АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Органы пищеварения человека

Жизнь человека невозможна без притока энергии извне, эту энергию мы получаем из продуктов питания. Перевариванием пищи, усвоением из нее питательных веществ и выведением не переработанных отходов занимается пищеварительная система.

Органы пищеварения человека можно условно разделить по их назначению на три группы. Первая группа органов образует передний отдел пищеварительной системы, эти органы предназначены для механического измельчения пищи и доставки ее к месту переваривания – это ротовая полость, глотка и пищевод.

Средний отдел системы пищеварения занимается химической обработкой пищи, извлечением и усвоением из нее питательных веществ и формированием масс непереработанных отходов. Эта группа органов пищеварения самая многочисленная и наиболее ответственная, в нее входят желудок, печень, поджелудочная железа, тонкий кишечник, толстый кишечник.

Желудок представляет собой резервуар из мышечной ткани, в котором с помощью выделяемых ферментов и других активных веществ происходит расщепление пищи, усвоение углеводов, воды и некоторых других веществ. Печень, помимо других важных функций в организме, участвует также и в процессе пищеварения, синтезируя ферменты и гормоны, способствующие перевариванию пищи в тонком кишечнике.

Поджелудочная железа вырабатывает ферменты для переваривания жиров, углеводов и белков, а также гормоны, участвующие в регуляции обмена веществ. Тонкий кишечник несет основную нагрузку по расщеплению перевариваемой пищи на простые компоненты и их усвоению. В толстом кишечнике происходит всасывание воды и формирование каловых масс. К заднему отделу пищеварительной системы относится каудальный отдел прямой кишки, ответственный за выведение каловых масс.

Глотка, pharynx, явля­ется частью пищеварительной трубки, по которой пищевой комок из полости рта перемещается в пищевод. В то же время глотка является путем, по кото­рому проходит воздух из полости носа в гортань и обратно.

Глотка расположена впереди шей­ного отдела позвоночного столба, своей задней стенкой прилегает к предпозвоночной пластинке шейной фасции и простирается от основания черепа до VI шейного позвонка, где, суживаясь, переходит в пищевод. Длина глотки 12-15 см.

Верхняя часть глотки сообщается с полостью носа и называется носовой частью глотки (носоглотка), pars nasalis pharyngis. Она соответствует 1 и II шей­ным позвонкам. Средняя ее часть сооб­щается с полостью рта и носит назва­ние ротовой части глотки, pars oralis pharyngis. Задняя стенка этой части глотки соответствует телу III шейного позвонка. Нижняя часть расположена позади гортани – это гортанная часть глотки, pars laryngea pharyngis. Ее за­дняя стенка соответствует уровню IV-VI шейного позвонка.

Стенки глотки.

В глотке различают верхнюю стенку – свод глотки, fornix pharyngis, переднюю, заднюю и две боковые стенки. Свод глотки прикрепляется к наружной по­верхности основания черепа по линии, идущей от глоточного бугорка к на­ружным отверстиям сонных каналов и далее вперед до основания медиаль­ных пластинок крыловидных отрост­ков клиновидной кости. В этой части глотка малоподвижна, так как сра­щена с костными образованиями че­репа. В нижней части глотка благо­даря окружающей ее хорошо развитой рыхлой соединительной ткани весьма подвижна.

Стенки глотки образованы слизи­стой оболочкой, подслизистой осно­вой, мышечной оболочкой и адвентицией.

Слизистая оболочка, tunica mucosa, в области носоглотки покрыта реснитча­тым эпителием, а в среднем и нижнем отделах – многослойным плоским. Она является продолжением слизистой оболочки полостей носа и рта, а внизу переходит в слизистую оболочку гортани и пищевода.

Падслизистая основа, tella submucosa, представлена плотной соединительно­тканной пластинкой, которая в верх­них отделах глотки более плотная и называется глоточно-базилярной фасцией, fascia pharyngobasilaris. Плотно срастаясь с ней, слизистая оболочка глотки не образует складок. Только в нижних участках глотки подслизистая основа построена из рыхлой соедини­тельной ткани, благодаря чему слизистая оболочка глотки образует ряд продольных складок. В подслизистой основе залегают различной величины и формы глоточные железы, glandulae pharyngeae, протоки которых открываются на поверхности слизистой оболочки. В различных участках подслизистой основы глотки образуются значительные скопления лимфоидной ткани.

Мышечная оболочка глотки, tunica muscularis pharyngis, образована пятью парами поперечно-полосатых мышц. Три из них являются мышцами, сжима­ющими глотку (констрикторами), mm. constrictores pharyngis, идущими в попе­речном направлении. Все три пары этих мышц сходятся сзади по срединной линии, частично переходя на про­тивоположную сторону и вплетаясь в продольно расположенный соединительпотканный пучок, начинающийся от глоточного бугорка и носящий название шва глотки, raphe pharyngis. Остальные две пары мышц – это мышцы, поднимающие глотку. Они идут в продольном направлении.

К мышцам глотки относятся:

·Верхний констриктор глотки, m.constrictor pharyngis superior, имеет форму четырех­угольной пластинки. Начинается от нескольких участков, соответственно чему в ней различают четыре части:

·крылоглоточная часть, pars pterygopharyngea, начинается от крючка и за­днего края медиальной пластинки крыловидного отростка;

·щечно-глоточная часть, pars bucco­pharyngea, начинается от крылонижнечелюстного шва, raphe pterygomandibutaris. Эту часть глотки покрывает щечно-глоточная фасция, fascia buccopharyngealis, переходящая со щечной мышцы;

·челюстно-глоточная часть, pars mylopharyngea, начинается от заднего конца челюстно-подъязычной линии тела нижней челюсти;

·языкоглоточная часть, pars glosso­pharyngea, начинается от корня языка.

Мышечные пучки идут горизон­тально по боковой стенке глотки на заднюю и соединяются с пучками мышцы противоположной стороны в шве глотки. Верхний край мышцы не доходит до основания черепа, и уча­сток стенки глотки, лишенный мы­шечного слоя, состоит из утолщенной фиброзной основы глотки – это глоточно-базилярная фасция, fascia pharyngobasilaris.

·Средний констриктор глотки, m. constrictor pharyngis medius, состоит из двух частей:

·хрящеглоточная часть, pars chondropharyngea, берет начало от малого рога подъязычной кости;

·рожково-глоточная часть, pars сеratopharyngea, начинается от большого рога подъязычной кости.

Мышца имеет форму треугольной пластинки, широкое основание кото­рой расположено по шву глотки, а вер­шина обращена к подъязычной кости. Верхние пучки ее частично прикры­вают m. constrictor pharyngis superior.

·Нижний констриктор глотки, m. constrictor pharyngis inferior, плоский, прикрывает ча­стично m. constrictor pharyngis medius, состоит из двух частей:

·щитоглоточная часть, pars thyropharyngea, начинается от наружной по­верхности пластинки щитовидного хряща гортани;

·перстне-глоточная часть, pars cricopharyngea, начинается от боковой по­верхности перстневидного хряща гор­тани.

Мышечные пучки, расходясь вееро­образно, соединяются но шву глотки с пучками одноименной мышцы проти­воположной стороны.

Функция: все мышцы сужают просвет глотки.

·Шилоглоточная мышца, m. stylopharyngeus, узкая, длин­ная, начинается от шиловидного от­ростка височной кости, идет вниз вдоль стенки глотки, проникает в нее между m. constrictor pharyngis superior и m. constrictor pharyngis medius и, раз­деляясь на пучки, вплетается в стенку глотки, а часть пучков достигает хря­щей гортани.

Функция: поднимает глотку и гортань.

·Небно-глоточная мышца, m. palatopharyngeus.

Снаружи мышечную оболочку глотки покрывает соединительноткан­ная оболочка – адвентиция, adventitia переходящая в соединительнотканную (адвентициальную) оболочку пище­вода.

Полость глотки.

