания до перехода их в глубокие изменения и прово­дит лечение или определяет объем профилактических ме­роприятий.

Осмотр схематически складывается из внешнего осмот­ра больного и обследования полости рта при хорошем дневном или искусственном освещении.

Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 482 | Нарушение авторских прав