АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Акушерство в вопросах и ответах. Ранние токсикозы беременных и гестозы - заболевания женщин, возникающие в связи с развитием всего плодного яйца или отдельных его элементов

Ранние токсикозы беременных и гестозы - заболевания женщин, возникающие в связи с развитием всего плодного яйца или отдельных его элементов, характеризуются множественностью симптомов. При удалении плодного яйца или его элементов заболевание, как правило, прекращается.

Ранние токсикозы развиваются в первой половине беременности, а гестозы (устаревшее название «поздние токсикозы беременных», англ. - «toxaemia of pregnancy», «preeclampsia») - во второй.

Ранние токсикозы беременных

"Акушерство в вопросах и ответах"

Ранний токсикоз возникает, как правило, в первые 12-16 недель беременности.

Какие нозологические формы относят к ранним токсикозам?

К ранним токсикозам относят часто встречающиеся слюнотечение, рвоту беременных, а также такие редкие формы токсикоза, как хорея беременных, остеомаляция, бронхиальная астма беременных, дерматозы, тетания, острая желтая дистрофия печени и др.

Каковы клинические проявления слюнотечения (птиализма)? Слюнотечение (птиализм) начинается с симптома избытка слюны в полости рта беременной. Женщина заглатывает ее, что приводит к переполнению желудка слюной. Это, в свою очередь, вызывает рвоту и утяжеляет состояние больной. В отдельных случаях птиализм может проявляться как самостоятельное заболевание и при умеренном слюнотечении переносится легко. При тяжелой форме птиализма суточное отделение слюны может достигать нескольких литров. Это при-

водит к потере белков, углеводов, витаминов, солей и обезвоживанию организма.

Какова клиника рвоты беременных?

Клиника рвоты беременных, как говорит само название заболевания, проявляется ведущим симптомом - рвотой. В зависимости от выраженности этого симптома заболевание разделяют на легкую форму, среднюю и тяжелую. Тяжелую форму рвоты беременных называют также неукротимой рвотой беременных.

Какова клиника легкой степени рвоты беременных?

При легкой степени рвоты беременных общее состояние больной остается удовлетворительным. Рвота наблюдается не более 5-6 раз в сутки. Это снижает аппетит и угнетает настроение беременной женщины. Больная не теряет в весе. Температура тела остается в пределах нормы. Анализы крови и мочи без патологических изменений.

Какова клиника средней степени рвоты беременных?

При средней степени рвоты беременных общее состояние больной заметно ухудшается. Рвота наблюдается до 10 раз в сутки и уже не связана с приемом пищи. Потеря массы тела составляет 2-3 кг за две недели, наблюдаются тахикардия до 100 ударов в минуту, ацетонурия, иногда субфебрильная температура. Выраженных изменений кислотно-основного состояния крови еще нет. При исследовании электролитов находят незначительное снижение натрия при нормальном содержании калия.

Какова клиника тяжелой степени рвоты беременных?

При тяжелой степени рвоты беременных у больных выражена интоксикация, нарушен сон, появляется адинамия. Рвота бывает до 20-25 раз в сутки. К этому времени развивается обезвоживание. Кожа сухая, тургор ее вялый. Масса тела снижается за месяц на 5-8 кг. Тахикардия достигает 110-1 20 ударов в минуту. Нередко имеет место гипотония. Определяется выраженная ацетонурия, сдвиг кислотно-основного состояния в сторону ацидоза. При исследовании электролитов находят умеренное снижение калия, натрия и кальция. В крови определяется гипо-и диспротеинемия,гипербилирубине-мия, повышение содержания креатинина. Общее состояние больной становится тяжелым.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Каковы методы диагностики слюнотечения и рвоты беременных?