Носовая часть глотки, pars nasalis pharyngis, простирается от свода глотки до мягкого неба. Спереди в нее открыва­ются задние отверстия полости носа — хоаны, choanae.

На боковой стенке с каждой сто­роны, на уровне прикрепления заднего конца нижней носовой раковины, на­ходится воронкообразное глоточное отверстие слуховой трубы, ostium pharyngeum tubae auditivae. Через слуховую трубу полость глотки соединяется с полостью среднего уха.

В области глоточного отверстия слу­ховой трубы слизистая оболочка об­разует две сходящиеся над отверстием складки. В задней складке заложен хрящ слуховой трубы, образующий трубный валик, torus tubarius. Трубный валик продолжается в постепенно ис­тончающуюся складку слизистой обо­лочки – трубно-глоточную складку. plica salpingopharyngea. Книзу от глоточ­ного отверстия слуховой трубы определяется валик мышцы, поднимающей неб­ную занавеску, torus levatorius. От передневерхнего края трубного валика к мягкому небу тянется трубно-небная складка, plica salpingopalatina. Кзади от него находится небольшое углубле­ние – глоточный карман, recessus pharyngeus.

Лимфоидная ткань носовой части глотки образует скопления – глоточ­ную (аденоидную) миндалину, tonsilla pharyngealis (adenoidea), и две трубные миндалины, tonsilae lubariae. Глоточная миндалина имеет такое же строение, как и небная миндалина. Ее поверхность, обращенная в полость глотки, покрыта миндаликовыми ямоч­ками, fossulae tonsillares, в которые от­крываются извилистые углубления – миндаликовые крипты, cryptae tonsillares, расположенные в строме миндалины. В глубине срединного кармана глоточ­ной миндалины иногда открывается дивертикул – глоточная сумка, bursa pharyngealis. Трубная миндалина представляет собой группу фоллику­лов, забегающих вокруг глоточного от­верстия слуховой трубы.

Миндалины: язычная, небные, труб­ные и глоточная – вместе образуютлимфоэпителиальное кольцо.

Ротовая часть глотки, pars oralis pharyngis, простирается от уровня мягкого неба до входа в гортань. При глотании полость ротовой части глотки отделя­ется от полости ее носовой части мяг­ким небом, принимающим при этом го­ризонтальное положение. Спереди по­лость ротовой части глотки через пере­шеек зева сообщается с полостью рта,

Гортанная часть глотки, pars laryngea pharyngis, продолжается от входа в гортань до нижнего края перстневид­ного хряща гортани, на уровне кото­рого она переходит в пищевод. На пе­редней ее стенке находится вход в гортань, aditus laryngis, через который полость сообщается с полостью гор­тани, cavitas laryngis. В полости гортан­ной части глотки, между внутренней поверхностью щитовидного хряща гортани и черпалонадгортапной склад­кой, имеется углубление – plica aryepiglottica, – грушевидный карман, recessus piriformis. Здесь слизистая оболочка образует складку гортанного нерва, plica nervi laryngei, над верхним гортанным нервом n, laryngeus superior.

Окологлоточная клетчатка.

Глотка окружена значительным коли­чеством рыхлой соединительной ткани, заполняющей окологлоточное клетчаточное пространство, spatium peripharyngeum. Оно делится на заглоточ­ное и боковые окологлоточные про­странства.

Заглоточное пространство, spatium retropharyngeum, представляет собой щель, ограниченную спереди щечно-глоточной фасцией, fascia buccopharyngealis, а сзади – предпозвоночной пластин­кой шейной фасции, lamina prevertebratis fasciae cervicalis. Вверху заглоточное пространство достигает основания че­репа, а книзу переходит в позадивисцеральное пространство, spatium retroviscerale, шеи. В заглоточном пространстве залегают заглоточные лимфатические узлы.

Боковое окологлоточное простран­ство, spatium lateropharyngeum, парное. Боковая стенка глотки и мышца, поднимающая небную занавеску, соста­вляют его медиальную стенку. Лате­ральную стенку пространства обра­зуют мышца, напрягающая небную занавеску, медиальная крыловидная мышца и фасция, натянутая между задневерхним краем медиальной крыло­видной мышцы, основанием черепа и шиловидным отростком. Спереди обе эти стенки сближаются и клетчаточное пространство замыкается перехо­дом фасциалыной пластинки от щечно-глоточной фасции па медиаль­ную крыловидную мышцу. Между мышцей, поднимающей и мышцей, напрягающей небную занавеску, клет­чатка бокового окологлоточного про­странства сообщается со скоплением клетчатки под слизистой оболочкой миндаликовой ямки, пебно-язычной и крыловидно-нижнечелюстной складок. Вверху боковое окологлоточное пространство достигает основания че­репа, а снизу ограничено фасциальным футляром поднижнечелюстной железы.

Границей между заглоточным и бо­ковым окологлоточным пространст­вами служит плотная фасция, натяну­тая между шиловидным отростком, основанием черепа, шилоглоточной мышцей и стенкой глотки. Эта фасция окутывает внутреннюю сонную арте­рию, внутреннюю яремную вену и блу­ждающий нерв, продолжаясь на шею в виде сонного влагалища, vagina carotica

Пищевод, esophagus, имеет вид трубки, соединяющей глотку с желудком. Место перехода глотки в пищевод у взрослого соответствует уровню VI шейного позвонка или нижнему краю перстневидного хряща, а место перехода в желудок проециру­ется на уровне XI грудного позвонка. У живого человека эти границы могут изменяться при запрокидывании го­ловы, глубоком вдохе или опущении желудка. Длина пищевода – до 25 см.

Небольшая часть пищевода залегает в области шеи, далее пищевод через верхнюю апертуру грудной клетки опу­скается в грудную полость, а затем, пройдя последнюю, через пищеводное отверстие диафрагмы проникает в по­лость живота, переходя в кардиальную часть желудка. В связи с этим в пищеводе различают три части; шейную часть, pars cervical is, грудную часть, pars thoracica, и брюшную часть, pars abdominalis.

Шейная честь, pars cervicalis, распола­гается от уровня VI шейного позвонка до I—II грудного. Длина ее колеблется от 5 до 8 см.

Грудная часть, pars thoracica, имеет наибольшую длину – 15-18 см и за­канчивается на уровне IX-X грудных позвонков, т.е. у места вхождения пи­щевода в пищеводное отверстие диаф­рагмы.

Брюшная часть, pars abdominalis. наи­более короткая, длина ее 1-3 см.

Пищевод лежит впереди позвоноч­ного столба и на своем пути имеет 4 изгиба: два – в сагиттальной плоско­сти и два – во фронтальной плоскости.

Начальный отдел пищевода распо­лагается почти строго по срединной линии. На уровне II грудного позвонка пищевод отклоняется влево, занимая в области III и IV позвонков крайнее ле­вое положение. Затем на уровне V по­звонка он вновь залегает по срединной линии, а ниже заходит несколько вправо от нее. Изгиб вправо простира­ется до VIII грудного позвонка. Напра­вляясь книзу, пищевод на уровне от VIII до X позвонка снова переходит на левую сторону. Эти два изгиба лежат во фронтальной плоскости. Первый из­гиб в сагиттальной плоскости пищевод делает под бифуркацией трахеи – здесь он отклоняется кзади. Второй из­гиб в этой плоскости отмечается па уровне VIII—IX позвонков, соответст­венно месту перехода пищевода через диафрагму – здесь пищевод отклоня­ется кпереди.

По своему ходу пищевод примыкает к ряду органов.

Шейная часть пищевода своей зад­ней поверхностью лежит па предпозвоночной пластинке, а передняя поверхность прилегает к перепончатой стенке трахеи. С боков к пищеводу в этом отделе близко подходят общие сонные артерии и возвратные гортан­ные нервы.

