АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Поради студенту.

5.1. Зміст теми:

В процесі обстеження хворих, які поступили в хірургічне відділення, встановлюють покази та протипокази до операції.

Абсолютними показами є довготривала профузна кровотеча, гостре порушення дихання, перфорації та поранення внутрішніх органів.

Відносні - якщо хворий може жити без операції. По терміновості операції поділяють на планові, термінові та невідкладні (екстрені).

Протипокази до операції також поділяють на абсолютні (термінальні стани, некорегована декомпенсація життєво важливих органів та систем) та відносні, коли є наявність супутньої патології, що може ускладнити виконання операції та протікання післяопераційного періоду (грип, гнійні ураження шкіри, ангіни, тощо).

Передопераційним періодом називають час від моменту прийняття хворого у відділення до проведення операції, умовно розділяється на діагностичний період і період передопераційної підготовки. Суть діагностичного періоду полягає в необхідності вивчення загального статусу хворого з урахуванням його вікових особливостей, стан найважливіших систем та органів, використовуючи рентгенологічні, клінічні, лабораторні та інші методи дослідження. Саме в цей період визначаються покази та протипокази до операцій. При виконанні складної операції об'єм досліджень повинен бути максимальним. Тривалість діагностичного періоду залежить від складності захворювання, наявності супутньої патології та терміновості проведення оперативного втручання.

Період підготовки до операції включає:

а) профілактичні заходи, загальні для всіх операцій (санація хворого та інші);

б) корекція, виявлення в діагностичний період функціональних порушень систем та органів;

в) спеціальна підготовка, необхідна для операції на даному органі, або при даній методиці операції;

г) вибір методу знеболення.

При роботі в приймальному відділенні та в палатах разом із студентами викладач, наголошуючи на скаргах, даних анамнезу, об'єктивному дослідженню, лабораторних показниках, звертає увагу студентів на особливості підготовки хворого до екстреного оперативного втручання - скорочення часу на передопераційну підготовку. З урахуванням отриманих даних про хворого визначаються покази та протипокази до операції, хворий планується до операції та передопераційної підготовки. Майже при всіх операціях проводиться насамперед підготовка нервової системи хворого, яка полягає в максимальному щадінні психіки хворого у зв'язку з наступною операцією. Хворого треба оточити піклуванням та увагою всього медичного персоналу; зразковий порядок і дисципліна у відділенні підносять настрій хворого і виникає упевненість у щасливому закінченні операції. Інколи доцільне застосування транквілізаторів.

При відсутності патології зі сторони серцево-судинної системи спеціальної підготовки не потрібно. При наявності змін, що вимагають операції, назначають серцеві та судинні лікарські препарати. При цьому наголошується про обов'язкове зняття ЕКГ особам, старше 45 років.

Підготовка органів дихання необхідна при бронхітах, емфіземі, туберкульозі легень. Велике значення надається лікувальній фізкультурі, зокрема систематичній дихальній гімнастиці.

Якщо операція проводиться не на травному каналі, то спеціальної підготовки не проводиться. Як правило, операції роблять натщесерце. Операції на шлунково-кишковому тракті вимагають промивання шлунку (по показаннях), очисну клізму напередодні. Акцентуйте увагу на недопустимість очисної клізми при гострому апендициті.

Напередодні операції приймають ванну і обов'язково міняють білизну. Безпосередньо перед операцією хворих повинен помочитися. Зверніть увагу на особливості підготовки хворого до планового оперативного втручання: відсутність ліміту часу, можливість більш повноцінного обстеження хворого із застосуванням всіх необхідних методів обстеження, можливість проведення при необхідності повноцінної передопераційної підготовки.

Після короткого пояснення студентам мети відвідування операційної, викладач знайомить їх з правилами поведінки під час операції, пояснює необхідність суворо дотримуватися дисципліни (не ходити в операційній, не робити зайвих рухів, не говорити, оберігати психіку хворого), правил асептики та антисептики.

Операцією – називається механічна дія на тканини та органи хворого, що нерідко супроводжується їх роз’єднанням для огоління хворого органу, що проводиться з ціллю лікування або діагностики.

