АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Патологические артериальные шумы

Кроме шумов, (например, систолического при стенозе аорты и диастолического при недостаточности аорты, проведенных из сердца не только на артерии, расположенные вблизи сердца, но иногда также на весьма отдаленные) над артериями прослушиваются патологические шумы, возникающие в самой артерии, следовательно, аутохтонные шумы.
Если над какой-нибудь артерией прослушивается шум без какого бы то ни было надавливания стетоскопом на сосуд, то следует предполагать, что просвет данной артерии сужен. В таких случаях рекомендуется графическая запись шума. Выявление убывающего шума на фоноангиограмме, заполняющего только часть систолической фазы, как правило, не свидетельствует о наличии значительных сосудистых изменений, в то время как голосистолический шум, зарегистрированный без сжатия сосуда микрофоном, часто бывает признаком артериального стеноза. Если голосистолический шум переходит в диастолу, то подозрение на тяжелый стеноз артерии является еще более обоснованным.
Особого внимания заслуживают шумы, прослушиваемые на сонных и позвоночных артериях. Только иногда дело касается проводных шумов с сердца, в чем можно убедиться посредством тщательной аускультации сердца. Обычно ими бывают шумы, обусловленные местными изменениями сосудов, — как правило, атеросклеротического происхождения —, являющиеся относительно часто причиной временной ишемии мозга и возникновения размягчении мозга. Выявление шума на шейных сосудах у взрослых лиц, не проведенного на сосуды с сердца, позволяет, следовательно, предположить, что шейные артерии и артерии средостения поражены атеросклерозом, вызывающим сужение их просвета. Это подозрение является еще более обоснованным при наличии признаков нарушения функции центральной нервной системы, хотя бы даже лишь временного характера. Шум, выслушиваемый на любом сосуде шеи во время систолы и диастолы, может свидетельствовать о тяжелой степени стеноза. Аускультация сонных артерий может способствовать клиническому дифференцированию полной закупорки шейного отдела внутренней сонной артерии от частичной закупорки.
Стеноз почечной артерии может явиться причиной систолического шума, выслушиваемого лучше всего при помощи стетоскопа, плотно прижатого к брюшной стенке, приблизительно 2,5—5 см над пупком и приблизительно 2,5 см справа или слева от него; систолический шум может выслушиваться также в поясничной области на соответствующей стороне. Выявление указанного шума может способствовать выяснению происхождения артериальной гипертонии в данном случае.
Систолический шум обнаруженный аускультацией вдоль брюшной аорты, подвздошных артерий и проксимальных частей бедренных артерий может способствовать определению места закупорки артерий.
Систолический шум, выслушиваемый над подключичной артерией, может возникать в результате сдавления этой артерии шейным ребром, фиброзным тяжом или высоко расположенным первым ребром (синдром передней лестничной мышцы). Шум можно вызвать путем абдукции плеча с той же стороны под прямым углом и поворотом головы в противоположную сторону к плечу. Шум может прослушиваться на обеих подключичных артериях. Над подключичной артерией может выслушиваться систолический шум при болезни отсутствия пульса.
Из числа патологических артериальных шумов необходимо указать еще на шумы при стенозе перешейка аорты и двойной шум на бедренной артерии, описанный Дюрозье (Duroziez) (1861) при недостаточности клапанов аорты.