Грудная часть пищевода своей зад­ней поверхностью также залегает вдоль позвоночника, а верхняя треть передней поверхности прилегает к пе­репончатой стенке трахеи. Затем на уровне IV-V позвонков пищевод пе­редней поверхностью прилежит к дуге аорты, а ниже последней примыкает к задней поверхности левого бронха, соединяясь с ним при помощи слабораз­витой бронхопищеводной мышцы, m. bronchoesophageus. Мышца парная, не­постоянная, представляет собой мышечно-эластичное растяжение, при­крепляющееся к задней поверхности главного бронха.

В нижней трети пищевод касается участка перикарда, соответствующего левому предсердию и левому желу­дочку, и, направляясь вниз, спирально огибает аорту, переходя в брюшную часть. Последняя прикрыта спереди участком левой доли печени. Вдоль нижнего отдела грудной части пище­вода к его задней поверхности приле­жит задний блуждающий ствол X пары, а к передней – передний блу­ждающий ствол.

Просвет пищевода неодинаков. На всем протяжении его принято разли­чать три сужения и два расширения. Первое сужение находится па месте перехода глотки в пищевод, второе -там, где пищевод прилегает к дуге аорты, и третье – в месте прохождения через пищеводное отверстие диаф­рагмы. Между указанными сужени­ями имеются два расширения.

Стенка пищевода имеет три обо­лочки: слизистую, мышечную и адвентициальную; брюшная часть покрыта серозной обо­лочкой.

Слизистая оболочка, tunica mucosa, покрыта многослойным плоским эпи­телием. Толща слизистого слоя обра­зована рыхлой клетчаткой и развитой мышечной пластинкой слизистой обо­лочки, lamina muscularis mucosae, состо­ящей из гладких волокон, роль кото­рых сводится к сокращению слизистой оболочки при уменьшении просвета пищевода.

На поперечном срезе просвет пище­вода имеет вид звездчатой щели благо­даря сжатым стенкам и хорошо выра­женным продольным складкам. Вели­чина складок обусловлена значитель­ным развитием рыхлой соединитель­ной ткани, образующей подслизистую основу, tela submucosa. Последняя зале­гает между слизистой и мышечной оболочками. В подслизистой основе располагается множество сосудов, же­лез пищевода, glandulae esophageae, протоки которых открыва­ются на поверхности слизистой обо­лочки, и одиночные лимфатические фолликулы.

Мышечная оболочка, tunica muscularis, состоит из двух слоев: внутреннего – циркулярного и наружного – продо­льного,

В межмышечном слое, в его рых­лой соединительной ткани, распола­гаются сосудистые сети и нервные сплетения,

В верхней трети пищевода мышеч­ные слои представлены поперечно-по­лосатой мускулатурой, которая в сред­ней трети переходит в гладкую; ниж­няя треть пищевода состоит исключительно из гладких мышечных волокон. Мышечные слои развиты неравно­мерно. Так, продольный слой склады­вается из волокон, обособляющихся в верхней части пищевода в перстне-пищеводное сухожилие, tendo cricoesopha-geus, парное, которое прикрепляется к нижнему краю пластинки перстневид­ного хряша гортани. Поэтому в на­чальной части пищевода остается уча­сток без продольного слон. Круговой слой стенки пищевода в верхних отде­лах является продолжением мускула­туры глотки, а внизу переходит в кру­говые и косые волокна мышечной стенки желудка. На отдельных участ­ках пищевода можно видеть слабораз­витый продольный слой, залегающий кнутри от кругового.

На уровне ворот легких от пищевода отходит парная плевропищеводная мышца, m. pleuroesophageus, состоящая главным образом из гладких мышеч­ных волокон. Слева мышца соединяет аорту и пищевод с медиастинальной плеврой на уровне бифуркации брон­хов, а справа отходит от нижней трети грудной части пищевода и подходит к правой медиастинальной плевре.

Адвентициальная оболочка, tunica adventitia, образована рыхлой соединительной тканью, содержащей незначи­тельное количество эластических во­локон. При посредстве этой оболочки пищевод фиксируется к другим орга­нам, залегающим вокруг него в заднем средостении. В толще этой оболочки проходят основные кровеносные со­суды, осуществляющие кровоснабже­ние пищевода, лимфатические сосуды, несущие лимфу от стенок пищевода, а также нервные стволы блуждающих нервов, образующие здесь сплетения.

Желудок -

Ventriculus (gaster), желудок, представляет мешкообразное расширение пищеварительного тракта. В желудке происходит скопление пищи после прохождения ее через пищевод и протекают первые стадии переваривания, когда твердые составные части пищи переходят в жидкую или кашицеобразную смесь.

В желудке различают переднюю стенку, paries anterior, и заднюю, paries posterior. Край желудка вогнутый, обращенный вверх и вправо, называется малой кривизной, curvatura ventriculi minor, край выпуклый, обращенный вниз и влево, - большой кривизной, curvatura ventriculi major. На малой кривизне, ближе к выходному концу желудка, чем к входному, заметна вырезка, incisura angularis, где два участка малой кривизны сходятся под острым углом, angulus ventriculi.

В желудке различают следующие части: место входа пищевода в желудок называется ostium cardiacum (от греч. cardia - сердце; входное отверстие желудка расположено ближе к сердцу, чем выходное); прилежащая часть желудка - pars cardiaca; место выхода - pylorus, привратник, его отверстие - ostium pyloricum, прилежащая часть желудка - pars pylorica; куполообразная часть желудка влево от ostium, cardiacum называется дном, fundus, или сводом, fornix. Тело, corpus ventriculi, простирается от свода желудка до pars pylorica. Pars pylorica разделяется в свою очередь на antrum pyloricum - ближайший к телу желудка участок и canalis pyloricus - более узкую, трубкообразную часть, прилежащую непосредственно к pylorus. Рентгеноанатомически corpus ventriculi обозначается как saccus digestorius (пищеварительный мешок), a pars pylorica - как canalis egestorius (выводной канал). Границей между ними служит физиологический сфинктер, sphincter antri.

Топография желудка. Желудок располагается в epigastrium; большая часть желудка (около 5/6) находится влево от срединной плоскости; большая кривизна желудка при его наполнении проецируется в regio umbilicalis. Своей длинной осью желудок направлен сверху вниз, слева направо и сзади наперед; при этом ostium cardiacum располагается слева от позвоночника позади хряща VII левого ребра, на расстоянии 2,5-3 см от края грудины; его проекция сзади соответствует XI грудному позвонку; оно значительно удалено от передней стенки живота. Свод желудка достигает нижнего края V ребра по lin. mamillaris sin.

Привратник при пустом желудке лежит по средней линии или несколько вправо от нее против VIII правого реберного хряща, что соответствует уровню XII грудного или I поясничного позвонка.

При наполненном состоянии желудок вверху соприкасается с нижней поверхностью левой доли печени и левым куполом диафрагмы, сзади - с верхним полюсом левой почки и надпочечником, с селезенкой, с передней поверхностью поджелудочной железы, далее внизу - с mesocolon и colon transversum, спереди - с брюшной стенкой между печенью справа и ребрами слева.

Когда желудок пуст, он вследствие сокращения своих стенок уходит в глубину и освобождающееся пространство занимает поперечная ободочная кишка, так что она может лежать впереди желудка непосредственно под диафрагмой. Величина желудка сильно варьирует как индивидуально, так и в зависимости от его наполнения. При средней степени растяжения его длина около 21-25 см. Емкость желудка в значительной степени зависит от диетических привычек субъекта и может колебаться от одного до нескольких литров. Размеры желудка новорожденного очень невелики (длина равна 5 см).

Строение. Стенка желудка состоит из трех оболочек:

· tunica mucosa - слизистая оболочка с сильно развитой подслизистой основой, tela submucosa;

· tunica muscularis - мышечная оболочка;

· tunica serosa - серозная оболочка.

