АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диагностические ключи. Задача 1. Тяжелая неконтролируемая бронхиальная астма, затяжной тяжелый приступ.

Задача 1. Тяжелая неконтролируемая бронхиальная астма, затяжной тяжелый приступ.

Задача 2. Атопическая бронхиальная астма, впервые вы-
явленная, приступ средней тяжести. Аллергический ринит. Ато-
пический дерматит.

Задача 3. Аллергический риноконьюнктивит, персисти-
рующий, лёгкое течение.

Задача 4. Атопическая бронхиальная астма, впервые выявленная, приступный период средней тяжести. Атопический дерматит.

Задача 5. Повторный обструктивный бронхит на фоне ОРВИ.

Задача 6. Атопический дерматит, младенческая форма, острая стадия, обострение. Аллергия на белок коровьего молока. Аллергическая энтеропатия.

Задача 7. Бронхиальная астма, тяжелое течение, неконтролируемая. Астматический статус, гиперкапническая кома. Подкожная эмфизема, пневмомедистинум, пневматорокс. ОРЗ.

Задача 8. Бронхиальная астма, легкая персистирующая, среднетяжелое обострение.

Задача 9. Поллиноз. Аллергический конъюктивит. Аллергический ринит. Впервые диагностированная бронхиальная астма, легкая интермиттирующая, приступный период.

Задача 10. Бронхиальная астма, тяжелое течение, неконтролируемая, приступный период средней тяжести.

Задача 11. Анафилактический шок.

Задача 12. Острая крапивница.

Заболевания органов мочевой системы

Задача 1

Девочку 4 лет привели на прием к врачу с жалобами на возникший энурез, частые позывы к мочеиспусканию. Акт мочеиспускания резко болезнен, небольшими каплями. Заметно изменился запах мочи (фекальный). Перечисленные жалобы появились после переохлаждения. Температура тела не повышалась. Общее состояние не страдает.

Раннее развитие без особенностей. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ до 3–4 раз в год. Наследственность по заболеваниям органов мочевой системы не отягощена.

При осмотре: состояние удовлетворительное, физическое развитие соответствует возрасту. Кожные покровы бледные, видимых отеков нет. Температура тела – 36,7 °С. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпация под-
вздошной области и над лобком болезненна. Артериальное дав-
ление – 85/50 мм рт. ст.

Общий анализ крови: Hb – 120 г/л; эритроциты – 4,6х10¹²/л; лейкоциты – 7,1х10⁹/л; СОЭ – 8 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет желтый, реакция кислая, относительная плотность 1008, белок – 0,08‰; лейкоциты 10–20 в поле зрения; эритроциты 0–1 в поле зрения, большое количество переходного эпителия, бактерий и слизи.

Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты – 10 тыс. в 1 мл мочи, эритроцитов, цилиндров нет.

Бактериурия: 1х10⁶ микробных тел/мл.

Посев мочи выявил рост Е. Coli.

УЗИ почек: почки и мочеточники без видимых изменений.

УЗИ мочевого пузыря: стенки мочевого пузыря утолщены, внутренний контур неровный, небольшое количество взвеси в просвете. Большой объем остаточной мочи после микции.

Вопросы:

1. Оцените изменения в анализах мочи.

2. Какие дизурические явления вы знаете и есть ли они у ребенка?

3. Можно ли говорить об энурезе у ребенка 4 лет? Какие причины ведут к появлению энуреза у детей?

4. Поставьте и обоснуйте диагноз.

5. Проведите дифференциальный диагноз заболевания.

6. Какие инструментальные методы исследования следует использовать для исключения органической и функциональной природы заболевания? Имеются ли показания для их применения в данном случае?

7. Назначьте лечение.

Задача 2

Девочка 2 лет поступила в отделение по поводу болей в животе, мочеиспускания до 15 раз в сутки. Заболеванию пред-
шествовало ОРВИ. На второй день появились слабость, боль в животе, повышение температуры тела до 38,5 °С, разжиженный стул, однократно отмечалась рвота. Катаральных явлений не было. В течение последующих трех дней фебрильная лихорадка, присоединилось частое мочеиспускание, моча стала мутной.

Девочка от I беременности, протекавшей с угрозой выкидыша, ОРВИ. Масса тела при рождении – 3100 г, длина – 51 см. Период новорожденности протекал без особенностей. Перенесенные заболевания: дисфункция кишечника, ОРВИ – 3 раза за последний год. Наследственность не отягощена.