Всі операції діляться на криваві, при яких порушується цілісність шкіри або слизових оболонок, та безкровні, при яких зовнішні покриви не порушуються (наприклад, вправлення вивиху). Крім цього, розрізняють лікувальні та діагностичні операції. Лікувальні операції проводяться найбільш часто і носять різноманітний характер в залежності від задач, які ставить перед собою хірург. Так, розрізняють радикальні операції, за допомогою яких захворювання виліковується шляхом видалення патологічного чинника або органу (наприклад, апендектомія, холецистектомія), та паліативні операції, що мають задачу полегшати страждання хворого в випадках, коли вилікування неможливе (наприклад, гастростомія при запущеному раку стравоходу). До діагностичних операцій відносять біопсію, проколи плеври, суглобів та ін., а також діагностичні лапаротомія, торакотомія та ін.. Верифікація діагнозу за допомогою того чи іншого оперативного прийому передбачає обов’язкове використання всіх інших діагностичних методів. Діагностичні операції в тому чи іншому ступеню небезпечні для хворого, тому їх слід примінять тільки як завершальний діагностичний прийом.

По терміновості розрізняють екстрені, термінові та планові (не термінові) операції.

Екстрені операції необхідно виконувати миттєво: затримка їх виконання на декілька годин, а іноді й хвилин загрожує життю хворого або різко погіршує прогноз. Прикладом являються операції при асфіксії, внутрішній кровотечі, гострих хірургічних захворюваннях (перфорації порожнистих органів) та ін..

Терміновими рахуються операції, які не можна відкласти на довготривалий термін в зв’язку з незупинним розвитком хвороби. Так, не можна на довгій час відкладати операцію при злоякісних пухлинах, бо продовження росту може привести до утворення метастазів. При таких захворюваннях можливе відкладання операції на термін, необхідний для уточнення діагнозу та підготовці хворого до втручання.

Планові операції можуть бути проведені в любий час без загрози для здоров’я пацієнта (видалення підшкірної ліпоми, та ін.).

Операції можуть бути одно -, двохмоментні та багатомоментні. Більшість операцій одномоментні. В зв’язку зі слабкістю хворого, особою важкістю оперативного втручання або особливістю протікання патологічного процесу інколи, одномоментне оперативне втручання збільшує ризик негативного протікання післяопераційного періоду, що змушує хірурга проводити операцію в два і більше етапи. Класичним прикладом багатоетапного оперативного втручання є пересадка шкіри мігруючим стеблем по Філатову.

Велике значення має розміщення хірурга та його помічників біля операційного столу. Так при операціях на органах черева хірург становиться з правої сторони від хворого, а при операціях в дільниці малого мисника йому зручніше знаходитись зліва. При ампутаціях хірург знаходиться зі сторони оперуємої кінцівки. При внутришньогрудних втручаннях хірургу зручніше знаходитись з тої сторони, на якій проводиться операція. Перший асистент в типовій ситуації знаходиться напроти хірурга, другій асистент, в залежності від звички хірурга, стоїть поруч з ним або з першим асистентом.

Варіантів розміщення хірурга, його асистентів та операційної сестри у операційного стола так багато, що їх практично не можливо систематизувати. Розміщення залежить від місця на якому проводиться втручання, а також від звичок оперуючого хірурга.

Правильний вибір оперативного доступу відіграє важливу роль в закінченні операції, так як забезпечення широкого, вільного доступу до хворого органу значно спрощує та полегшує виконання операції. Нерідко оперативний доступ не представляє труднощів, наприклад при розкритті поверхнево розташованого гнійника. При розташуванні гнійника в піддіафрагмальному просторі вибір оперативного доступу різко ускладнюється. При деяких операціях на виконання оперативного доступу нерідко приходиться втрачати до 90% всього часу, в той час як оперативний прийом займає всього декілька хвилин (трепанація черепу, торакотомія).

Оперативний доступ – має забезпечувати достатнє широке відкриття патологічного чиннику, зміненого органу та бути анатомічним, тобто супроводжуватись мінімальним пошкодженням тканин.