Tunica mucosa построена соответственно основной функции желудка - химической обработке пищи в условиях кислой среды. В связи с этим в слизистой имеются специальные желудочные железы, вырабатывающие желудочный сок, succus gastricus, содержащий соляную кислоту.

Различают три вида желез:

· кардиальные железы, glandulae cardiacae;

· желудочные железы, glandulae gastricae (propriae); они многочисленны (приблизительно 100 на 1 мм2 поверхности), расположены в области свода и тела желудка и содержат двоякого рода клетки: главные (выделяют пепсиноген) и обкладочные (выделяют соляную кислоту);

· пилорические железы, glandulae pyloricae, состоят только из главных клеток.

Местами в слизистой разбросаны одиночные лимфатические фолликулы, folliculi lymphatici gastrici.

Тесное соприкосновение пищи со слизистой оболочкой и лучшее пропитывание ее желудочным соком достигается благодаря способности слизистой собираться в складки, plicae gastricae, что обеспечивается сокращением собственной мускулатуры слизистой (lamina muscularis mucosae) и наличием рыхлой подслизистой основы, tela submucosa, содержащей сосуды и нервы и позволяющей слизистой оболочке сглаживаться и собираться в складки различного направления. Вдоль малой кривизны складки имеют продольное направление и образуют «желудочную дорожку», которая при сокращении мышц желудка может стать в данный момент каналом, по которому жидкие части пищи (вода, солевые растворы) могут проходить из пищевода в привратник, минуя кардиальную часть желудка.

Кроме складок, слизистая имеет кругловатые возвышения (диаметром 1-6 мм), называемые желудочными полями, areae gastricae, на поверхности которых видны многочисленные маленькие (0,2 мм в диаметре) отверстия желудочных ямок, foveolae gastricae. В эти ямки и открываются железы желудка. В свежем состоянии tunica mucosa красновато-серого цвета, причем на месте входа пищевода макроскопически заметна резкая граница между плоским эпителием пищевода (эпителием кожного типа) и цилиндрическим эпителием желудка (эпителием кишечного типа). В области отверстия привратника, ostium pyloricum, располагается циркулярная складка слизистой оболочки, отграничивающая кислую среду желудка от щелочной среды кишечника; она называется valvula pylorica.

Tunica muscularis представлена миоцитами, неисчерченной мышечной тканью, которые способствуют перемешиванию и продвижению пищи; соответственно форме желудка в виде мешка они располагаются не в два слоя, как в пищеводной трубке, а в три: наружный - продольный, stratum longitudinale; средний - циркулярный, stratum circulare, и внутренний - косой, fibrae obliquae. Продольные волокна являются продолжением таких же волокон пищевода.

Stratum circulare выражен сильнее продольного; он является продолжением циркулярных волокон пищевода. По направлению к выходу желудка циркулярный слой утолщается и на границе между pylorus и двенадцатиперстной кишкой образует кольцо мышечной ткани, m. sphincter pylori - сжиматель привратника.

Соответствующая сфинктеру привратниковая заслонка, valvula pylorica, при сокращении сжимателя привратника совершенно отделяет полость желудка от полости двенадцатиперстной кишки. Sphincter pylori и valvula pylorica составляют специальное приспособление, регулирующее переход пищи из желудка в кишку и препятствующее обратному ее затеканию, что влекло бы за собой нейтрализацию кислой среды желудка.

Fibrae obliquae, косые мышечные волокна, складываются в пучки, которые, охватывая петлеобразно слева ostium cardiacum, образуют «опорную петлю», служащую punctum fixum для косых мышц. Последние спускаются косо по передней и задней поверхностям желудка и при своем сокращении подтягивают большую кривизну по направлению к ostium cardiacum.

Самый наружный слой стенки желудка образуется серозной оболочкой, tunica serosa, которая представляет собой часть брюшины; серозный покров тесно срастается с желудком на всем его протяжении, за исключением обеих кривизн, где между двумя листками брюшины проходят крупные кровеносные сосуды. На задней поверхности желудка влево от ostium cardiacum имеется небольшой участок, не прикрытый брюшиной (около 5 см ширины), где желудок непосредственно соприкасается с диафрагмой, а иногда с верхним полюсом левой почки и надпочечником.

Несмотря на свою сравнительно простую форму, желудок человека, управляемый сложным иннервационным аппаратом, является весьма совершенным органом, позволяющим человеку довольно легко приспособляться к различным пищевым режимам. Ввиду легкого наступления посмертных изменений формы желудка и невозможности поэтому результаты наблюдений на трупе целиком переносить на живого, большое значение получает исследование с помощью гастроскопии и особенно рентгеновских лучей.

Рентгеноанатомия желудка. Рентгенологическое исследование желудка у больного человека позволяет определить величину, форму, положение желудка, рисунок складок его слизистой оболочки при различных функциональных состояниях и в зависимости от тонуса мышечной оболочки. Желудок не задерживает рентгеновские лучи и поэтому не дает тени на рентгеновском снимке. Видно только просветление, соответствующее газовому пузырю: заглоченный с пищей воздух и образующиеся в желудке газы поднимаются к своду желудка.

Для того чтобы сделать желудок доступным исследованию, применяют контрастирование при помощи взвеси сульфата бария. На контрастном снимке видно, что кардиа, свод и тело желудка образуют нисходящую часть тени, а пилорическая часть желудка - восходящую часть тени. Соотношения нисходящей и восходящей частей тени желудка у разных людей неодинаковы; можно наблюдать три основных формы и положения желудка.

· Желудок в форме рога. Тело желудка расположено почти поперек, постепенно суживаясь к пилорической части. Привратник лежит вправо от правого края позвоночного столба и является самой низкой точкой желудка. Вследствие этого угол между нисходящей и восходящей частями желудка отсутствует. Весь желудок расположен почти поперечно.

· Желудок в форме крючка. Нисходящая часть желудка спускается косо или почти отвесно вниз. Восходящая часть расположена косо - снизу вверх и направо. Привратник лежит у правого края позвоночного столба. Между восходящей и нисходящей частями образуется угол (incisura angularis), несколько меньший прямого. Общее положение желудка косое.

· Желудок в форме чулка, или удлиненный желудок. Он похож на предыдущий («крючок»), но имеет некоторые отличия: как говорит само название, нисходящая часть его более удлинена и спускается вертикально; восходящая часть поднимается вверх круче, чем у желудка в форме крючка. Угол, образуемый малой кривизной, более острый (30-40°).

Весь желудок расположен влево от срединной линии и лишь незначительно переходит за нее. Общее положение желудка вертикальное. Таким образом, между формой и положением желудка отмечается корреляция: желудок в форме рога имеет чаще поперечное положение, желудок в форме крючка - косое, удлиненный желудок - вертикальное положение.

Форма желудка в значительной мере связана с типом телосложения. У людей брахиморфного типа с коротким и широким туловищем часто встречается желудок в форме рога. Желудок расположен поперечно, высоко, так что самая низкая часть его находится на 4-5 см выше линии, соединяющей подвздошные гребни, - linea biiliaca.

У людей долихоморфного типа телосложения с туловищем длинным и узким чаще встречается удлиненный желудок с вертикальным положением. При этом почти весь желудок лежит слева от позвоночного столба и располагается низко, так что привратник проецируется на позвоночнике, а нижняя граница желудка опускается несколько ниже linea biiliaca.

У людей переходного (между двумя крайними) типа телосложения наблюдается форма желудка в виде крючка. Положение желудка косое и среднее по высоте; нижняя граница желудка - на уровне linea biiliaca. Эти форма и положение наиболее распространены.

