Организация помощи пострадавшим с синдромом длительного сдавления на догоспитальном этапе.

Понятие "синдром длительного сдавления", "синдром длительного раздавливания", "краш-синдром", "миоренальный синдром", "травматический токсикоз", "синдром позиционного сдавления"- все это варианты травмы мягких тканей, имеющей ишемический генез в результате компрессии (compressio - лат.- отражает тот или иной из 25 вариантов сжатия, включающий и сдавление, и раздавливание и размозжение). Поэтому для сдавления и раздавливания мягких тканей предлагается обобщающий термин "компрессионная травма", включающий любой ее вариант.

"Сдавление" - это закрытый вариант травмы.

"Раздавливание" - это открытая травма.

Компрессионная травма встречается у пострадавших при землетрясениях, селях, оползнях, смерчах при обвалах и завалах в шахтах, разрушений зданий и других катастрофах природного и антропо-енного генеза.

Известно, что после атомного взрыва над Нагасаки около 20% пострадавших имели более или менее выраженные клинические признаки синдрома длительного сдавливания или раздавливания.

По данным Э.А. Нечаева, при землетрясении в Армении компрессионная травма была у 23,8% пострадавших. Конечности страдают в 81 % случаев, в 39 % случаев компрессионная травма сочетается с другими травмами.

Как правило, компрессионная травма наступает при компрессии, длительность которой превышает 2 часа (иногда меньше), и массе травмированных тканей, превышающей массу верхней конечности. Наблюдается также синдром позиционной компрессии, или позиционного сдавления, возникающий в результате длительного неподвижного положения тела пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии (кома, отравление и т.п.) или в состоянии глубокого патологического сна. При этом ишемия развивается от сдавления релаксированных тканей массой собственного тела. Развитие синдрома, аналогичного синдрому сдавления, наблюдается после снятия жгута, наложенного на длительный срок.

Прогностическаямедицинскаясортировка.

Сортировку необходимо начинать уже в компрессионном периоде травмы. Поскольку основными критериями прогноза ишемического токсикоза являются длительность компрессии и масса поврежденных тканей, пострадавшие делятся на 2 группы: легкие и тяжелые формы. Если пострадавшие извлечены до 2 часов, то ишемический токсикоз не развивается.

Первая - это группа пострадавших, которым не угрожает ишемический токсикоз при ос-вобождении от компрессии. Это пострадавшие с длительностью ишемии менее 2 часов и с малой массой сдавленных тканей (менее, чем суммарная масса кисти и предплечья), несмотря на длительное сдавление.

Вторая - это группа пострадавших, которой угрожает ишемический токсикоз. У них длительность сдавления превышает 2 часа, а масса сдавленных тканей значительна (верхняя конечность и более).

ПОМНИ! Максимально безопасные сроки включения ишемизированной ткани конечности в кровоток – 2 часа при температуре 18-22^○С.

Освобожденные от компрессии пострадавшие в течении первых 2 часов вероятнее всего не будут иметь ишемический токсикоз, несмотря на сдавление больших массивов мягких тканей, поэтому они должны быть освобождены из завала в первую очередь. После 2 часов компрессии начинать с освобождения от сдавления без предварительного наложения жгута, нужно только тем, у кого масса сдавленных тканей мала (легкая травма).

У пострадавших с тяжелой компрессионной травмой после 2 часов до извлечения должен быть наложен жгут во избежание ишемического токсикоза. В неблагоприятной обстановке следует расширять показания и проводить ампутацию "под прессом" не снимая жгута, наложенного в периоде компрес-сии проксимальнее сдавления при тяжелой компрессионной травме конечности

Принципы лечения хорошо сформулированы

Л.Н. Лебедевой и соавторами

• поддержка кровообращения и дыхания (коррекция волемии, кардиотоники, катехоламины, компоненты крови, ИВЛ);

• хирургическая, травматологическая помощь (фасциотомия, некрэктомия, остеосинтез, ампутация конечностей, пластика дефектов ткани);

• коррекция КЩС, водно-электролитного баланса;

• детоксикация (гемодиализ, гемофильтрация, ультрафильтрация, гемосорбция, гепатопротекторы);

• анальгезия, анестезия, психотропная терапия;

• гипербарическая оксигенация; энтеральное и парентеральное питание

Сдавление следует лечить в отделениях эфферентной хирургии с целью купировать или предупредить токсикоз.

Раздавливание лечат хирурги первичной хирургической обработкой размоз-женных ран. Это положено в основу адресной эвакуации пострадавших в лечебно-профилактические учрежде-ния.

СДС можно определить как полисимптомое заболевание вследствие механической травмы мягких тканей, проявляющееся поэтапно возникающими нарушениями, обусловленнымии травматическим шоком, эндогенной токсемией и миоглобинурийным нефрозом (С. Г. Мусселиус).
Этиологическим фактором СДС является механическая травма.

- Плазмопотеря за счет отека тканей.

- Параллельно с плазмопотерей нарастают гемо-концентрация, нарушения микроциркуляции, свертывающей системы крови, что ведет к развитию полиорганной недостаточности;

- Травматическая токсемия, обусловленная всасыванием продуктов распада из поврежденных тканей (мышц);

- При миолизе в кровь поступают 75 % миоглобина, 70% креатинина, 60 % калия, 75 % фосфора, а также кислые продукты метаболизма, что ведет к гемодинамическим расстройствам и метаболическому ацидозу. Миоглобин при ацидозе трансформируется в солянокислый гематин, который закупоривает почечные канальцы.

Длительное сдавление и травматизация нервных стволов обусловливают патологические нервно-рефлекторные влияния на центральную нервную систему, эндокринную систему, систему кровообращения, функцию почек. Пусковым фактором многих патофизиологических сдвигов в организме пострадавшего является боль. Плазмопотеря в поврежденных тканях достигает нередко катастрофических размеров. Объем циркулирующей крови в зависимости от продолжительного сдавления может снижаться на 27-52% от исходного уровня. Так, при отеке одной верхней конечности депонируется до 2-3 л, а нижней - до 3-5 л жидкости, в основном плазмы.

Наблюдаемую при СДС массивную плазмопотерю некоторые исследователи называют белым кровотечением, которое переносится организмом тяжелее, чем кровопотеря. Большое значение в развитии СДС имеет токсемия. Интоксикация в начальных стадиях СДС обусловлена токсическими веществами, образующимися в тканях при их повреждении. В результате длительного сдавления конечности развивается ишемия всей конечности или ее сегмента в сочетании с венозным застоем. Сдавливаются кровеносные сосуды, нервы и мышцы. Снижается количество кислорода в крови, не выводится углекислота и другие проду-кты молекулярного распада, которые накапливаются в сдавленной части тела. Как только сдав ление тканей прекращается, токсические продукты поступают в кровеносное русло и вызывают тяжелейшую интоксикацию.