При поступлении в стационар состояние тяжелое. Рост – 84 см, масса – 12 кг. Обращают на себя внимание «токсичный» вид ребенка, капризна, отказывается от еды и питья. Кож-
ные покровы бледные с «мраморным» рисунком, отеков нет, температура тела – 38,7 °С. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 140 в минуту, ЧД – 25 в минуту. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Зев не гиперемирован. Живот мягкий, доступен пальпации.

Общий анализ крови: Hb – 135 г/л; эритроциты – 4,0х10¹²/л; лейкоциты – 11х10⁹/л, п/я – 10%, с/я – 60%, лимфоциты – 22%, моноциты – 8%; тромбоциты – 360х10⁹/л; СОЭ – 23 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок – 75 г/л (нор-
ма 65–82 г/л); С-реактивный белок – 0,12 ммоль/л (норма – до 0,005 ммоль/л); серомукоид – 0,35 г/л; мочевина – 4,2 ммоль/л (норма – до 7 ммоль/л), креатинин – 50 мкмоль/л; увеличение γ- и α₂-глобулинов.

Формула Шварца (2–13 лет): скорость клубочковой филь-
трации СКФ = 0,55 х рост, см х 88 / креатинин сыворотки мкмоль/л. Нормальный уровень СКФ в возрасте 2–12 лет: 133±27 мл/мин/1,73 м².

Нитриты мочи – положительные.

Общий анализ мочи: реакция нейтральная, относительная плотность 1014 (норма 1010–1017); белок – 0,09%_о (норма 0,033%_о); лейкоциты покрывают сплошь все поле зрения; эритроциты – 2 в поле зрения, соли – оксалаты, бактерии – много, эпителий.

Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты – 12 тыс., эритроциты – 150 в 1 мл.

Анализ мочи по Зимницкому: дневной диурез – 430 мл, ноч-
ной диурез – 230 мл; относительная плотность мочи 1006–1019.

Посев мочи: высеяна кишечная палочка в количестве 500 000 микробных тел/мл.

В мочевом осадке преобладают нейтрофилы.

За сутки выделила 750 мл жидкости. Суточная потеря белка – 250 мг.

УЗИ почек и мочеточников: почки расположены правильно, левая почка увеличена в размерах. Эхо-сигнал от собирательной системы изменен слева, расширен. Удвоение мочеточника слева.

Цистоскопия: устья мочеточников не расширены.

Вопросы:

1. Оцените фильтрационную и концентрационную функцию почек у ребенка.

2. Укажите наиболее вероятный путь проникновения кишечной палочки в мочевую систему ребенка.

3. Каковы причины развития инфекционного процесса в мочевыводящей системе ребенка?

4. Ваш диагноз. Обоснуйте.

5. Каковы возрастные различия в клинической картине данного заболевания у детей?

6. Составьте план обследования ребенка.

7. Назначьте лечение.

8. В какие сроки от начала заболевания патологический процесс можно расценить как хронический?

Задача 3

Мальчик 9 лет поступил в стационар с жалобами на боли в животе. Известно, что за пять дней до поступления появилась боль в правой поясничной области, повышение температуры тела до 38,0 °С, моча стала мутной.

По данным анамнеза, развивался по возрасту. Со второго года жизни часто болел ОРВИ. Впервые изменения в общем анализе мочи были выявлены в возрасте 5 лет (лейкоциты 5–7, эритроциты 6 в поле зрения). Известно, что в возрасте 7 лет, на фоне ОРВИ, сопровождающейся длительным субфебрилитетом, у ребенка были обнаружены лейкоцитурия и оксалатурия. В дальнейшем рекомендации врача четко не соблюдались, регулярного наблюдения не проводилось. Семейный анамнез: у дедушки по линии отца мочекаменная болезнь, у двоюродного дяди по линии отца – рецидивирующая гематурия, артериальная гипертензия, желчекаменная болезнь.

Состояние ребенка при поступлении в стационар средней тяжести. Кожные покровы чистые, отеков нет, обращает на себя внимание бледность кожных покровов, «синева под глазами». В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС – 80 в минуту; артериальное давление – 105/65 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул не нарушен. Мочеиспускание не затруднено, безболезненное. За последние сутки выделил 1000 мл мочи. Рост мальчика – 137 см.

Общий анализ крови: Hb – 110 г/л; эритроциты – 4,5х10¹²/л; лейкоциты – 13х10⁹/л, п/я – 6%, с/я – 70%, лимфоциты – 18%, моноциты – 5%; СОЭ – 21 мм/ч.

