|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Эталоны ответов по клиническому случаю. «Диагностика витамин В12 -дефицитной анемии и тактика ведения больного» № Критерии оценки шагов 1. Сбор жалоб и анамнеза
«Диагностика витамин В12 -дефицитной анемии и тактика ведения больного»
| №
| Критерии оценки шагов
| | 1.
| Сбор жалоб и анамнеза
| Проведен последовательно и систематизировано.
| | 2.
| Физикальный осмотр
| Выявлены изменения кожных покровов- бледные с желтушным оттенком, склеры субиктеричны. Мышцы конечностей атрофированы, тонус мышц снижен. Неврологический статус: Походка шаткая, неуверенная, движения нескоординированы.
| | 3.
| Исследование сердечно-сосудистой системы.
| Определены границы относительной сердечной тупости
| | Проведена аускультация сердца с соблюдением последовательности выслушивания точек сердца, определен дующий систолический шум на верхушке, на яремной вене -«шум волчка»
| | 4.
| Исследование ЖКТ
| Язык влажный, ярко красной окраски, гладкий - "лаковый" (из-за выраженной сглаженности сосочков), на слизистой щёк имеются единичные афты. Печень выступает 2,0 см из-под края рёберной дуги.
| | 5.
| Обоснование и формулировка предварительного диагноза.
| На основании жалоб больного на повышенную утомляемость, постоянную слабость при ходьбе, нарушение концентрации внимания, сильное головокружение, похудение, снижение аппетита, дискомфорт в эпигастрии, чувство покалывания в конечностях, было трудно ходить - можно предположить, что в патологический процесс вовлечена система крови.
Данных анамнеза заболевания: заболевание развивалось в течении 2-х месяцев с постепенным присоединением симптомов. Данных анамнеза жизни: злоупотребляет алкоголем, что приводит к нарушению синтеза внутреннего фактора вследствие токсического поражения слизистой оболочки желудка, а также имеет место алиментарный дефицит витамина В12 (несбалансированное питание).
Данных объективного исследования можно выделить следующие синдромы:
1. Гипоксический: бледно-желтые кожные покровы (жалобы на одышку при ходьбе, повышенную утомляемость, постоянную слабость, нарушение концентрации внимания, сильное головокружение).
2. Синдром поражения нервной системы: фуникулярный миелоз- чувствительность снижена (парастезиии, покалывания, шаткая походка).
3. Синдром поражения кроветворной ткани: синдром желтухи.
4. Синдром поражения ЖКТ: снижение аппетита, похудание, атрофия слизистой полости рта, «лаковый язык», диарея.
Исходя из имеющихся гипоксического, синдрома поражения нервной системы, синдрома поражения кроветворной ткани, синдрома поражения ЖКТ можно предположить, что это В12 - дефицитная анемия.
| | 6.
| Назначение плана лабораторного
обследования
| 4. Развернутый общий анализ крови
| | 5. Биохимический анализ крови
| | 6. Анализ кала
| | 7.
| Назначение плана инструментального обследования
| Миелограмма
| | ЭФГДС + биопсия
| | ЭКГ
| | 8.
| Интерпретация ОАК
| Снижение эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитопения, лейкопения с лимфоцитозом, в мегалоцитах тельца Жолли, гиперхромия эритроцитов, выражен анизоцитоз (макроциты, мегалоциты), пойкилоцитоз, найдены тельца Жолли, кольца Кебота, гиперсегментация ядер нейтрофилов-свидетельствуют о мегалобластной анемии.
| | 9.
| Интерпретация биохимического анализа крови
| -Билирубинемия, за счет непрямого: 40,0 мкмоль/л, свидетельствуют о гемолизе клеток эритроидного ростка в КМ (эритрокариоцитов, мегалобластов).