Оперативний прийом – головний етап операції, під час якого виконується хірургічна дія на патологічний чинник або на хворий орган.

Завершення операції – останній етап, який по суті складається з встановлення цілісності органів та тканин. Ретельне виконання всіх деталей під час даного етапу операції має велике значення для попередження ускладнень та забезпечення благоприємного закінчення втручання.

Загальноприйнятий наступний порядок виконання оперативного втручання:

1) укладка хворого на операційний стіл;

2) обробка операційного поля та обмеження його стерильними простирадлами;

3) знеболення;

4) оперативний доступ;

5) оперативний прийом;

6) завершення операції;

Враховуючи особливості проведення заняття та перебування студентів в операційному блоці, треба звернути увагу на нижче приведені моменти.

Після короткого пояснення студентам мети відвідування операційної, викладач знайомить їх з правилами поведінки під час операції, пояснює необхідність суворо дотримуватися дисципліни (не ходити в операційній, не робити зайвих рухів, не говорити, оберігати психіку хворого).

В передопераційній студенти одягають на ноги бахили. Викладач перевіряє зовнішній вигляд студентів (сховане під шапочками волосся, відсутність шерстяного одягу, довгих спідниць). Звертається увага до підготовки персоналу операційної до операції (переодягнення).

Студенти заходять в операційну перед початком операції, в процесі підготовки і проведення операції знайомлячись з поведінкою персоналу в операційній, підготовкою рук хірургів і одягненням стерильної білизни, підготовкою матеріального столика, організацією роботи лікаря - анестезіолога і сестри - анестезистки, беруть участь в доставці хворого в операційну, розміщення та фіксації його на операційному столі, підготовлення системи для в/венноі інфузії, накладання пов'язки на рану, доставка хворого з операційної в палату, організації ведення найближчого післяопераційного періоду. Вивчається робота операційної медсестри (одягання стерильної білизни. підготовка стола операційної медсестри, підготовка перев'язочного матеріалу та інструментарію, інструментарій, який використовується під час операції та ін.); асептикам та антисептикам, які використовуються під час операції (обробка операційного поля, обкладання його стерильною білизною, повторною обробкою рук хірурга в ході операції, ізоляція інфікованих органів та тканин). Знайомляться з методикою тимчасової та остаточної зупинки кровотеч під час операції та загальною методикою оперування (від розрізу шкіри з шанобливим ставленням до тканин і стриктур до накладання швів, адаптації країв рани, її дренування та ін.).

Один з студентів під керівництвом викладача допомагає в роботі операційної медсестри. Інші студенти групи беруть участь в проведенні наркозу і переливанні крові та кровозамінників.

Студенти заходять в операційну перед початком операції. В процесі підготовки та проведення операції вони знайомляться:

1) з поведінкою персоналу в операційній;

2) підготовкою рук хірурга до операції і одягнення стерильної білизни;

3) організацією роботи лікаря-анестезіолога і сестри-анестезистки;

4) беруть участь в доставці хворого в операційну, вкладенні, фіксації його на операційному столі, підготовці системи для переливання крові, накладанні пов’язки на рану, доставці хворого з операційної в палату, організації ведення найближчого післяопераційного періоду;

5) одним із видів загального або місцевого знеболення;

6) роботою операційної сестри (одягання стерильної білизни, накриття стола з перев’язочним матеріалом і хірургічним інструментами, підготовка столика, -хірурга, інструментування під час операції та ін.);

7) елементами антисептики і асептики під час операції (обробкою операційного поля, обкладання його стерильною білизною, користування стерильними інструментами і перев’язочним матеріалом, повторною обробкою рук хірургів в ході операції, ізоляція інфікованих органів і тканин);

8) методикою тимчасової і кінцевої зупинки кровотеч під час операції (накладання кровоспинних затискачів, перев’язка, прошивання, електрокоагуляція, закручування кровоточивих судин, використання серветок з гарячим фізіологічним розчином, кровоспинних губок, підшивання живої тканини, накладання еластичного джгута при операціях на кінцівках та інше);

9) загальною методикою оперування (проведення розрізу шкіри, бережне відношення до тканин, накладання швів, зав’язування вузлів, адаптація країв рани, дренування рани та ін.).