Систолический шум при стенозе перешейка аорты обычно лучше всего выслушивается на основании сердца и его эпицентр обычно находится во втором или третьем, а изредка и в четвертом, межреберных пространствах слева, у края грудины. Часто он хорошо выслушивается в яремной ямке и над шейными сосудами. Стеноз перешейка аорты, однако, не всегда сопровождается этим шумом. Иногда он бывает тихим, но чаще всего бывает средней силы, а иногда даже может быть громким. Этот систолический шум может сопровождаться ощутимым кошачьим мурлыканьем. Шум обычно проводится из основания сердца в область верхушки сердца, в которой он иногда обладает почти одинаковой интенсивностью, как и на основании сердца. Изредка он бывает наиболее громким у верхушки. Весьма важно, что систолический шум при стенозе перешейка аорты хорошо выслушивается на задней стенке грудной клетки в межлопаточном пространстве. Эпицентр обыкновенно находится на задней средней линии тола или около позвоночной линии тела, причем чаще с левой, чем с правой стороны от позвоночника, приблизительно на высоте остистого отростка второго— пятого грудных позвонков. Иногда шум прослушивается на всей задней поверхности грудной клетки. Для стеноза перешейка аорты характерно, что систолический шум выслушивается на задней поверхности грудной клетки даже тогда, когда шум в предсердечной области и на основании сердца бывает всего лишь тихим. В таком случае шум бывает более громким на задней поверхности грудной клетки, чем на ее передней стенке. Изредка он выслушивается только на спине. Происхождение шума объясняют по-разному. Некоторые авторы полагают, что он возникает вследствие сужения аорты и проводится на расширенные сосуды коллатерального кровообращения. Другие авторы видят причину возникновения шума непосредственно в расширенных сосудах коллатерального кровообращения.
Иногда при стенозе перешейка аорты при аускультации обнаруживается также диастолический шум на основании сердца с эпицентром у левого края грудины. Как правило, он прослушивается также на задней поверхности грудной стенки, где нередко бывает сильнее, чем спереди. В некоторых случаях он обнаруживается только на спине. Происхождение диастолического шума при стенозе перешейка аорта является предметом дискуссии. Некоторые авторы считают, что он возникает только при одновременном наличии изменений аортальных клапанов, в то время как другие авторы полагают, что систолический и диастолический шумы, выслушиваемые спереди на основании сердца, и кроме того, так же хорошо на спине в межлопаточном пространстве, являются признаком одного только сужения перешэйка аорты, особенно если шумы, выслушиваемые на задней поверхности грудной клетки, оказываются более громкими, чем спереди.
На фонокардиограмме видно, что систолический шум начинается на разном расстоянии от первого сердечного тона, в зависимости от того, возникает ли шум в аорте или в расширенных межреберных артериях. Максимальная амплитуда колебаний шума бывает приблизительно посередине или к концу систолы. На фонокардиограмме, снятой с межлопаточного пространства, во время диастолы могут отмечаться колебания, которые являются продолжением систолического шума. На основании сердца в большинстве случаев, кроме систолического шума, также регистрируются колебания во второй фазе сердечного цикла, даже в тех случаях, когда диастолический шум не выслушивается при аускультации.
Двойной шум на бедренной артерии при недостаточности клапанов аорты, называемой также двойным шумом или феноменом Дюрозье, улавливается лучше всего на бедренной артерии при определенной оптимальной степени сдавливания исследуемой артерии. При весьма легком прикладывании стетоскопа над артерией прослушивается только один звук, синхронный с пульсом в бедренной артерии. При постепенном повышении давления на артерию сперва выслушивается короткий систолический шум, появляющийся после сосудистого тона бедренной артерии, а затем сильный систолический шум полностью замещающий этот тон. При дальнейшем сдавливании артерии в определённый момент, кроме систолического шума, появляется также диастолический, который обыкновенно бывает тише и короче систолического. Затем, при еще более значительном сдавливании артерии диастолический шум исчезает и снова прослушивается только систолический шум, приобретающий резкий тембр, и впоследствии снова высушивается только один тон, синхронный с пульсом бедренной артерии. Иногда двойной шум обнаруживается легко, но в некоторых случаях приходится значительно сосредоточить внимание и вооружиться терпением, прежде чем удастся достигнуть оптимального сжатия артерии, необходимого для возникновения диастолического шума. Этот шум не является характерным исключительно для недостаточности клапанов аорты и обнаруживается также при некоторых других патологических состояниях, например при открытом артериальном протоке.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 535 | Нарушение авторских прав