Общий анализ мочи: белок – 0,2‰; лейкоциты 25–30
в поле зрения; эритроциты – 6 в поле зрения; относительная плотность – 1029; слизь.

Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты – 13000, эритроциты – 1000 в мл.

Бактериологический анализ мочи: получен рост E. сoli в количестве 250 000 микробных тел/мл.

Анализ мочи по Зимницкому: дневной диурез – 450 мл, ночной диурез – 550 мл, относительная плотность1015–1025.

Биохимический анализ крови: общий белок – 71 г/л (норма – 65–82 г/л), альбумины – 57%, α₁-глобулины – 3%,
α₂-глобулины – 1%, β₂-глобулины – 10%, γ-глобулины – 18% (норма: альбумины 40–60%; глобулины: α₁ – 2–5%; α₂ – 7–13%, β – 8–15%, γ – 12–22%); мочевина – 5,3 ммоль/л (норма – до 7 ммоль/л); креатинин – 55 мкмоль/л (норма – 40–60 мкмоль/л), калий – 3,8 ммоль/л (норма – 3,5–5,5 ммоль/л), натрий –
137 ммоль/л (норма – 132–156 ммоль/л).

Формула Шварца (2–13 лет): скорость клубочковой филь-
трации СКФ = 0,55 х рост, см х 88 / креатинин сыворотки мкмоль/л. Нормальный уровень СКФ в возрасте 2–12 лет: 133±27 мл/мин/1,73 м².

Биохимический анализ мочи: фосфор – 30 ммоль/сут (норма 19–32 ммоль/сут), оксалаты – 200 мкмоль/сут
(норма 90–135 мкмоль/сут), кальций – 9 ммоль/сут (норма
1,5–4 ммоль/сут), мочевая кислота – 6,1 ммоль/сут (норма 0,48–6,0 ммоль/сут).

УЗИ почек: центральный эхокомплекс почек уплотнен, контур почек ровный.

Вопросы:

1. Оцените изменения в анализах мочи и функциональное состояние почек.

2. Сформулируйте развернутый клинический диагноз.

3. Что способствовало развитию заболевания?

4. Опишите патогенез заболевания.

5. Какие ранние проявления характерны для данного за-
болевания?

6. Назначьте лечение.

7. Какое заболевание может развиться у ребенка во взрослом состоянии?

Задача 4

Девочка 9 лет поступила с жалобами на боли в поясничной области, слабость.

Анамнез: масса тела при рождении – 2400 г, длина –
48 см. Часто болеет ОРВИ. Впервые заболела в возрасте двух месяцев, когда отмечалось повышение температуры тела до 39 °С, в анализе мочи – лейкоцитурия (сплошь все поле зрения). Получала антибактериальную терапию в связи с выявлен-
ным пиелонефритом. В возрасте 1 года был выявлен и затем прооперирован двусторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс IV степени. В дальнейшем часто наблюдались подъемы температуры, неоднократно выявлялась лейкоцитурия и бактериурия, периодически появлялись боли в животе в сочетании с редкими мочеиспусканиями. Регулярного лечения не получала. С 8,5 лет в анализах крови фиксировалась анемия, позже стали появляться подъемы артериального давления, бе-
лок в анализах мочи (до 1,0 г/сут).

При осмотре: масса – 20 кг, рост – 122 см, стигмы дизэмбриогенеза. Кожные покровы бледные, сухие. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца гром-
кие, систолический шум на верхушке. Артериальное давление – 140/90 мм рт. ст. Симптом поколачивания положительный слева.

Общий анализ крови: Hb – 98 г/л; эритроциты – 3,4х10¹²/л; лейкоциты – 9х10⁹/л, п/я – 5%, с/я – 54%, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 35%, моноциты – 5%; тромбоциты – 320х10⁹/л; СОЭ – 38 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет желтый, прозрачность полная; pH – 6,0; глюкоза отсутствует; белок – 0,39‰, лейкоциты 60–30 в поле зрения, эритроциты 5–10 в поле зрения.

Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты – 45 тыс., эритроциты – 1500 тыс., цилиндры – 0 в 1 мл.

Бактериурия: 900 000 микр. тел в 1 мл.

Посев мочи: рост Proteus spp., Enterococcus faecalis, Саndida.