Асистуючи, один студент, під керівництвом викладача проводить місцеву анестезію, розріз шкіри та підшкірної клітковини, зупиняє кровотечу, накладає шви на рану. Інші студенти групи беруть участь в дачі наркозу та переливанні крові і кровозамінників.

5.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Передопераційний період, визначення, етапи.

2. Які критичні показники діяльності систем та органів.

3. Техніка проведення термометрії, види.

4. Техніка вимірювання АТ.

5. Техніка катетеризації сечового міхура.

6. Техніка зондування шлунку.

7. Техніка проведення гіпертонічної клізми.

8. Техніка виконання очисної клізми.

9. Техніка виконання сифонної клізми.

10. Класифікація клізм.

11. Покази та протипокази до призначення клізм в передопераційному періоді.

12. Правила одягання операційної білизни, бахіл, халату, маски.

13. Правила підготовки до роботи "малого" та "великого" операційного столу

14. Вимоги до рук хірурга.

15. Способи стерилізації хірургічного інструментарію.

16. Способи стерилізації рукавичок та перев’язочного матеріалу.

17. Методи зупинки кровотеч.

18. Методи обробки рук хірурга перед операцією.

19. Методи обробки операційного поля.

20. Види швів, техніка їх накладання.

21. Які втручання відносяться до діагностичних операцій.

22. Як, по терміновості, розрізняють оперативні втручання.

23. Етапи загального порядку в виконанні операції.

24. Деонтологічні аспекти поведінки в операційному блоці.

25. Способи тримання скальпелю, техніка проведення розрізу.

26. Види знеболення, техніка місцевої анестезії.

5.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

1. визначення основних показів до операції;
2. визначення основних протипоказів до операції;
3. проведення передопераційної підготовки;
4. складання плану основних обстежень хворого;
5. оформлення медичної документації (історію хвороби).

5.4. Контрольні питання:

1. Передопераційний період, визначення.
2. На які етапи ділиться передопераційний період.
3. Суть діагностичного періоду.
4. Що включає період підготовки до операції.
5. Які критичні показники діяльності систем та органів.
6. Техніка проведення термометрії.
7. Види термометрії.
8. Види термометрів. Медичний максимальний ртутний термометр Цельса.
9. Техніка вимірювання АТ.
10. Техніка катетеризації сечового міхура.
11. Техніка зондування шлунку.
12. Техніка проведення гіпертонічної клізми.
13. Техніка виконання очисної клізми.
14. Техніка виконання сифонної клізми.
15. Класифікація клізм.
16. Покази до призначення клізм в передопераційному періоді.
17. Протипокази до призначення клізм в передопераційному періоді.
18. Правила одягання операційної білизни, бахіл, халату, маски.
19. Правила підготовки до роботи "малого" та "великого" операційного столу
20. Вимоги до рук хірурга.
21. Способи стерилізації хірургічного інструментарію.
22. Способи стерилізації рукавичок та перев’язочного матеріалу.
23. Методи зупинки кровотеч.
24. Методи обробки рук хірурга перед операцією.
25. Методи обробки операційного поля.
26. Види швів, техніка їх накладання.
27. Які втручання відносяться до діагностичних операцій.
28. Як, по терміновості, розрізняють оперативні втручання.
29. Етапи загального порядку в виконанні операції.
30. Деонтологічні аспекти поведінки в операційному блоці.
31. Способи тримання скальпелю, техніка проведення розрізу.
32. Види знеболення, техніка місцевої анестезії.

Тести для самоконтролю.

- тести для самоконтролю по передопераційному періоду:

Момент, з якого починається передопераційний період:

1) початок захворювання;

2) поступлення в стаціонар;

3) встановлення діагнозу;

4) початок підготовки до операції.

Виберіть правильну відповідь: А) 1; Б) 2; В) 3; Г) 4; Д) всі відповіді правильні.

