АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Акушерство в вопросах и ответах. Преждевременные роды ( недонашивание беременности )

Преждевременные роды (недонашивание беременности)

Преждевременные роды являются одним из самых важных вопросов охраны здоровья матери и ребенка. Именно они определяют, в первую очередь, уровень перинатальной заболеваемости и смертности.

Хотя частота преждевременных родов составляет приблизительно 6-8 % от числа всех родов, на долю недоношенных детей приходится 65 % ранней неонатальной смертности и 70 % детской смертности. Мертворождаемость при преждевременных родах наблюдается в 8-13 раз чаще, чем при своевременных родах.

Хельсинкской конвенцией, признанной Россией, преждевременными считаются роды от 22 до 37 недель беременности, когда рождается ребенок с массой тела от 500 до 2500 г, длиной от 25 до 45 см, с признаками незрелости.

Проблема преждевременных родов имеет и психосоциальный аспект, так как рождение неполноценного ребенка, его болезнь или смерть являются тяжелой психической травмой. Женщины, потерявшие детей, ощущают боязнь за исход последующей беременности, чувство собственной вины, что в конечном итоге приводит к заметному уменьшению их жизненной активности, конфликтам в семье, а часто и к отказу от последующей беременности. Чрезвычайно важен и экономический аспект проблемы. Средства, потраченные на выхаживание одного 22-недельного ребенка, могут составить сумму, равную нескольким сотням тысяч долларов.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Что такое недонашивание беременности?

Недонашиванием беременности считают самопроизвольное прерывание ее до 37 недель*. Прерывание беременности до 1 6 недель - это ранний самопроизвольный выкидыш, от 1 6 до 22 недель - поздний самопроизвольный выкидыш, от 22 до 37 недель - преждевременные роды. Под термином «привычный выкидыш» многие акушеры-гинекологи понимают самопроизвольное прерывание беременности два раза и более.

Этиологические факторы недонашивания беременности сложны и многообразны. Это создает значительные трудности в диагностике, выборе методов лечения и профилактике недонашивания беременности.

Каковы основные причины прерывания беременности?

К основным причинам прерывания беременности относят:

- генетические;

- нейроэндокринные (гиперандрогения надпочечникового генеза, гиперандрогения яичникового генеза, нарушения функции щитовидной железы и др.);

- инфекционные заболевания женских половых органов, общие инфекционные заболевания;

- аномалии развития женских половых органов;

- генитальный инфантилизм;

- миома матки;

- экстрагенитальные неинфекционные заболевания матери;

- осложненное течение беременности;

- истмикоцервикальная недостаточность.

Генетические факторы. Важную роль в этиологии самопроизвольных выкидышей в ранние сроки беременности играют хромосомные нарушения, приводящие к гибели эмбриона. До 6 недель беременности частота хромосомных нарушений составляет 70 %, в 6-10 недель - 45 % и до 20 недель - 20 %. При цитологическом исследовании выявляют различные варианты хромосомных аберраций (трисомия, моносомия, транслокация и др.). Большинство хромосомных нарушений наследственно не обусловлены и возникают в гаметогенезе

родителей или на ранних стадиях деления зиготы.

Нейроэндокринные заболевания. В случае развития гиперплазии сетчатой зоны коры надпочечников или образо-иания в ней опухоли, которая ведет к атрофии других слоев надпочечников, адреногенитальный синдром может сочетаться с болезнью Аддисона. При гиперплазии сетчатой и пучковой зоны коры надпочечников развиваются адреногенитальный синдром и синдром Кушинга. Такие тяжелые поражения коры надпочечника для недонашивания не характерны.

Стертые формы синдрома Кушинга могут быть причиной недонашивания беременности. Синдром Кушинга развивается как следствие гиперплазии пучковой зоны коры надпочечников и так же, как адреногенитальный синдром, может быть обусловлен гиперплазией или опухолью. При недостаточности надпочечников (болезнь Аддисона) также отмечают высокую частоту ранних и поздних выкидышей.