Проба Зимницкого: дневной диурез – 420 мл, ночной диурез – 1300 мл, колебания относительной плотности мочи – 1001–1007.

Биохимический анализ крови: общий белок – 68 г/л (норма – 65–82 ммоль/л); холестерин – 5,0 ммоль/л; мочевина – 12 ммоль/л (норма – до 7 ммоль/л); креатинин – 170 мкмоль/л (норма – 40–60 мкмоль/л); калий – 4,6 ммоль/л (норма – 3,5–5,5 ммоль/л).

Формула Шварца (2–13 лет): скорость клубочковой филь-
трации СКФ = 0,55 х рост, см х 88 / креатинин сыворотки мкмоль/л. Нормальный уровень СКФ в возрасте 2–12 лет: 133±27 мл/мин/1,73 м².

УЗИ: контур левой почки неровный, размеры увеличены, паренхима уплотнена, дифференцировка слоев нарушена, эхогенность повышена. Лоханки расширены. Правая почка с неровным контуром, уплотнена. Левый мочеточник прослеживается в верхней трети, утолщен. Правый мочеточник утолщен.

Микционная цистография: выявлен заброс рентгеноконтрастного вещества, больше слева.

Вопросы:

1. Оцените изменения в анализах мочи и результаты дру-
гих исследований, состояние концентрационной и фильтраци-
онной функций почек.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Опишите патогенез инфекционного процесса в мочевыводящих путях у ребенка.

4. Каков патогенез артериальной гипертензии у ребенка?

5. Какова тактика дальнейшего обследования?

6. Назначьте лечение.

7. Какие исходы заболевания возможны? Возможно ли его спонтанное исчезновение у ребенка?

Задача 5

В отделение поступил мальчик 6 лет с жалобами на головную боль, отсутствие аппетита, появление отеков на лице и уменьшение диуреза, покраснение мочи.

Две недели назад перенес ангину. Лечился амбулаторно, принимал амоксициллин в течение пяти дней, симптоматическая терапия включала в себя полоскание горла растворами соды. На фоне проведенного лечения отмечалось улуч-
шение состояния. Накануне госпитализации у ребенка появи-
лись боли в поясничной области, мама заметила, что он реже стал мочиться, а к вечеру появилось потемнение мочи (цвет «мясных помоев», «кока-колы»), небольшая отечность в области век и голеней. В анализе мочи выявлен белок (1,32 г/л), лейкоциты (10–12 в поле зрения), эритроциты (сплошь покрывают все поле зрения).

При поступлении: состояние мальчика средней тяжести. Рост – 115 см, масса тела – 20 кг. Отмечается слабость, мальчик жалуется на головную боль. Выявлены одутловатость лица, отеки век, голеней. Кожные покровы бледные, чистые, повышенной влажности. Артериальное давление – 125/95 мм рт. ст. При аускультации сердца отмечается приглушенность тонов, ЧСС – 110 в минуту. Живот при пальпации мягкий.
За сутки выделил 500 мл мочи.

Общий анализ крови: Hb – 115 г/л; эритроциты – 3,3х10¹²/л; тромбоциты – 495х10⁹; лейкоциты – 10,1х10⁹/л, п/я – 3%,
с/я – 75%, эозинофилы – 2%, базофилы – 3%, лимфоциты – 21%, моноциты – 7%; СОЭ – 27 мм/ч. Ht – 23%.

Общий анализ мочи: белок – 1,2‰; глюкозы нет; лейкоциты 7–10 в поле зрения; эритроциты – сплошь все поля зрения.

Анализ мочи по Зимницкому: дневной диурез составляет 1/3 от ночного диуреза, относительная плотность – 1010–1025.

Биохимический анализ крови: общий белок – 65 г/л, аль-
бумины –53%, глобулины: α₁ – 3%, α₂ – 17%, β – 12%, γ – 20%; холестерин – 4,1 ммоль/л; креатинин – 78 мкмоль/л, мочевина – 8,3 ммоль/л; натрий – 141 ммоль/л, калий –
3,7 ммоль/л. Титр антистрептолизина-О – 1:1000 (норма 1:250); снижен уровень С_3,4 компонентов комплемента. Нормы биохимического анализа крови: общий белок – 65–82 г/л. Белковые фракции: альбумины 40–60%; глобулины: α₁ – 2–5%;
α₂ – 7–13%, β – 8–15%, γ – 12–22%; креатинин – 40–60 мкмоль/л; мочевина – до 7 ммоль/л. Калий – 3,5–5,5 ммоль/л. Натрий – 132–156 ммоль/л.