Стан, при якому максимально скорочується передопераційний період:

1) гострий гнійний артрит;

2) абсцес легені;

3) шоковий стан;

4) флегмона плеча;

5) алкогольне сп’яніння.

Виберіть правильну відповідь: А) 1; Б) 2; В) 3; Г) 4; Д) 5; Є) всі відповіді правильні.

Час постановки очисної клізми перед екстреною операцією:

1) за добу перед операцією;

2) ввечері напередодні операції;

3) ранком в день операції;

4) клізма не ставиться;

5) за 6 годин перед операцією.

Вкажіть правильну відповідь:

А) 1; Б) 2; В) 3; Г) 4; Д) 5.

Стан, при якому проведення планової операції відкладається:

1) захворювання, що є ускладненням основного захворювання;

2) наростання симптомів анемії;

3) гнійні висипи на шкірі;

4) операція не відкладається.

Виберіть правильну відповідь: А) 1; Б) 2; В) 3; Г) 4; Д) 1,2,3.

Час гоління шкіри перед плановою операцією:

1) за добу перед операцією;

2) ввечері напередодні операції;

3) ранком в день операції;

4) гоління не проводиться;

5) не раніше чим за 2 години до операції;

Виберіть правильну відповідь: А) 1; Б) 2; В) 3; Г) 4; Д) 5.

Час гоління шкіри перед екстреною операцією:

1) ввечері напередодні операції;

2) ранком в день операції;

3) безпосередньо перед операцією;

4) гоління не проводиться.

Визначить правильну відповідь: А) 1; Б) 2; В) 3; Г) 4.

Розчин для обробки операційного поля:

1) розчин спирт-таніна;

2) 0.5% розчин аміаку;

3) розчин ртуті діхлориду 1:1000;

4) розчин гибитана чи первомура.

Виберіть правильну відповідь: А) 1; Б) 2; В) 3; Г) 4.

Стан, при якому проведення екстреної операції відкладається:

1) можливі ускладнення знеболення;

2) гнійні висипання на шкірі в дільниці операційного поля;

3) хвороби обміну речовин;

4) операція не відкладається;

5) наявність в анамнезі інтеропераційних ускладнень.

Виберіть правильну відповідь: А) 1; Б) 2; В) 3; Г) 4; Д) 5.

Препарат, використовуємий в підготовці до операції на печінці:

1) 40% розчин гексаметилентетраміну;

2) 40% розчин глюкози з інсуліном;

3) 10% розчин еуфіліну;

4) 3% розчин хлористоводородної (соляної) кислоти.

Виберіть правильну відповідь: А) 1; Б) 2; В) 3; Г) 4.

Вид санітарної обробки перед плановою операцією:

1) протирання шкіри та заміна білизни;

2) часткова санітарна обробка;

3) повна санітарна обробка;

4) санітарна обробка не проводиться;

Виберіть правильну відповідь: А) 1; Б) 4; В) 2; Г) 3; Д) 4.

Вид санітарної обробки перед екстреною операцією:

1) протирання шкіри та заміна білизни;

2) часткова санітарна обробка;

3) повна санітарна обробка;

4) санітарна обробка не проводиться.

Виберіть правильну відповідь: А) 1; Б) 4; В) 2; Г) 3; Д) 4.

Яку операцію можна проводити, якщо близько від наступного розрізу є фурункул?:

1) видалення швидко ростучої пухлини;

2) операцію при хронічному захворюванні;

3) операцію по життєвим показам;

4) операцію проводити не можна.

Виберіть правильну відповідь: А) 1; Б) 4; В) 2; Г) 3; Д) 4.

Захворювання, потребуюче подовження передопераційної підготовки хворого:

1) варикозне розширення вен;

2) декомпенсація недостатності серця;

3) гострий апендицит;

4) гострий тромбофлебіт.

Виберіть правильну відповідь: А) 1; Б) 4; В) 2; Г) 3; Д) 4.

Правильні відповіді на тести для самоконтролю: 1 – Б; 2 – В; 3 – Г; 4 – В; 5 – Д; 6 – В; 7 – Г; 8 – Г; 9 – Б; 10 – Г; 11 – В; 12 – Г; 13 – В.