Из всех заболеваний, которые сопровождаются гиперан-дрогенией яичникового генеза, наибольшее значение в проблеме недонашивания имеет синдром Штейна-Левенталя, который имеет несколько форм. В основе синдрома Штейна-Левенталя лежит нарушение стероидогенеза в яичниках. На фоне лечения женщины, страдающие этим заболеванием, могут иметь беременность, которая, однако, часто протекает с явлениями угрозы прерывания. При этом наблюдается высокая частота самопроизвольного выкидыша.

"Акушерство в вопросах и ответах"

При выраженной гипофункции щитовидной железы, как правило, возникает бесплодие, а при легких формах - невынашивание беременности. При гиперфункции щитовидной железы невынашивание встречается не чаще, чем в популяции. При тяжелой форме гипертиреоза беременность проти-нопоказана.

Инфекционные заболевания женских половых органов и общие инфекционные заболевания. Одной из частых причин недонашивания беременности являются латентно протекающие инфекционные заболевания - хронический тонзиллит, ТORCH-комплекс, хронические воспалительные заболевания женских половых органов.

Аномалии развития матки. Аномалии развития матки в

последние годы выявляют несколько чаще благодаря совершенствованию методов исследования (гистеросальпингогра-фия, ультразвуковое сканирование). У женщин, страдающих недонашиванием беременности, пороки развития матки отмечены в 11-14% наблюдений. Причины нарушения репродуктивной функции большинство исследователей видят в анатомо-физиологической неполноценности матки, сопутствующей ей истмикоцервикальной недостаточности и гипофункции яичников.

Пороки развития женских половых органов нередко сочетаются с аномалиями развития мочевыводящей системы, в силу общности онтогенеза. Недонашивание беременности наиболее часто обусловлено следующими аномалиями развития матки: внутриматочная перегородка (чаще неполная), двурогая, седловидная, однорогая и (очень редко) двойная матка.

Механизм прерывания беременности при некоторых пороках развития матки связан не только с гипофункцией яичников, но и с нарушением процесса имплантации плодного яйца, недостаточным развитием эндометрия, вследствие неполноценной васкуляризации органа, тесными пространственными взаимоотношениями, функциональными особенностями миометрия.

Генитальный инфантилизм. Генитальный инфантилизм подразумевает недоразвитие женских половых органов и различные нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яич-ники-матка. Определение уровня рецепции в эндометрии дало возможность подтвердить предположение, что в организме женщины имеется неадекватная тканевая реакция на гормоны яичников.

Миома матки. Миома матки - одна из причин прерывания беременности. По данным Е. М. Вихляевой и Л. Н. Василевской (1981), у каждой 4-5-й больной с миомой матки беременность осложняется угрозой прерывания, а самопроизвольные выкидыши наблюдаются у 5-6 % таких больных. Преждевременное прерывание беременности при миоме матки может быть обусловлено высокой биоэлектрической активностью миометрия и усилением ферментативной активности сократительного комплекса матки. Иногда угроза пре-

рывания беременности обусловлена нарушением питания в узлах или их некрозом.

Экстрагенитальные заболевания матери. Экстрагениталь-ные заболевания матери являются одной из частых причин прерывания беременности (сердечно-сосудистые заболевания, анемия, гипертоническая болезнь, хронические заболевания легких, почек, печени и др.).

"Акушерство в вопросах и ответах"

Осложненное течение беременности. Среди факторов прерывания беременности большое значение имеет ее осложненное течение. Ранние токсикозы и гестозы, в особенности тяжелые формы, нередко способствуют прерыванию беременности. Сюда же можно отнести неправильные положения плода, аномалии прикрепления плаценты, отслойку нормально расположенной плаценты, многоплодие, многоводие, мало-водие.

Истмикоцервикальная недостаточность при недонашивании беременности встречается в 20-34% случаев и может быть травматической(анатомической) и функциональной. В первом случае недостаточность шейки матки обусловлена травмой шейки матки в области внутреннего зева, во втором - гормональной недостаточностью (отсутствие «прогестеро-нового блока»).

Каковы особенности обследования женщин, страдающих недонашиванием беременности?