Формула Шварца (2–13 лет): скорость клубочковой филь-
трации СКФ = 0,55 х рост, см х 88 / креатинин сыворотки мкмоль/л. Нормальный уровень СКФ в возрасте 2–12 лет: 133±27 мл/мин/1,73 м².

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Результаты каких исследований могут подтвердить этиологию заболевания у ребенка?

3. Каков патогенез заболевания?

4. Назовите диагностические критерии олигурии и анурии у детей.

5. Какие изменения состояния свертывающей системы крови могут наблюдаться у ребенка и их причина?

6. Назначьте лечение.

7. Прогноз заболевания.

8. Как можно было предупредить заболевание?

Задача 6

Больной 6 лет поступил в клинику на третий день болезни с жалобами на головную боль, отечность лица, голеней, появление мочи в виде «мясных помоев» («кока-колы»). Раннее развитие без особенностей, наследственность не отягощена. С 5 лет – частые ОРВИ, хронический тонзиллит. Насто-
ящее заболевание началось через 15 дней после перенесенного ОРЗ.

При поступлении состояние средней тяжести. Рост – 115 см, масса тела – 20 кг. Кожа и видимые слизистые оболочки обыч-
ной окраски, чистые, отмечается отечность лица, пастозность голеней и стоп. Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная. Артериальное давление – 130/85 мм рт. ст. Живот обычной формы, мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Почки не пальпируются, симптом поколачивания слабоположительный с обеих сторон. Моча красного цвета. Выделил 500 мл мочи за последние сутки.

Общий анализ крови: Hb – 125 г/л; эритроциты – 4,3х10¹²/л; лейкоциты – 12,3х10⁹/л, п/я – 5%, с/я – 60%, эозинофилы – 5%, лимфоциты – 24%, моноциты – 6%; тромбоциты – 440х10⁹/л; СОЭ – 20 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет красный, прозрачность непол-
ная, реакция щелочная, относительная плотность – 1023; эпи-
телий – 1–2 в поле зрения; измененные эритроциты покрывают все поля зрения; лейкоциты – 2–3 в п/з; зернистые цилиндры 3–4 в поле зрения; белок – 0,99‰. Суточная потеря белка – 1,6 г/л/сут.

Анализ мочи по Нечипоренко: эритроциты – 4 тыс., лейкоциты – 250, цилиндры – 2 тыс. в 1 мл.

Биохимический анализ крови: белок – 69 г/л; мочевина – 17,2 ммоль/л, креатинин – 187 мкмоль/л; калий – 5,21 ммоль/л; натрий – 141,1 ммоль/л; холестерин – 6,0 ммоль/л. Титр анти-
стрептолизина-О не повышен. Нормы биохимического анали-
за крови: общий белок – 65–82 г/л; креатинин – 40–60 мкмоль/л; мочевина – до 7 ммоль/л. Калий – 3,5–5,5 ммоль/л. Натрий – 132–156 ммоль/л. Холестерин – 3,7–6,5 ммоль/л.

Формула Шварца (2–13 лет): скорость клубочковой филь-
трации СКФ = 0,55 х рост, см х 88 / креатинин сыворотки мкмоль/л. Нормальный уровень СКФ в возрасте 2–12 лет: 133±27 мл/мин/1,73 м².

Вопросы:

1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз и обоснуйте его.

2. Объясните появление цилиндрурии, эритроцитурии в анализах мочи. Является ли появление цилиндров в моче патологическим явлением?

3. С чем связана артериальная гипертензия при данной форме заболевания?

4. Проведите дифференциальный диагноз артериальной гипертензии в детском возрасте.

5. Какие осложнения возможны при данной форме заболевания? Каковы их клинические проявления, экстренная помощь?

6. Какой режим следует назначить ребенку?

7. Назначьте диету и медикаментозное лечение. Можно ли надолго ограничивать белки и соль в диете ребенка?