Большое влияние на форму и положение желудка оказывает тонус его мускулатуры. Представление о тонусе желудка в рентгеновском изображении дает характер «развертывания» стенок желудка при заполнении его пищей. Натощак желудок находится в спавшемся состоянии, а при попадании в него пищи начинает растягиваться, плотно охватывая свое содержимое. В желудке с нормальным тонусом первые порции пищи располагаются в виде треугольника, обращенного основанием кверху, к газовому пузырю. Воздушный пузырь, ограниченный сводом желудка, имеет форму полушария. При пониженном (в пределах нормы) тонусе желудка треугольник, образуемый пищей, имеет удлиненную форму с острой вершиной, а воздушный пузырь напоминает вертикальный овоид, суживающийся книзу. Пища, не задерживаясь, падает на большую кривизну, как в вялый мешок, оттягивает ее книзу, вследствие чего желудок удлиняется и приобретает форму чулка и вертикальное положение.

Форма желудка изучается при полном контрастном его наполнении. При частичном наполнении можно видеть рельеф слизистой оболочки. Складки слизистой желудка образуются при сокращении lamina muscularis mucosae, изменении тургора и набухании тканей, при весьма рыхлой структуре подслизистой основы, допускающей подвижность слизистой оболочки относительно других слоев. Преобладающая картина рельефа слизистой в различных отделах желудка такова: в pars cardiaca - сетчатый рисунок; вдоль curvatura minor - продольные складки; вдоль curvatura major - зубчатый контур, так как складки в corpus ventriculi - продольные и косые; в antrum pyloricum - преимущественно продольные, а также радиальные и поперечные. Вся эта картина рельефа слизистой обусловлена складками задней стенки, так как на передней стенке их мало. Направление складок соответствует продвижению пищи, поэтому рельеф слизистой оболочки крайне изменчив.

Эндоскопия желудка. Непосредственное наблюдение за полостью желудка больного возможно также с помощью особого оптического прибора гастроскопа, вводимого через пищевод в желудок и позволяющего производить осмотр желудка изнутри (гастроскопия). Гастроскопически определяются складки слизистой оболочки, которые извиваются в различных направлениях, напоминая рельеф мозговых извилин. В норме кровеносные сосуды не видны. Можно наблюдать движения желудка.

Данные гастроскопии дополняют рентгеновское исследование и позволяют изучить более тонкие детали строения слизистой оболочки желудка. Артерии желудка происходят из truncus coeliacus и a. lienalis. По малой кривизне располагается анастомоз между a. gastrica sinistra (из truncus coeliacus) и a. gastrica dextra (из a. hepatica communis), по большой - аа. gastroepiploica sinistra (из a. lienalis) et gastroepiploica dextra (из a. gastroduodenalis). К fornix желудка подходят аа. gastricae breves из а. lienalis. Артериальные дуги, окружающие желудок, являются функциональным приспособлением, необходимым для желудка как для органа, меняющего свои форму и размеры: когда желудок сокращается, артерии извиваются, когда он растягивается, артерии выпрямляются.

Вены, соответствующие по ходу артериям, впадают в v. portae.

Отводящие лимфатические сосуды идут от разных частей желудка в разных направлениях.

· От большей территории, охватывающей медиальные две трети свода и тела желудка, - к цепочке nodi lymphatici gastrici sinistri, расположенной на малой кривизне по ходу a. gastrica sinistra. По пути лимфатические сосуды этой территории прерываются постоянными передними и непостоянными задними околокардиальными вставочными узелками.

· От остальной части свода и тела желудка до середины большой кривизны лимфатические сосуды идут по ходу a. gastroepiploica sinistra и аа. gastricae breves к узлам, лежащим в воротах селезенки, на хвосте и ближайшей части тела поджелудочной железы. Отводящие сосуды из околокардиальной зоны могут идти по пищеводу к узлам заднего средостения, лежащим над диафрагмой.

· От территории, прилежащей к правой половине большой кривизны, сосуды впадают в цепь желудочных лимфатических узлов, расположенных по ходу a. gastroepiploica dextra, nodi lymphatici gastroepyploici dextri et sinistri и в пилорические узлы. Выносящие сосуды последних идут по ходу a. gastroduodenalis, к крупному узлу печеночной цепи, лежащему у общей печеночной артерии. Некоторые из отводящих сосудов этой территории желудка достигают верхних брыжеечных узлов.

· От небольшой территории малой кривизны у привратника сосуды следуют по ходу a. gastrica dextra к указанному печеночному и пилорическим узлам. Границы между всеми отмеченными территориями условны.

Нервы желудка - это ветви n. vagus et truncus sympathicus. N. vagus усиливает перистальтику желудка и секрецию его желез, расслабляет m. sphincter pylori. Симпатические нервы уменьшают перистальтику, вызывают сокращение сфинктера привратника, суживают сосуды, передают чувство боли.

Печень -

Печень, hepar, представляет собой объемистый железистый орган (масса около 1500 г).

Функции печени многообразны. Она является прежде всего крупной пищеварительной железой, вырабатывающей желчь, которая по выводному протоку поступает в двенадцатиперстную кишку. (Такая связь железы с кишкой объясняется развитием ее из эпителия передней кишки, из которой развивается часть duodenum.)

Ей свойственна барьерная функция: ядовитые продукты белкового обмена, доставляемые в печень с кровью, в печени нейтрализуются; кроме того, эндотелий печеночных капилляров и звездчатые ретикулоэндотелиоциты обладают фагоцитарными свойствами (лимфоретикулогистиоцитарная система), что важно для обезвреживания всасывающихся в кишечнике веществ.

Печень участвует во всех видах обмена; в частности, всасываемые слизистой оболочкой кишечника углеводы превращаются в печени в гликоген («депо» гликогена).

Печени приписывают также гормональные функции.

В эмбриональном периоде ей свойственна функция кроветворения, так как она вырабатывает эритроциты.

Таким образом, печень является одновременно органом пищеварения, кровообращения и обмена веществ всех видов, включая гормональный.

Расположена печень непосредственно под диафрагмой, в верхней части брюшной полости справа, так что лишь сравнительно небольшая часть органа заходит у взрослого влево от средней линии; у новорожденного она занимает большую часть брюшной полости, равняясь 1/20 массы всего тела, тогда как у взрослого то же отношение понижается приблизительно до 1/50.

На печени различают две поверхности и два края. Верхняя, или, точнее, передневерхняя, поверхность, facies diaphragmatica, выпукла соответственно вогнутости диафрагмы, к которой она прилежит; нижняя поверхность, facies visceralis, обращена вниз и назад и несет на себе ряд вдавлений от брюшных внутренностей, к которым она прилежит. Верхняя и нижняя поверхности отделяются друг от друга острым нижним краем, margo inferior. Другой край печени, верхнезадний, напротив, настолько тупой, что его можно рассматривать как заднюю поверхность печени.

В печени различают две доли: правую, lobus hepatis dexter, и меньшую левую, lobus hepatis sinister, которые на диафрагмальной поверхности отделены друг от друга серповидной связкой печени, lig. falciforme hepatis. В свободном крае этой связки заложен плотный фиброзный тяж - круговая связка печени, lig. teres hepatis, которая тянется от пупка, umbilicus, и представляет собой заросшую пупочную вену, v. umbilicalis. Круглая связка перегибается через нижний край печени, образуя вырезку, incisura ligamenti teretis, и ложится на висцеральной поверхности печени в левую продольную борозду, которая на этой поверхности является границей между правой и левой долями печени. Круглая связка занимает передний отдел этой борозды - fissiira ligamenti teretis; задний отдел борозды содержит продолжение круглой связки в виде тонкого фиброзного тяжа - заросшего венозного протока, ductus venosus, функционировавшего в зародышевом периоде жизни; этот отдел борозды называется fissura ligamenti venosi.

Правая доля печени на висцеральной поверхности подразделяется на вторичные доли двумя бороздами, или углублениями. Одна из них идет параллельно левой продольной борозде и в переднем отделе, где располагается желчный пузырь, vesica fellea, носит название fossa vesicae felleae; задний отдел борозды, более глубокий, содержит в себе нижнюю полую вену, v. cava inferior, и носит название sulcus venae cavae. Fossa vesicae felleae и sulcus venae cavae отделены друг от друга сравнительно узким перешейком из печеночной ткани, носящим название хвостатого отростка, processus caudatus.