Обследование женщин, страдающих недонашиванием беременности, целесообразно начинать до зачатия, когда имеются значительно большие возможности для диагностики истмикоцервикальной недостаточности, пороков развития половых органов, внутриматочных синехий (синдром Ашер-мана), генитального инфантилизма и исследования функции эндокринных органов.

Какова клиническая классификация преждевременных родов?

По клинике следует различать угрожающие преждевременные роды, начинающиеся и начавшиеся.

Какова клиника угрожающих преждевременных родов?

Угрожающие преждевременные роды характеризуются болями в поясничной области и нижней части живота. Возбудимость и тонус матки повышены, что может быть подтверждено данными наружной гистерографии. При акушерском

исследовании шейка матка сохранена, наружный зев ее закрыт (у повторнородящих он может пропускать кончик пальца). Повышена двигательная активность плода. Предлежащая часть плода прижата ко входу в малый таз.

Какова клиническая картина начинающихся преждевременных родов?

Для начинающихся преждевременных родов характерны выраженные схваткообразные боли внизу живота или схватки. При акушерском исследовании отмечают укорочение шейки матки, нередко ее сглаживание.

Что характерно для начавшихся преждевременных родов?

Для начавшихся преждевременных родов характерны регулярная родовая деятельность и динамика сглаживания шейки матки или раскрытия маточного зева (более 3-4 см).

Каковы особенности течения преждевременных родов?

К ним относят: преждевременное излитие околоплодных вод (40 %), аномалии родовой деятельности (слабость, дис-координация), быстрые или стремительные роды при истми-ко-цервикальной недостаточности или затяжные вследствие незрелой шейки матки, неподготовленности систем нейрогу-моральных и нейроэндокринных механизмов регуляции, гипоксию плода. Возможны кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах вследствие нарушения механизмов отслойки плаценты и задержки частей плаценты; инфекционные осложнения в родах (хориоамнионит) и послеродовом периоде.

"Акушерство в вопросах и ответах"

В чем заключаются особенности диагностики угрожающих и

начинающихся преждевременных родов?

Диагностика преждевременных родов требует тщательного клинического обследования.

При обследовании беременной необходимо выяснить: причину преждевременных родов; определить срок беременности и предполагаемую массу плода, его положение, предле-жание, сердцебиение; характер выделений из влагалища (воды, кровянистые выделения); состояние шейки матки и плодного пузыря, наличие или отсутствие признаков инфекции; стадию развития преждевременных родов (угрожающие, начинающиеся, начавшиеся), ибо терапия должна быть строго дифференцированной.

С целью более объективной оценки акушерской ситуации при преждевременных родах можно использовать индекс то-колиза, предложенный К. Баумгартеном в 1 974 г. (табл. 17.1).

Таблица 17.1

Индекс токолиза по Баумгартену

Сумма баллов дает представление об индексе токолиза: чем она меньше, тем более успешной может быть терапия; чем она больше (6 баллов и более), тем вероятнее начало активной фазы родов, и терапия по сохранению беременности будет безуспешной.

В зависимости от ситуации придерживаются консервативно-выжидательной (пролонгирование беременности) или активной тактики ведения преждевременных родов.

Когда применяют консервативно-выжидательную тактику?

Консервативно-выжидательная тактика показана при угрожающих и начинающихся преждевременных родах. При этом лечение должно быть комплексным и направленным на снижение возбудимости матки, повышение жизнеспособности плода, лечение патологических состояний, являющихся причиной преждевременных родов (инфекции, экстрагени-гальные заболевания, плацентарная недостаточность и другие осложнения течения беременности).

В чем заключается комплексное лечение угрожающих и начинающихся родов?

Комплексное лечение угрожающих и начинающихся родов основано на следующих принципах:

1) Острый токолиз препаратами, снижающими активность мышцы матки (токолитики): сернокислая магнезия (длительное внутривенное введение раствора), (3-адреномиметики (партусистен, бриканил, гинипрал, ритодрин и др.), этанол (10% этиловый спирт внутривенно капельно), антагонисты кальция (нифедипин, изоптин, финоптин, верапамил), ингибиторы простагландинсинтетазы (индометацин и др.).

2} Постельный или полупостельный режим.