- тести для самоконтролю по роботі в операційному блоці:

До діагностичних оперативних втручань відносяться:

А. апендектомія;

Б. грижевисічення;

В. біопсія лімфовузлів;

Г. вправлення вивиху плеча;

Д. розкриття панарицію;

По терміновості розрізняють операції:

А. екстрені, термінові, паліативні;

Б. планові, екстрені, багатоетапні;

В. екстрені, термінові, планові;

Г. радикальні, планові, паліативні;

Д. діагностичні, нетермінові, одноетапні;

Профілактика нагноєння операційної рани:

А. часті шви на рану;

Б. розсмоктуючи шви на рану;

В. дренування рани;

Г. лікувальна фізкультура;

Д. герметична пов’язка;

В загальному порядку виконання операції виділяють наступні етапи, крім:

А. операційної пози (укладки);

Б. обробки операційного поля та знеболення;

В. оперативного доступу та оперативного прийому;

Г. завершення операції;

Д. виведення з наркозу;

Правильні відповіді:

1. – В; 2. – В; 3. – В; 4. – Д.

5.6. Задачі для самоконтролю:

ЗАДАЧА №1 В клініку поступив хворий, 50 років, з різко вираженим рубцевим стенозом воротаря. Після проведеного клініко-ренгено-лабораторного обстеження хворому запропоновано оперативне лікування. Протипоказів до оперативного втручання немає.

Як проводити підготовку систем та органів хворого до операції?

Відповідь:

1. Корекція водно-сольового обміну.

2. Корекція білкового обміну.

3. Підготовка систем та органів хворого.

4. Дієта.

5. Передопераційна підготовка шлунково-кишкового тракту /очисна клізма, промивання шлунку/.

ЗАДАЧА №2 в клініку поступив хворий, 25 років, з гострими болями в правій здухвинній області. Загальний стан хворого відносно задовільний. Встановлено діагноз гострий апендицит. Показана екстрена операція. Як підготувати хворого?

Відповідь:

1. Підготовка операційного поля: гоління, туалет, обробка одним з способів.

2. Введення обезболюючих речовин /премедикація/, р-н промедолу 1%-2,0, р-н атропіну 0,1%-0,5, розчин димедролу 1%-2,0.

3. Серцево-судинні препарати по показаннях.

ЗАДАЧА №3 В період передопераційного обстеження Ви виявили у хворого гіпопротеїнемію.

Ваші дії при корекції білкового дефіциту.

Відповідь:

1. Переливання плазми /сухої, нативної/.

2. Білкові плазмозамінювачі.

3. Свіжоцитратна кров.

ЗАДАЧА №4 Хворому передбачена операція на товстому кишечнику.

Як підготувати шлунково-кишковий тракт до операції?

Відповідь:

1. На протязі трьох діб очисні клізми рано і ввечері.

2. Санація товстої кишки одним із антисептиків.

3. Дієта.

ЗАДАЧА №5 В клініку поступив хворий з приводу неускладненої правобічної пахової кили. Із анамнезу встановлено, що чотири місяці тому назад хворий переніс інфаркт міокарда.

Ваші роздуми про показання до операції?

Відповідь:

Операція в даний час протипоказана, так як перенесений інфаркт міокарда являється абсолютним протипоказом до планової операції.

ПРАВИЛЬНІ ВІДПОВІДІ:

№1 - 5; №2 - 1; №3 - 1; №4 -1;

Задача №6 В операційній іде підготовка до оперативного втручання під загальною анестезією. Анестезістка підключає хворому систему для інфузій, лікар-анестезіолог готує апаратуру для інгаляційного наркозу, хірург обробляє операційне поле, пояснюючи студентам можливі ускладнення при проведенні втручання. Операційна сестра подає хірургу тампони з антисептиком для обробки поля та робить зауваження студентам, що знаходяться в операційній без бахіл. Санітарка проводить вологе прибирання в приміщенні. Які грубі порушення роботи в операційному блоці? Назвіть вірні відповіді.