Глубокая поперечная борозда, соединяющая задние концы fissurae ligamenti teretis и fossae vesicae felleae, носит название ворот печени, porta hepatis. Через них входят a. hepatica и v. portae с сопровождающими их нервами и выходят лимфатические сосуды и ductus hepaticus communis, выносящий из печени желчь.

Часть правой доли печени, ограниченная сзади воротами печени, с боков - ямкой желчного пузыря справа и щелью круглой связки слева, носит название квадратной доли, lobus quadratus. Участок кзади от ворот печени между fissura ligamenti venosi слева и sulcus venae cavae справа составляет хвостатую долю, lobus caudatus. Соприкасающиеся с поверхностями печени органы образуют на ней вдавления, impressiones, носящие название соприкасающегося органа.

Печень на большей части своего протяжения покрыта брюшиной, за исключением части ее задней поверхности, где печень непосредственно прилежит к диафрагме.

Строение печени. Под серозной оболочкой печени находится тонкая фиброзная оболочка, tunica fibrosa. Она в области ворот печени вместе с сосудами входит в вещество печени и продолжается в тонкие прослойки соединительной ткани, окружающей дольки печени, lobuli hepatis.

У человека дольки слабо отделены друг от друга, у некоторых животных, например у свиньи, соединительнотканные прослойки между дольками выражены сильнее. Печеночные клетки в дольке группируются в виде пластинок, которые располагаются радиально от осевой части дольки к периферии. Внутри долек в стенке печеночных капилляров, кроме эндотелиоцитов, есть звездчатые клетки, обладающие фагоцитарными свойствами. Дольки окружены междольковыми венами, venae interlobulares, представляющими собой ветви воротной вены, и междольковыми артериальными веточками, arteriae interlobulares (от a. hepatica propria).

Между печеночными клетками, из которых складываются дольки печени, располагаясь между соприкасающимися поверхностями двух печеночных клеток, идут желчные протоки, ductuli biliferi. Выходя из дольки, они впадают в междольковые протоки, ductuli interlobulares. Из каждой доли печени выходит выводной проток. Из слияния правого и левого протоков образуется ductus hepaticus communis, выносящий из печени желчь, bilis, и выходящий из ворот печени.

Общий печеночный проток слагается чаще всего из двух протоков, но иногда из трех, четырех и даже пяти.

Топография печени. Печень проецируется на переднюю брюшную стенку в надчревной области. Границы печени, верхняя и нижняя, проецированные на переднебоковую поверхность туловища, сходятся одна с другой в двух точках: справа и слева.

Верхняя граница печени начинается в десятом межреберье справа, по средней подмышечной линии. Отсюда она круто поднимается кверху и медиально, соответственно проекции диафрагмы, к которой прилежит печень, и по правой сосковой линии достигает четвертого межреберного промежутка; отсюда граница полого опускается влево, пересекая грудину несколько выше основания мечевидного отростка, и в пятом межреберье доходит до середины расстояния между левой грудинной и левой сосковой линиями.

Нижняя граница, начинаясь в том же месте в десятом межреберье, что и верхняя граница, идет отсюда наискось и медиально, пересекает IX и X реберные хрящи справа, идет по области надчревья наискось влево и вверх, пересекает реберную дугу на уровне VII левого реберного хряща и в пятом межреберье соединяется с верхней границей.

Связки печени. Связки печени образованы брюшиной, которая переходит с нижней поверхности диафрагмы на печень, на ее диафрагмальную поверхность, где образует венечную связку печени, lig. coronarium hepatis. Края этой связки имеют вид треугольных пластинок, обозначаемых как треугольные связки, ligg. triangulare dextrum et sinistrum. От висцеральной поверхности печени отходят связки к ближайшим органам: к правой почке - lig. hepatorenale, к малой кривизне желудка - lig. hepatogastricum и к двенадцатиперстной кишке - lig. hepatoduodenale.

Питание печени происходит за счет a. hepatica propria, но в четверти случаев и от левой желудочной артерии. Особенности сосудов печени заключаются в том, что, кроме артериальной крови, она получает еще и венозную кровь. Через ворота в вещество печени входят a. hepatica propria и v. portae. Войдя в ворота печени, v. portae, несущая кровь от непарных органов брюшной полости, разветвляется на самые тонкие веточки, расположенные между дольками, - vv. interlobulares. Последние сопровождаются аа. interlobulares (ветвями a. hepatica propia) и ductuli interlobulares.

В веществе самих долек печени из артерий и вен формируются капиллярные сети, из которых вся кровь собирается в центральные вены - vv. centrales. Vv. centrales, выйдя из долек печени, впадают в собирательные вены, которые, постепенно соединяясь между собой, образуют vv. hepaticae. Печеночные вены имеют сфинктеры в местах впадения в них центральных вен. Vv. hepaticae в количестве 3-4 крупных и нескольких мелких выходят из печени на ее задней поверхности и впадают в v. cava inferior.

Таким образом, в печени имеются две системы вен:

· портальная, образованная разветвлениями v. portae, по которой кровь притекает в печень через ее ворота,

· кавальная, представляющая совокупность vv. hepaticae, несущих кровь из печени в v. cava inferior.

В утробном периоде функционирует еще третья, пупочная система вен; последние являются ветвями v. umbilicalis, которая после рождения облитерируется.

Что касается лимфатических сосудов, то внутри долек печени нет настоящих лимфатических капилляров: они существуют только в интерлобулярной соединительной ткани и вливаются в сплетения лимфатических сосудов, сопровождающих ветвления воротной вены, печеночной артерии и желчных путей, с одной стороны, и корни печеночных вен - с другой. Отводящие лимфатические сосуды печени идут к nodi hepatici, coeliaci, gastrici dextri, pylorici и к околоаортальным узлам в брюшной полости, а также к диафрагмальным и задним медиастинальным узлам (в грудной полости). Из печени отводится около половины всей лимфы тела.

Иннервация печени осуществляется из чревного сплетения посредством truncus sympathicus и n. vagus.

Сегментарное строение печени. В связи с развитием хирургии и развитием гепатологии в настоящее время создано учение о сегментарном строении печени, которое изменило прежнее представление о делении печени только на доли и дольки. Как отмечалось, в печени имеется пять трубчатых систем:

· желчные пути,

· артерии,

· ветви воротной вены (портальная система),

· печеночные вены (кавальная система)

· лимфатические сосуды.

Портальная и кавальная системы вен не совпадают друг с другом, а остальные трубчатые системы сопровождают разветвления воротной вены, идут параллельно друг другу и образуют сосудисто-секреторные пучки, к которым присоединяются и нервы. Часть лимфатических сосудов выходит вместе с печеночными венами.

Сегмент печени - это пирамидальный участок ее паренхимы, прилегающий к так называемой печеночной триаде: ветвь воротной вены 2-го порядка, сопутствующая ей ветвь собственной печеночной артерии и соответствующая ветвь печеночного протока.

В печени выделяются следующие сегменты, начиная от sulcus venae cavae влево, против часовой стрелки:

· I - хвостатый сегмент левой доли, соответствующий соименной доле печени;

· II - задний сегмент левой доли, локализуется в заднем отделе одноименной доли;

· III - передний сегмент левой доли, располагается в одноименном отделе ее;

· IV - квадратный сегмент левой доли, соответствует соименной доле печени;

· V - средний верхнепередний сегмент правой доли;

· VI - латеральный нижнепередний сегмент правой доли;

· VII - латеральный нижнезадний сегмент правой доли;

· VIII - средний верхнезадний сегмент правой доли. (Названия сегментов указывают участки правой доли.)

Сегменты, группируясь по радиусам вокруг ворот печени, входят в более крупные самостоятельные участки печени, называемые зонами, или секторами.

Различают пять таких секторов.

· Левый латеральный сектор соответствует II сегменту (моносегментарный сектор).