-Снижение содержания витамина В12 в сыворотке – 70 пг/мл (в норме 160-950 пг/мл) говорит о его дефиците.
| | 10.
| Интерпретация анализа кала
| Кал на я/глист и скрытую кровь отрицательны, что исключает глистную инвазию и кровотечения, как причину анемии. Повышенное количество стеркобилина говорит о гемолизе.
| | 11.
| Интерпретация миелограммы
| Мегалобластический тип кроветворения. Мегалобласты -37,5 %, встречаются эритроциты с тельцами Жолли.
| | 12.
| Интерпретация ЭФГДС+биопсия
| Атрофические изменения слизистой оболочки пищеварительного тракта. Атипичные клетки не выявлены.
| | 13.
| Интерпретация ЭКГ
| Синусовый ритм, прерывается желудочковой экстрасистолией. Нормальное положение оси сердца.
| | 14.
| Дифференциальный диагноз
| Клиническая картина имеет определенное сходство с инфекционным эндокардитом. Однако здесь не наблюдается признаков фуникулярного миелоза, а анемия бывает гипо- или нормохромной. К тому же болезнь имеет свои специфические признаки (например, порок сердца при инфекционном эндокардите). В сомнительных случаях обнаружение в костном мозге мегалобластов и мегалоцитов окончательно верифицирует диагноз.
В случаях, когда авитаминоз В12 развивается у лиц пожилого возраста головокружения, обусловленные анемией, могут ошибочно оцениваться как гипертонические кризы, а парестезии в ногах как проявления ишемии. Необходимо помнить о возможности рассматриваемой сочетанной патологии и не пропустить признаки анемии, глоссита, изменений сухожильных рефлексов. Обязателен клинический анализ крови, что может решить диагноз.
При ботриоцефальной анемии практически не наблюдается признаков поражения спинного мозга; характерны симптомы гельминтозов (неприятные ощущения в животе, тошнота, зуд кожи, выраженная эозинофилия, отхождение члеников глистов, яйца глистов в кале).
Для выявления или исключения опухоли желудка проводят рентгенологическое исследование его и гастроскопию. Во всех сомнительных случаях проводится стернальная пункция.
У больных после травматических операций на желудке и кишечнике (гастрэктомия, субтотальная резекция желудка, резекция тонкой кишки, энтеро-энтероанастомозы и др.) при тяжелых заболеваниях тонкой кишки (спру, терминальный илеит) нужно внимательно выявлять клинические симптомы недостаточности витамина В12, начиная с неспецифических ранних признаков.
Железодефицитная анемия. Выделяют два синдрома: общеанемический и сидеропенический (бледность и сухость кожных покровов с алебастровым оттенком, изъязвления в углах рта, ангулезный стоматит, ломкость и слоистость ногтей, выпадение волос, извращение вкуса, обоняния, недержание мочи, анурез, синева склер. В ОАК-снижение содержания гемоглобина и эритроцитов, при биохимическом - снижение уровня сывороточного железа, уровня ферритина, стернальная пункция - гиперпластичность красного костного мозга, снижение сидеробластов).
Фолиеводефицитная анемия
Клиническая картина и патоморфология костного мозга при фолиеводефицитной анемии и при B12-дефицитной анемии сходны, но глоссита и фуникулярного миелоза не бывает. Заболевание исключают путём определения содержания фолиевой кислоты в эритроцитах и сыворотке крови.
Гемолитические или постгеморрагические анемии.
В анамнезе выявляют гемолитические кризы, переливание препаратов крови, применение ЛС, укусы насекомых, кровотечения (хронические и острые). В клинической картине на фоне общих симптомов анемии и тканевой гипоксии отсутствуют признаки фуникулярного миелоза и глоссита. Эритроидный росток при гемолитических анемиях значительно расширен, ретикулоцитоз высокий, выражена гипербилирубинемия (за счёт непрямого билирубина). Размеры селезёнки обычно увеличены. Нередки камни жёлчного пузыря.
| | 15.