Диагностика этих патологических состояний не представляет трудностей. Хорошо собранный анамнез и наблюдение за больной позволяют врачу достаточно точно установить диагноз и оценить степень тяжести патологического процесса. В диагностике этих патологических состояний важными являются показатели анализов крови и мочи. При исследовании крови наблюдают высокий гематокрит, что указывает на сгущение крови, увеличенное содержание остаточного азота, билирубина, уменьшение количества хлоридов и появление ацидоза. При исследовании мочи обнаруживают ацетон. Исследование мочи на ацетон (кетоновые тела) является наиболее доступным и информативным в диагностике и оценке степени тяжести раннего токсикоза. Кроме ацетона в моче появляются белок и цилиндры.

Нарастание кетонурии и протеинурии, появление желтушной окраски кожи и склер являются прогностически неблагоприятными признаками, свидетельствующими о неэффективности проводимой терапии.

Каковы принципы лечения указанных нозологических форм

ранних токсикозов?

Ранние токсикозы указанных нозологических форм лечат средствами:

1) воздействующими на ЦНС;

2) устраняющими обезвоживание организма;

3) десенсибилизирующей терапии;

4)дезинтоксикации;

5) устраняющими последствия длительного голодания.

Какими средствами лечат слюнотечение (птиализм)?

При слюнотечении проводят то же лечение, что и при рвоте (режим, психотерапия, физиотерапевтические процедуры, инфузии и др.). Рекомендуется лечение в стационаре, где создают условия для соблюдения лечебно-охранительного режима, назначают средства, регулирующие функцию нервной системы, метаболизма, при обезвоживании - инфузионную терапию. Одновременно рекомендуется полоскание рта настоем шалфея, ромашки, 0,5% раствором новокаина. При сильном слюнотечении можно применять атропин

по 0,0005 г 2 раза в день. Для предупреждения мацерации кожу лица смазывают вазелином.

Каков объем лечебных мероприятий при легкой форме рвоты

беременных?

При легкой форме рвоты беременных лечение проводят амбулаторно, под контролем динамики массы тела и анализов мочи на содержание кетоновых тел.

В связи со снижением аппетита рекомендуется разнообразная пища по желанию. Ее следует принимать в охлажденном виде, небольшими порциями каждые 2-3 часа в положении лежа. Показана минеральная щелочная вода без газа в небольших объемах 5-6 раз в день. Для нормализации функционального состояния коры головного мозга и устранения вегетативной дисфункции показаны центральная электроанальгезия, иглоукалывание, психо- и гипнотерапия.

В отсутствие эффекта используют средства, непосредственно блокирующие рвотный рефлекс: м-холинолитики (атропин), антигистаминные препараты (дипразин, тавегил), блокаторы дофаминовых рецепторов (нейролептики - га-лоперидол, дроперидол, производные фенотиозина -торе-кан), а также прямые антагонисты дофамина (реглан, це-рукал).

"Акушерство в вопросах и ответах"

Каков объем лечебных мероприятий при средней тяжести рвоты беременных?

При средней тяжести рвоты беременных больная должна быть госпитализирована. В одной палате не должны находиться две беременные с ранним токсикозом. С целью воздействия на центральную нервную систему больной, как и при легкой степени рвоты беременных, целесообразно применить электросон или электроанальгезию.

Для подавления возбуждения рвотного центра хороший эффект дает внутримышечное введение церукала, торека-на, а при отсутствии эффекта от этих препаратов - дропе-

ридола.

Для борьбы с обезвоживанием и гипопротеинемией через день внутривенно капельно вводят 10% раствор альбумина - 100 мл или плазму. За сутки беременная должна получить 2-2,5 л жидкости. Для ликвидации интоксикации назначают

внутривенное вливание 5% раствора глюкозы в количестве 1 ООО мл с инсулином из расчета 1 ЕД инсулина на 4 г сухого вещества глюкозы, а также добавляют 5% раствор аскорбиновой кислоты в количестве 4-6 мл. Помимо перечисленных средств внутривенно вводят эквилибрированный раствор Рингера-Локка до 1000 мл и 5% раствор бикарбоната натрия - 200-300 мл. Лечить больную целесообразно под контролем КОС (кислотно-основного состояния) крови и электролитов; при дефиците калия необходимо назначать также препараты калия.