Задача 7

Мальчик 9 лет, страдает пищевой и лекарственной аллергией, часто болеет ОРВИ. Перенес грипп А, после чего через 15 дней появились бледность, отеки век по утрам, усталость, снижение аппетита, головная боль. В анализах мочи были выявлены эритроциты до 10 в поле зрения, белок до 1,0‰. Ребенок был госпитализирован с диагнозом «Острый гломерулонефрит, нефритический синдром». В течение недели, несмотря на проводимую терапию, состояние не улучшалось, слабость нарастала, появилась моча цвета «мясных помоев» («кока-колы»), плотные отеки на голенях, артериаль-
ное давление 100/67 мм рт. ст., нарастала азотемия. В дальнейшем была проведена биопсия почки, морфологическая картина биоптата соответствовала экстракапиллярному нефриту с 55% «полулуний». Ребенку была назначена иммуносупрессивная терапия (преднизолон, циклофосфан), на фоне которой состояние стабилизировалось. Состояние ухудшилось спустя месяц, когда ребенок вновь перенес ОРВИ. Отеки появились на лице и ногах, стали более массивными, чем прежде.

При обследовании в стационаре (третий месяц от начала заболевания): рост – 130 см, артериальное давление – 150/100 мм. рт. ст.; за сутки выделил 750 мл мочи, белка –
180 мг (норма – до 200 мг)

Общий анализ крови: Нв – 90 г/л, СОЭ – 37 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1007; белок – 0,43‰; лейкоциты – 10–15 в поле зрения; эритроциты – 50–60 в поле зрения; цилиндры эпителиальные, эритроцитарные, восковидные – до 3–8 в поле зрения; включения жира, оксалаты.

Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты – 2750, эритроциты – 92 000, цилиндры – 700 в мл.

Анализ мочи по Зимницкому: колебание относительной плотности мочи – 1004–1008, никтурия.

Биохимический анализ крови: общий белок – 60 г/л, альбумины – 35 г/л; диспротеинемия; мочевина – 14,5 ммоль/; креатинин – 248 мкмоль/л; калий – 7,2 ммоль/л; натрий –
144 ммоль/л; фосфор – 2,2 ммоль/л. Титр антистрептолизина-О не повышен. Нормы биохимического анализа крови: общий белок – 65–82 г/л. Креатинин – 40–60 мкмоль/л. Мочевина – до 7 ммоль/л. Калий – 3,5–5,5 ммоль/л. Натрий – 132–156 ммоль/л. Фосфор – 1,2–1,8 ммоль/л.

Формула Шварца (2–13 лет): скорость клубочковой филь-
трации СКФ = 0,55 х рост, см х 88 / креатинин сыворотки мкмоль/л. Нормальный уровень СКФ в возрасте 2–12 лет: 133±27 мл/мин/1,73 м².

Коагулограмма: высокий уровень фибрина в крови.

Вопросы:

1. Оцените изменения в анализах мочи, сохранность функ-
ции почек.

2. В какие сроки возможно восстановление функции по-
чек при остром нефритическом синдроме? Какие изменения в анализах мочи и крови будут свидетельствовать о восстановлении функции?

3. Поставьте и обоснуйте диагноз.

4. Какие заболевания могут приводить к быстрому прогрессированию поражения почек?

5. Каковы показания к обязательному проведению биопсии при остром нефритическом синдроме?

6. Прогноз заболевания ребенка.

7. Лечение, особенности диеты.

Задача 8

Мальчик 4 лет поступил в отделение с жалобами на слабость, сниженный аппетит, отеки.

Анамнез: наследственность не отягощена. Ребенок заболел через 3 нед. после перенесенного ОРЗ. Появились отечный синдром, вялость, бледность. В течение месяца отеки на-
растали, снизился диурез.

При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Рост – 100 см, масса тела – 16 кг. Артериальное давление – 95/45 мм рт. ст., ЧСС – 82 в минуту. Вес – 23 кг, рост – 107 см. Кожные покровы бледные. Выраженная отечность лица, голеней, стоп, передней брюшной стенки, поясничной области. Перкуторные границы сердца: правая – по правому краю гру-
дины, левая – +1 по левой среднеключичной линии. Тоны серд-
ца несколько приглушены. Живот мягкий, при пальпации без-
болезненный. Печень +2 см из-под реберного края. Селезенка не пальпируется. Выделил за сутки 300 мл мочи.

Общий анализ крови: Hb – 160 г/л; эритроциты – 5,2х10¹²/л; тромбоциты – 416х10⁹/л; лейкоциты – 9,8х10⁹/л, п/я – 3%,
с/я – 36%, эозинофилы – 7%, лимфоциты – 52%, моноциты – 2%; СОЭ – 37 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, относитель-
ная плотность – 1028, реакция нейтральная, белок – 6,0 г/л; лейкоциты – 0–1 в поле зрения; эритроциты – 0–1 в поле зрения; эпителий, бактерии – мало.