· Левый парамедианный сектор образован III и IV сегментами.

· Правый парамедианный сектор составляют V и VIII сегменты.

· Правый латеральный сектор включает VI и VII сегменты.

· Левый дорсальный сектор соответствует I сегменту (моносегментарный сектор).

Сегменты печени формируются уже в утробном периоде и ясно выражены к моменту рождения. Учение о сегментарном строении печени углубляет прежнее представление о делении ее только на доли и дольки.

Поджелудочная железа, pancreas – крупная железа, расположенная на задней стенке живота позади желудка, на уровне нижних грудных (XI-XII) и верхних поясничных (I, II) позвонков. Основная масса железы выполняет внешнесекреторную функцию – это экзокринная часть поджелудочной железы, pars exocrina pancreatis; выделяемый ею секрет через выводные протоки по­ступает в двенадцатиперстную кишку.

Экзокринная часть поджелудочной железы имеет сложное альвеолярно-трубчатое строение. Вокруг основного протока железы расположены макро­скопические панкреатические дольки, lobuli pancreatis, ее паренхимы, состоящие из ряда порядков более мелких долек. Самые мелкие структуры – панкреатические ацинусы, acini pancreatici, состоят из железистого эпителия. Группы ацинусов объединяются в дольки седьмого порядка, в них формируются самые мелкие выводные протоки. Дольки железы разделены соединительнотканными междольковыми перегородками, septi interlobares.

Между дольками залегают панкреатические островки, insulae pancreaticae, представляющие эндокринную часть поджелудочной железы.

Поджелудочная железа расположена почти поперечно, пересекая спереди позвоночник, причем 1/3 ее находится правее, т. е. направо от позвоночного столба (в подкове двенадцатиперстной кишки), и 2/3 – левее срединной плоскости тела, в надчревной области и в левой подреберной области. На брюшную стенку проецируется па 5-10 см выше уровня пупочного кольца.

В поджелудочной железе выделяют три расположенных последовательно справа налево отдела: головку, caput pancreatis, тело, corpus pancreatis, и хвост, cauda pancreatis. Все отделы окружены капсулой поджелудочной железы, capsula pancreatis.

Различают переднюю и заднюю поверхности поджелудочной железы, а в теле – еще и нижнюю поверхность и три края: передний, верхний и нижний.

Длина поджелудочной железы 16-22 см, ширина 3-9 см (в области головки), толщина 2-3 см; масса 70-80 г. Железа имеет серовато-розо­вый цвет, почти такой же, как и около­ушная слюнная железа. Головка же­лезы располагается на уровне I—II по­ясничных позвонков, а тело и хвост идут косо влево и вверх, так что хвост находится в левой подреберной обла­сти, на уровне XI-XII ребер.

Головка поджелудочной железы, caput pancreatis, является наиболее широкой частью; правый край ее загнут книзу и образует крючковидный отросток, processus uncinatus, направленный влево. При переходе головки в тело железа несколько суживается, эту область принято называть шейкой поджелудочной железы.

Правая половина тела имеет небольшой изгиб вверх и вперед, левая половина образует изгиб вниз; хвост железы направлен вверх. У нижнего края шейки железы имеется вырезка поджелудочной железы, incisura pancreatis, которая отделяет крючковидный отросток и продолжается по задней поверхности шейки вверх и вправо в виде косого желоба, в котором залегают верхняя брыжеечная артерия и верхняя брыжеечная вена (последняя сливается здесь с селезеночной веной и продолжается как воротная вена).

В головке поджелудочной железы проходит двенадцатиперстная кишка, охватывающая ее в виде подковы: своей верхней частью она прилегает к головке железы сверху и отчасти спереди, нисходящей частью охватывает правый край, а горизонтальной (нижней) частью – нижний край.

В верхней половине щели между головкой поджелудочной железы и нисходящей частью двенадцатиперстной кишки спускается общий желчный проток, ductus choledochus. Задней поверхностью головка поджелудочной железы примыкает к правой почечной вене, почечной артерии и к нижней полой вене; в области шейки левым краем крючковидного отростка она прилегает к правой ножке диафрагмы и к брюшной аорте.

Передняя поверхность головки под­желудочной железы покрыта листком париетальной брюшины; середину ее пересекает корень брыжейки попереч­ной ободочной кишки, отчего верхняя часть головки впячивается в полость сальниковой сумки, bursa omentalis, и прилегает через брюшину к задней по­верхности желудка (к его привратниковой части). Нижняя, покрытая брю­шиной часть головки, как и прилега­ющая к ней нижняя часть двенадцати­перстной кишки, находится ниже корня брыжейки поперечной ободо­чной кишки и обращена в правый си­нус нижнего этажа брюшной полости, где возле нее располагаются петли тонкой кишки.

Тело поджелудочной железы, corpus pancreatis, лежит на уровне I поясничного позвонка. Оно трехгранной (призматической) формы.

В нем различают три поверхности: переднюю, заднюю и нижнюю, и три края: верхний, передний и нижний.

Передняя поверхность, facies anterior, обращена кпереди и несколько вверх; ее ограничивает передний край, margo anterior, а сверху – верхний край, margo superior. Задняя поверхность, facies posterior, обращена кзади; ее ограничивают верхний и нижний края, margines superior et inferior. Узкая нижняя поверхность, facies inferior, обращена книзу и ограничена передним и нижним краями.

К переднему краю прикрепляются брыжейка поперечной ободочной кишки и сросшиеся с ней листки большого сальника, omentum majus. Верхний из листков вдоль переднего края переходит вверху в париетальную брюшину, которая покрывает переднюю поверхность поджелудочной железы.

Передняя поверхность тела железы обращена к задней стенке желудка. Правая, примыкающая к головке часть тела находится впереди позвоночника (II поясничного позвонка), выступает вперед и кверху, образуя сальниковый бугор, tuber omentale. Этот бугор лежит на уровне малой кривизны желудка, обращен к малому сальнику и соприкасается здесь с одноименным бугром левой доли печени, tuber omentale hepatis.

Задняя поверхность тела железы примыкает к брюшной аорте, чрев­ному сплетению, к левой почечной вене; левее – к левому надпочечнику и левой почке. На этой поверхности в особых желобках проходят селезеночная артерия, а ниже, тотчас под верх­ним краем, вблизи середины задней поверхности, – селезеночная вена.

Нижняя поверхность тела поджелудочной железы расположена ниже брыжейки поперечной ободочной кишки. На середине протяжения к ней прилежит двенадцатиперстно-тощий изгиб, flexura duodenojejunalis. Левее к нижней поверхности прилегают петли тонкой кишки и участок поперечной ободочной кишки. Нижнюю поверхность от задней отделяет тупой нижний край. Переднюю поверхность отграничивает от задней острый верхний край, вдоль которого проходит селезеночная артерия. В области сальникового бугра от верхнего края по напра­влению к малой кривизне желудка идет брюшинная складка, в которой проходит левая желудочная артерия.

Хвост поджелудочной железы, cauda pancreatis, направляется кверху и влево и, отойдя от задней стенки живота, входит между листками желудочно-селезеночной связки, lig. gastrolienale; селезеночные сосуды обходят здесь верхний край железы и идут впереди нее. Хвост железы доходит до висцеральной поверхности селезенки и примыкает к ней своим концом ниже и по­зади ворот. Внизу он прилегает к левому изгибу ободочной кишки.

Проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus, проходит от хвоста до головки, располагаясь в толще вещества железы на середине расстояния между верхним и передним краями, ближе к задней, чем к передней, поверхности. По пути протока в него впадают протоки из окружающих долек железы. У правого края головки проток соединяется с общим желчным протоком в печеночно-поджелудочную ампулу, ampulla hepatopancreatica, на вершине большого сосочка двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major.