Учитывая имеющиеся нарушения окислительно-восстановительных процессов, рекомендуется внутримышечное введение препаратов группы В - В₁ и В₆ по 1 мл поочередно через день. Для лечения рвоты беременных может быть использован спленин по 2 мл внутримышечно. Спленин выделен из селезенки крупного рогатого скота, нормализует азотистый обмен, повышает детоксикационную функцию печени.

Каков объем лечебных мероприятий при тяжелой рвоте беременных?

При тяжелой рвоте беременных для подавления возбуждения рвотного центра применяют нейролептик дроперидол. Дроперидол действует на кору головного мозга и ретикулярную формацию, обладает противорвотным действием и подавляет вазомоторные рефлексы, улучшает периферический кровоток за счет вазодилатации.

С целью десенсибилизации и регуляции обмена веществ назначают спленин в виде подкожных или внутримышечных инъекций по 2 мл 2 раза в день на протяжении 10-12 дней, внутривенное введение раствора эссенциале, который является и биоантиоксидантом, и гепатопротектором. Дезинток-сикационную терапию дополняют инфузией 200-400 мл ге-модеза.

Как долго надо лечить страдающую ранним токсикозом беременную и когда необходимо прервать беременность? Лечение ранних токсикозов целесообразно проводить до получения выраженного эффекта или полного излечения. После отмены всех назначений за состоянием беременной необходимо проследить в течение 3-5 дней. Если получен-

ный эффект стойкий, беременная может быть выписана домой. Если эффект отрицательный, токсикоз прогрессирует, в моче нарастает ацетон, появляются признаки печеночной недостаточности, то беременность должна быть прервана.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Какова клиника и терапия дерматоза беременных? Дерматоз беременных проявляется зудом кожных покровов всего тела, нередко наиболее выражен зуд в области наружных половых органов. В результате расчесов на коже появляются очаги воспаления с яркими покраснениями кожи и локальным отеком. Зуд может быть настолько нестерпимым, что приходится прерывать беременность. При меньшей степени выраженности токсикоза необходимо проводить следующую терапию. Для снижения степени выраженности зуда местно применяют кварцевое облучение в субэритемных дозах, мазь с антигистаминными препаратами, анестезином, ментолом, а в более тяжелых случаях - с преднизолоном или гидрокортизоном; с целью десенсибилизации - витаминотерапию препаратами группы В и С, ан-тигистаминные препараты и др. Для снижения реактивности центральной нервной системы назначают седативные, лучше фитопрепараты.

Какова клиника острой желтой атрофии печени? Это тяжелое проявление токсикоза. В результате интоксикации наступает жировое и белковое перерождение печеночных клеток - дистрофия печени. Печень уменьшается в размере, у больной развивается желтуха, а затем - острая печеночная недостаточность, которая проявляется судорожными припадками, коматозным состоянием. Острая желтая атрофия печени служит абсолютным показанием к прерыванию беременности. Если беременность развивается, то заболевание прогрессирует и приводит к летальному исходу.

Какова лечебная тактика при таких редких формах раннего токсикоза, как остеомаляция, хорея беременных, бронхиальная астма беременных?

При этих редко встречающихся тяжелых формах раннего токсикоза показано прерывание беременности.

Гестоз

Гестоз возникает, как правило, после 20 недель беременности. По мере прогрессирования клинически гестоз может проявляться в виде различных симптомов, которые после родоразрешения уменьшаются и у большинства женщин исчезают полностью. Термин «гестоз» объединяет ряд патологических состояний, характеризующихся полиорганной функциональной недостаточностью с нарушением функции почек и печени, сосудистой и нервной системы, фетоплацен-тарного комплекса.