Анализ мочи по Зимницкому: ночной диурез равен ночному, относительная плотность – 1013–1028.

Биохимический анализ крови: общий белок – 47 г/л; бел-
ковые фракции: α₁ – 4%, α₂ – 14%, β – 18%, γ – 17%; холестерин – 16 ммоль/л; калий – 3,81 ммоль/л; натрий – 137,5 ммоль/л; мочевина – 5,1 ммоль/л; креатинин – 59 мкмоль/л; триглицериды, β-липопротеиды повышены. Нормы биохимического анализа крови: общий белок – 65–82 г/л. Белковые фракции: альбумины – 40–60%; глобулины – α₁ – 2–5%; α₂ – 7–13%,
β – 8–15%, γ – 12–22%. Креатинин – 40–60 мкмоль/л. Мо-
чевина – до 7 ммоль/л. Калий – 3,5–5,5 ммоль/л. Натрий –
132–156 ммоль/л. Холестерин – 3,7–6,5 ммоль/л.

Формула Шварца (2–13 лет): Скорость клубочковой филь-
трации СКФ = 0,55 х рост, см х 88 / креатинин сыворотки мкмоль/л. Нормальный уровень СКФ в возрасте 2–12 лет: 133±27 мл/мин/1,73 м².

Коагулограмма: фибриноген – 4,5 г/л, протромбин –130%.

Биохимический анализ мочи: белок – 3,5 г/сут.

УЗИ: почки расположены в типичном месте, увеличены в размерах, эхогенность коркового слоя умеренно диффузно снижена.

Вопросы:

1. Поставьте и обоснуйте диагноз, оцените сохранность функции почек.

2. Каков генез отечного синдрома при данном заболевании?

3. Проведите дифференциальный диагноз отечного синдрома.

4. Что может быть выявлено при осмотре глазного дна у ребенка?

5. Опишите диету и водный режим при данном заболевании.

6. Составьте план лечения. Могут ли диуретики быть единственными препаратами в схеме лечения данного больного?

7. Какие осложнения возможны?

8. Имеются ли клинические признаки, позволяющие пред-
положить неблагоприятный прогноз заболевания у ребенка?

Задача 9

На приеме мальчик 12 лет, масса тела – 38 кг, рост – 145 см.

Из анамнеза известно, что в возрасте 9 лет после острой респираторной инфекции в течение пяти дней моча была окрашена в красный цвет; в общем анализе мочи определялись белок (до 0,2‰), эритроциты (до 30–40 в поле зрения), эритроцитарные цилиндры, оксалаты. Наследственность не отя-
гощена.

В течение последующих трех лет наблюдались рецидивы гематурии, как правило, на фоне ОРВИ, УФ-облучения, тяжелой физической нагрузки. Визуально заметных отеков не было, протеинурия не превышала 500 мг/л/сут. Артериальное давление до 110/80 мм рт. ст., однократно зафиксировано повышение до 130/90 мм рт. ст., после чего наблюдался очередной эпизод макрогематурии. В 12 лет была проведена биопсия почек, выявившая увеличение клеток, внеклеточного матрикса и накопление IgA в мезангиуме.

Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты – 1000, эритроциты – 7000 в 1 мл.

Биохимический анализ крови: креатинин 65 мкмоль/л (нор-
ма – 70–100 мкмоль/л); электролиты в норме; общий белок – 70 г/л (норма); небольшое снижение альбуминов и увеличение α₂- и γ-глобулинов; холестерин, липопротеиды в норме. Уровень IgA в сыворотке крови 3,8 г/л (норма 0,4–3,5 г/л). Содержание С3-компонента комплемента в норме.

Формула Шварца (2–13 лет): скорость клубочковой филь-
трации СКФ = 0,55 х рост, см х 88 / креатинин сыворотки мкмоль/л. Нормальный уровень СКФ в возрасте 2–12 лет: 133±27 мл/мин/1,73 м².

Суточная потеря белка: 2,6 г/л/сут.

Осмотр глазного дна: патологии не выявлено.

УЗИ почек выявило небольшое увеличение размеров обеих почек.

Вопросы:

1. Сформулируйте полный клинический диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Проведите дифференциальный диагноз заболевания по синдрому «рецидивирующая гематурия».

4. Можно ли считать обнаруженное у ребенка повышение артериального давления свидетельством неблагоприятно-
го течения заболевания?

5. Назначьте необходимую диету и лечение.