Перед соединением с общим желч­ным протоком слой круговых мышеч­ных пучков протока поджелудочной железы утолщается, образуя сфинктер протока поджелудочной железы, m. sphincter ductus pancreatici, который, как отмечалось, является фактически частью сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы.

В области верхней части головки нередко имеется добавочный проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus accessorial, который открывается отдельным устьем выше основного по вершине малого сосочка двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni minor.

Редко встречается добавочная поджелудочная железа, pancreas accessorium, представляющая собой отдельные узелки, чаще всего располагающиеся в стенке желудка или начального отдела тонкой кишки и не имеющие связи с основной поджелудочной железой.

Хвост поджелудочной железы соприкасается с селезенкой, lien (splen), – органом кровеносной и лимфатической системы.

Слепая кишка располагается в правой под­вздошной ямке, на 4-5 см выше сере­дины паховой связки. Она может зале­гать медиальнее и ниже, непосредст­венно над верхней апертурой малого таза, или, наоборот, располагаться вы­соко, в правой подреберной области, под правой долей печени. Основание червеобразного отростка проецируется в точке, находящейся между правой и средней третями поперечной линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей. Задняя стенка слепой кишки прилежит к париеталь­ной брюшине в области подвздошных ямок.

Слева и снизу к слепой кишке при­мыкают петли подвздошной кишки.

Восходящая ободочная кишка (ее задняя поверхность) прилегает к фас­ции, покрывающей подвздошную мышцу, квадратную мышцу пояс­ницы, и к почечной фасции нижнего участка правой почки. Заднюю стенку кишки отделяет от указанных фасций забрюшинная клетчатка, сопровожда­ющая ободочную кишку. Спереди и слева к восходящей ободочной кишке прилегают петли тонкой кишки, боль­шой сальник.

Правый (печеночный) изгиб ободоч­ной кишки находится на уровне X ре­берного хряща и примыкает к ниж­ней поверхности правой доли пече­ни, к дну желчного пузыря (правее его).

Поперечная ободочная кишка рас­полагается в правой подреберной обла­сти, в надчревной области и в левой подреберной области, проходя, таким образом, соответственно линии, соеди­няющей конец правого X ребра с кон­цом левого IX ребра. Средняя, провисающая, часть кишки может дости­гать уровня пупка и даже опускаться ниже.

Спереди поперечная ободочная кишка прилегает (отделенная боль­шим сальником) к передней брюшной стенке. Вверху она примыкает к ниж­ней поверхности правой доли печени, желчному пузырю, большой кривизне желудка и селезенке, внизу – к петлям тонкой кишки, сзади – к нижней ча­сти двенадцатиперстной кишки и под­желудочной железе. Поперечная обо­дочная кишка со своей брыжейкой топографически разделяет брюшную полость на два этажа: верхний, в кото­ром залегают печень, желудок и селе­зенка, и нижний, в котором находится вся масса петель тонкой кишки.

Левый (селезеночный) изгиб обо­дочной кишки находится на уровне IX реберного хряща или лежащего выше восьмого межреберья, на 4 см выше правого (печеночного) изгиба; он прилегает к нижнему краю селе­зенки и сзади – к левой почке.

Нисходящая ободочная кишка вверху примыкает к передней поверх­ности левой почки. Ниже она распола­гается у фасции, покрывающей ква­дратную мышцу поясницы, попереч­ную мышцу живота и подвздошную мышцу. Подобно восходящей, нисхо­дящая ободочная кишка отделена от фасции рыхлой забрюшинной клет­чаткой. Верхняя ее часть направлена слегка косо вправо, вниз и кпереди, а на дальнейшем протяжении – верти­кально вниз и кпереди.

Спереди нисходящая ободочная кишка прикрыта петлями тонкой кишки.

Сигмовидная ободочная кишка рас­полагается в левой подвздошной ямке и в верхнем отделе полости малого таза; в зависимости от ширины бры­жейки она может переходить за сре­динную плоскость брюшной полости в правую половину живота и напра­вляться вверх до брыжейки попереч­ной ободочной кишки. Сзади, через брюшину, сигмовидная кишка приле­гает к подвздошной и поясничной мышцам, а также к общим подвздош­ным сосудам и мочеточнику.

Прямая кишка, как указано, своей тазовой частью лежит в выемке, обра­зованной крестцом и копчиком. Сзади она прилегает к крестцу, сбоку и снизу – к мышцам диафрагмы таза.

У мужчин спереди (и сверху) на уровне тазового, покрытого брюшиной отдела к прямой кишке прилегают петли тонкой кишки, мочевой пузырь, а у женщин – тело матки и ниже – са­мый верхний отдел задней стенки вла­галища.

По сторонам тазового отдела пря­мой кишки находятся брюшинные параректальные складки.

Спереди внебрюшинного участка прямой кишки отделенные брюшинно-промежностной фасцией у мужчин располагаются: посередине – задняя стенка мочевого пузыря и ниже – задняя поверхность предстательной железы, латерально – правый и левый семенные пузырьки, ампулы семявыносящих протоков.

У женщин к передней стенке вне­брюшинного участка прямой кишки прилегает задняя стенка влагалища, отделенная соединительнотканной прямокишечно-влагалищной перегород­кой, septum rectovaginale.

Двенадцатиперстная кишка, duode­num, начина­ется под печенью на уровне тела XII грудного или I поясничного по­звонка, справа от позвоночного столба. Начавшись от привратника желудка, кишка идет слева направо и кзади, за­тем поворачивает вниз и спускается впереди правой почки до уровня II или верхнего края III поясничного по­звонка; затем она поворачивает влево, располагается сначала почти горизон­тально, пересекая спереди нижнюю полую вену, а затем идет косо вверх впереди брюшной аорты и, наконец, на уровне тела I или II поясничного позвонка, слева от него, переходит в тощую кишку. Таким образом, двена­дцатиперстная кишка образует как бы подкову или неполное кольцо, охваты­вающее сверху, справа и снизу головку и отчасти тело поджелудочной же­лезы.

Начальный отдел кишки – верхняя часть, pars superior, которая вначале не­сколько расширена и образует ампулу, ampulla; второй отдел – нисходящая часть, pars descendens, затем – горизон­тальная (нижняя) часть, pars horizontalis (inferior), которая переходит в послед­ний отдел – восходящую часть, pars ascendens. При переходе верхней части в нисходящую заметен верхний изгиб двенадцатиперстной кишки, flexura duodeni superior, а при переходе нисходя­щей части в горизонтальную – нижний изгиб двенадцатиперстной кишки, fle­xura duodeni inferior. Наконец, при пере­ходе двенадцатиперстной кишки в то­щую образуется наиболее крутой двенадцатиперстнотощий изгиб, flexura duodenojejunalis. К задней поверхности изгиба подходит мышца, подвешива­ющая двенадцатиперстную кишку, m. suspensorius duodeni, представляющая собой мышечно-соединительнотканный тяж, прикрепляющаяся к левой ножке диафрагмы. Длина двенадцати­перстной кишки 27-30 см, диаметр на­иболее широкой нисходящей части со­ставляет 4,7 см. Незначительное суже­ние просвета двенадцатиперстной кишки отмечается на уровне середины длины нисходящей части, в том месте, где ее пересекает правая ободочная ар­терия, и на границе между горизон­тальной и восходящей частями, где кишку пересекают сверху вниз верх­ние брыжеечные сосуды.

Стенка двенадцатиперстной кишки состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и серозной. Только начало верхней части (на протяжении 2,5-5 см) одето брюшиной с трех сто­рон; нисходящая и нижняя части рас­положены забрюшинно и покрыты адвентицией.

Мышечная оболочка, tunica muscularis, двенадцатиперстной кишки имеет тол­щину 0,3-0,5 мм, больше, чем тол­щина остальных отделов тонкой кишки. Она состоит из двух слоев гладких мышц: наружного – продо­льного слоя, stratum longitudinale, и вну­треннего – кругового слоя, stratum circulare.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 388 | Нарушение авторских прав