Какая терминология гестоза используется в Международной классификации болезней 10 (МКБ-10) и англоязычной литературе? В МКБ-10 гестоз обозначают следующим образом:

- вызванные беременностью отеки и протеинурия без ги-пертензии;

- вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии;

- вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией;

- эклампсия.

В англоязычной литературе кроме термина «гестоз» используются следующие термины: преэклампсия и эклампсия; гипертония, индуцированная беременностью и ЕРН-гестоз (ЕРН - Edema, Proteinuria, Hypertension), токсемия.

Какая классификация гестоза принята в России?

"Акушерство в вопросах и ответах"

В России принята классификация, включающая 4 клинические формы гестоза: водянку, нефропатию, преэклампсию и эклампсию. Перечисленные формы можно рассматривать и как стадии единого процесса, где водянка - начальная, или легкая, стадия, а эклампсия - конечная, или самая тяжелая, стадия гестоза.

Широко используется разделение гестозов на «чистые», развившиеся у ранее соматически здоровых женщин, и «со-четанные», развившиеся на фоне заболеваний почек, сердечно-сосудистой системы и др.

Что лежит в основе патогенеза гестозов? В патогенезе гестозов ведущими являются генерализованный спазм сосудов, гиповолемия, изменение реологических и коагуляционных свойств крови, нарушения микроциркуляции и водно-солевого обмена. Эти изменения вызывают гипоперфузию тканей и развитие в них дистрофии вплоть до некроза.

Какие степени тяжести нефропатии различают?

Различают три степени тяжести нефропатии: I степень - легкая, II - средней тяжести и III -тяжелая нефропатия.

Какая классификация гестоза используется в англоязычной

литературе?

В англоязычной литературе используется классификация, предложенная Всемирной организацией здравоохранения (1989):

1. Артериальная гипертензия беременных без протеинурии.

2. Протеинурия беременных.

3. Преэклампсия - сочетание артериальной гипертензии с протеинурией.

4. Эклампсия.

5. Скрытая артериальная гипертензия, скрытая болезнь почек и другие заболевания, проявляющиеся только во время беременности.

6. Ранее известные заболевания, сопровождающиеся артериальной гипертензией.

7. Преэклампсия и эклампсия, осложнившие ранее известные:

а) артериальную гипертензию,

б) болезнь почек.

По этой классификации каждый вид гестоза подразделяют по времени: возникший во время беременности, во время родов и в первые 48 часов послеродового периода.

Что такое водянка беременных?

Водянка беременных - это начальная стадия развития гестоза. На этой стадии общее состояние больных остается удовлетворительным. Лишь иногда они жалуются на одышку

и усталость. Основными симптомами при этом заболевании являются отеки и олигурия.

Различают три степени отеков: I - отеки голеней, II - отеки поясницы и передней брюшной стенки, III - общий отек (анасарка). Отсутствие видимых отеков не всегда свидетельствует о благополучии. Существуют так называемые скрытые отеки. На их появление указывает быстрое нарастание массы тела больной.

Развитие отеков сопровождается олигурией, однако при исследовании мочи патологических изменений в ней не обнаруживают.

Каковы методы диагностики водянки беременных?

Для диагностики скрытых отеков производят регулярное взвешивание женщины. Прибавка массы тела за неделю более чем на 300 г и за всю беременность более чем на 8-9 кг указывает на наличие заболевания. Выявлению скрытых отеков помогает также проба МакКлюра-Олдрича: у здоровых беременных женщин волдырь, образуемый подкожным введением 0,2 мл физиологического раствора в область предплечья, рассасывается менее чем через 35 мин.

"Акушерство в вопросах и ответах"

С целью оценки диуреза необходимо подсчитывать количество жидкости, потребляемое женщиной, и суточное выделение мочи. Выявленная таким образом олигурия подтверждает диагноз водянки беременных.

Какие методы может использовать беременная для самостоятельного контроля за скрытыми отеками?