| Обоснование и формулировка заключительного диагноза
| На основании предварительного диагноза В12 дефицитной анемии; данных обследования: в ОАК данные за мегалобластную анемию (снижение эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов, в мегалоцитах тельца Жолли, гиперхромия эритроцитов, выражен анизоцитоз (макроциты, мегалоциты), пойкилоцитоз, найдены тельца Жолли, кольца Кебота, гиперсегментация ядер нейтрофилов); в БАК – данные за гемолиз - билирубинемия, за счет непрямого: 40,0 мкмоль/л, снижение содержания витамина В12 в сыворотке – 70 пг/мл; в миелограмме -мегалобластный типа кроветворения, мегалобласты всех степеней зрелости -37,5 %, эритроциты с тельцами Жолли; ЭФГДС+биопсия (атрофические изменения слизистой оболочки пищеварительного тракта, исключение Neo-процессов); ЭКГ синусовая тахикардия, желудочковая экстрасистолия, ЧСС-120 уд в минуту.
Исключены железодефицитная, фолиеводефицитная, гемолитическая и постгемораггическая анемии.
Выставлен заключительный диагноз:
Витамин В12 дефицитная анемия тяжелой степени.
| | 16.
| Тактика лечения
| 1.Терапия насыщения: парентеральное введение цианкобаламина по 400-500мкг/сутки. Препарат вводят в течение 6-8 недель. Гидроксикобаламин - ч/з день по 1 мг/сутки в течение 4 недель.
2.Терапия депонирования: цианкобаламина по 400-500мкг/сутки. Препарат вводят в течение 3-4 недель. Гидроксикобаламин - ч/з день по 0,5-1 мг/сутки в течение 2-3 недель.
3.Поддерживающая терапия: цианкобаламин вводят 1 раз/неделю – 2 месяца или гидроксикобаламин 1 раз/неделю - 3 месяца. Пожизненно (при атрофическом гастрите, гастрэктомии): цианкобаламин 1-2 раза/месяц по 400-500 мкг или гидроксикобаламин - 1 раз/месяц по 500 мкг.
| | 17.
| Критерии оценки эффективности терапии
| -Улучшение самочувствия и нормализация картины КМ (нормобластическое кроветворение)- через 2-3 дня терапии;
-ретикулоцитарный криз (в среднем 200-300‰) -на 5-8 сутки;
-нормализация уровня эритроцитов, гемоглобина и билирубина-в течение месяца;
-нормализация уровня лейкоцитов и тромбоцитов - через 1 неделю
- гиперсегментация нейтрофилов исчезает через 2 недели.
Полное восстановление показателей крови происходит через 1.5 - 2 месяца. Ликвидация неврологических нарушений - в течение полугода.
| | 18.
| Симптоматическая терапия
| При поносах следует применять ферментные препараты(панзинорм, фестал, панкреатин), а также закрепляющие средства (карбонат кальция в сочетании с дерматолом).
Нормализация кишечной флоры достигается приемом ферментных препаратов (панзинорм, фестал, панкреатин), а также подбором диеты, способствующей ликвидации синдромов гнилостной или бродильной диспепсии.
| | 19.
| Профилактика
| -Безусловное запрещение алкоголя - непременное условие лечения В12 дефицитной анемии.
-Сбалансированное питание с достаточным содержанием витаминов, белка. Рациональное питание должно включать мясные, молочные и рыбные продукты.
| | 20.
| Эффективность коммуникации с пациентом
| Коммуникация эффективна. Пациент относится с доверием. На все вопросы доктора получен ответ.
| Выполнила: к.м.н., ассистент кафедры Сайланова Д.К.
Рецензент: Аймаханова Г.Т к.м.н., доцент кафедры интернатуры и резидентуры по терапии №1
Сценарий обсужден и утвержден на заседании кафедры ВБ №1. Протокол №2,от 16.09.2015г.
Сценарий обсужден и утвержден на заседании КОП ВБ. Протокл №1, от 29.09.2015г
Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 711 | Нарушение авторских прав
|