6. Каков прогноз в отношении функции почек? Какие симптомы при данном заболевании будут свидетельством не-
благоприятного прогноза?

Задача 10

Мальчик 9 лет поступил в больницу с жалобами на слабость, отсутствие аппетита, головную боль, появление мочи красноватого цвета.

Анамнез: вес при рождении – 3500 г, рост – 54 см,
до 6 лет развитие по возрасту, перенесенные заболевания: вет-
ряная оспа, ОРВИ до 6 раз в год, гнойный отит 8 мес. назад. У ребенка наблюдались реакция на вакцину АКДС, пищевая аллергия, лекарственная аллергия на антибиотики пенициллинового ряда (крапивница); последние шесть месяцев беспокоит нарушение зрения. Наследственность: у деда по линии отца – гипертония.

Болен с 6 лет. Заболевание возникло через две недели после ОРЗ: появились отеки, олигурия, протеинурия, эритроцитурия, анемия, артериальное давление – 150/90 мм рт. ст. После проведенной терапии, включающей преднизолон, состояние улучшилось, наступила клинико-лабораторная ремиссия, затем периодически в анализах выявлялись эритроциты до 3–4 в поле зрения, белок – до 0,5‰. В последнее время выделял до двух литров светлой мочи в сутки, жаловался на жажду. Настоящее обострение началось после перенесенной ОРЗ.

При осмотре: состояние тяжелое, лунообразное лицо, оте-
ки в области поясницы и передней брюшной стенки, голеней. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД – 28 в минуту. Тоны сердца приглушены, границы расширены, систолический шум на верхушке, ЧСС – 92 уд/мин. Артериальное давление – 150/100 мм рт. ст. Диурез – 350 мл в сутки. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень +3 см из-под реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Рост – 120 см.

Общий анализ крови: Hb – 95 г/л; эритроциты – 3,2х10¹²/л, цв. показатель – 0,9; лейкоциты – 6,5х10⁹/л, п/я – 8%, с/я – 66%, эозинофилы – 1%, базофилы – 1%, лимфоциты – 19%, моноциты – 5%; СОЭ – 56 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет бурый, реакция щелочная, относительная плотность – 1003; белок – 1,6‰; лейкоциты –
3–5 в поле зрения; зернистые цилиндры; эритроциты сплошь покрывают все поле зрения.

Анализ мочи по Зимницкому: дневной диурез составляет 1/3 ночного диуреза, относительная плотность – 1002–1012.

Биохимический анализ крови: общий белок – 51 г/л, аль-
бумины – 50%, глобулины: α₁ – 3%; α₂ – 12,7%; β – 10%; γ – 24%; холестерин – 12 ммоль/л; калий – 6,0 ммоль/л; натрий – 145 ммоль/л; фосфор – 1,8 ммоль/л; мочевина – 8,4 ммоль/л; креатинин – 90 мкмоль/л. Нормы биохимического анализа крови: общий белок – 65–82 г/л. Белковые фракции: альбуми-
ны – 40–60%; глобулины: α₁ – 2–5%, α₂ – 7–13%, β – 8–15%,
γ – 12–22%; креатинин – 40–60 мкмоль/л; мочевина –
до 7 ммоль/л; калий – 3,5–5,5 ммоль/л; натрий – 132–156 ммоль/л; холестерин – 3,7–6,5 ммоль/л; фосфор – 1,2–1,8 ммоль/л.

Формула Шварца (2–13 лет): скорость клубочковой филь-
трации СКФ = 0,55 х рост, см х 88 / креатинин сыворотки мкмоль/л. Нормальный уровень СКФ в возрасте 2–12 лет: 133±27 мл/мин/1,73 м².

Биохимический анализ суточной мочи: белок – 4,2 г/л/сут (норма – до 0,2 г), оксалаты – 199 мг/сут (норма – до 17 мг).

Вопросы:

1. Ваш клинический диагноз и его обоснование.

2. Дополните план обследования.

3. Что могло способствовать развитию заболевания у ре-
бенка?

4. Какие синдромы появляются при прогрессировании хронической болезни почек у детей, и есть ли они у ребенка?

5. Какие электролитные изменения и особенности диуреза характерны для разных стадий хронической болезни почек?

6. Появление каких симптомов будет свидетельствовать о начале терминальной стадии хронической болезни почек?

7. Оцените прогноз заболевания у ребенка.

8. Назначьте режим, диету и лечение.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 1215 | Нарушение авторских прав