Для самостоятельного контроля беременная может использовать еженедельное взвешивание, измерение выпитой и выделенной жидкости, оценку «симптома кольца».

Каковы методы лечения водянки беременных?

Лечение водянки беременных начинают в амбулаторных условиях, а при его неэффективности терапию продолжают в акушерском стационаре.

Помимо этого назначают разгрузочный день один раз в 7-10 дней. В течение разгрузочного дня больная получает в любом виде 1,5 кг яблок или 1,5 кг нежирного творога дробными порциями. При лечении водянки беременных в амбулаторных условиях назначают седативные фитосборы (корень валерианы, пустырник и т. д.), растительные мочегонные

средства (почечный чай, мочегонный сбор); применение диуретиков противопоказано.

С целью коррекции метаболических нарушений используют суммарные токоферолы (витамин Е), аскорбиновую кислоту (витамин С), рутин, эссенциале. Применяют средства, улучшающие реологические свойства крови и микроциркуляцию (трентал, курантил, ксантинола никотинат), препараты магния (магне-В₆). При нарастании отеков на фоне проводимой терапии беременных госпитализируют в отделение патологии беременных, где проводится более интенсивная терапия, включая инфузионные средства (онко- осмотерапию), как и при нефропатии I степени тяжести.

С целью десенсибилизации назначают димедрол по 0,05 г 1-2 раза в день, а для создания эмоционального покоя - транквилизаторы: седуксен в дозе 0,001 г 3-4 раза в сутки.

Лечение проводят под строгим динамическим наблюдением за состоянием беременной: тщательно контролируют массу тела и диурез. Выписка из стационара возможна только после полного исчезновения отеков, нормализации массы тела и диуреза. Если беременная не лечилась или проводимая терапия не дает эффекта, то гестоз прогрессирует и переходит в более тяжелую стадию - нефропатию.

Что такое нефропатия?

Нефропатия - это следующая за водянкой стадия развития гестоза, при которой происходят выраженные патологические изменения в организме беременной. Ведущая роль в патогенезе нефропатии отводится поражению сосудистой системы, нарушению микроциркуляции с вовлечением в процесс всех жизненно важных органов и фетоплацентарной системы.

Каковы клинические проявления нефропатии?

Главными симптомами являются отеки и олигурия, артериальная гипертензия и протеинурия. Три ведущих симптома при нефропатии - отеки, протеинурия и гипертензия - носят название триады Цангемейстера. В зависимости от выраженности симптомов и тяжести течения различают три степени тяжести нефропатии (табл. 12.1). Кроме того, степень тяжести нефропатии оценивают с помощью таблицы Виттлингера (табл. 1 2.2).

"Акушерство в вопросах и ответах"

Каковы методы диагностики нефропатии?

Диагноз нефропатии ставят на основании анамнеза, клиники и результатов лабораторного исследования.

Собирая анамнез у беременной, необходимо выяснить, какова общая прибавка массы тела за время беременности. Если она выше 8-10 кг, то при отсутствии других причин (например, нарушения жирового обмена) следует думать о появлении скрытых отеков.

При наличии гипертензии надо обратить внимание, в каком сроке беременности впервые повысилось артериальное давление, не было ли ранее заболеваний, сопровождавшихся гипертензией. Повышение артериального давления в ранних сроках беременности указывает на наличие соматических заболеваний (гипертоническая болезнь,хронический нефрит, вегетососудистая дистония по гипертоническому типу). Если гестоз развивается на фоне этих заболеваний, то это - сочетанный гестоз. Сочетанный гестоз всегда протекает тяжелее.

У всех беременных необходимо производить динамический контроль уровня АД, которое измеряют на обеих руках. Выявление асимметрии показателей на 10 мм рт. ст. и более даже при нормальном уровне АД указывает на начальные формы нефропатии. Оценка АД производится по отношению к исходному уровню. Повышение систолического давления на

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1167 | Нарушение авторских прав