3) Применение аналогов прогестерона в I и II триместрах беременности (дюфастон - по 1 0-20 мг в сутки per os).

4) В ряде случаев применение кортикостероидов (декса-метазон, метипред).

5) Фитотерапия.

6) Витаминотерапия (токоферолы и др.).

7) Применение немедикаментозных средств для снижения сократительной деятельности матки: электрорелаксация, чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС), электроанальгезия, иглорефлексотерапия (ИРТ), электрофорез магния синусоидальным модулированным током (СМТ) и др.

"Акушерство в вопросах и ответах"

9) Регуляция стула (борьба с запорами).

10) Спазмолитики: метацин 1 мл 0,1% раствора в/м, ба-ралгин (2 мл), но-шпа (2 мл 2% раствора в/м 2-4 раза в сутки), папаверина гидрохлорид (2 мл 2% раствора в/м 2-3 раза в сутки).

Что называют острым токолизом?

Острый токолиз осуществляют путем внутривенного введения (3-адреномиметиков, которые действуют на (3-рецеп-торы и вызывают релаксацию матки. Токолитики назначают при угрозе прерывания беременности в сроки от 22 до 37 недель и при необходимости регуляции сократительной деятельности матки в период раскрытия и изгнания (частые, чрезмерно сильные, дискоординированные сокращения матки, гипертонус, тетанус матки).

Каковы условия применения -адреномиметиков?

К условиям применения |3-адреномиметиков относят наличие живого плода, целый плодный пузырь (либо незначительное подтекание вод), необходимость профилактики дистресс-синдрома, открытие маточного зева не более 4 см.

Что является противопоказанием к применению $-адреноми-

метиков?

Противопоказания к применению (3-адреномиметиков следующие: тиреотоксикоз, глаукома, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания (стеноз устья аорты, идиопати-ческая тахикардия, нарушение сердечного ритма, врожденные и приобретенные пороки сердца), внутриматочная инфекция или подозрение на нее, многоводие, кровяные выделения при предлежании плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, нарушение сердечного ритма плода, уродства плода, подозрение на несостоятельность рубца на матке.

Каковы особенности применения $-адреномиметиков?

Методика применения (3-адреномиметиков (партусистена, бриканила, ритодрина) для подавления сократительной деятельности матки заключается в следующем. 0,5 мг партусистена или 0,5 мг бриканила разводят в 250-400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно капельно начиная с 5-8 капель в 1 минуту и постепенно увеличивают дозу до прекращения сократительной активности матки. Средняя скорость введения раствора - 1 5-20 капель в 1 минуту в течение 4-12 часов. В случае положительного эффекта, за 1 5-20 мин до окончания введения препарата, его начинают давать внутрь: партусистен и бриканил в дозе 5 мг (1 таблетка) 4-6 раз в сутки или по 2,5 мг через 2-3 часа. Через 2-3 дня в случае отсутствия сократительной деятельности матки дозу токолитиков начинают уменьшать и постепенно снижают в течение 8-10 дней.

Мини- токолиз осуществляют с 1 3-14 недель беременности. (3-адреномиметики дают в микродозах в таблетках (по 5 мг в сутки, разбивая на несколько приемов).

Каковы особенности применения сульфата магния при токо-

лизе?

1) Токолиз следует начинать с ударной дозы, равной 5-6 г сухого вещества, разведенного в 5% растворе глюкозы, или ввести это же количество в 25% растворе сульфата магния через инфузомат. Ввести за 1 5 минут.

"Акушерство в вопросах и ответах"

2) Далее идет поддерживающая доза (40 г сухого вещества сульфата магния на 1 литр 5% раствора глюкозы). Ско-

рость введения - 2 г сухого вещества в час (50 мл раствора в час).

3) Увеличивать скорость введения раствора на 1 г/ч до тех пор, пока частота сокращений матки не снизится до 1 схватки за 10 минут или не будет достигнута скорость инфу-зии 4-5 г/ч.

4) Далее придерживаться скорости инфузии, равной 125 мл раствора (5 г сухого вещества) в час. Осуществлять тщательное слежение за мочеотделением (при необходимости применять постоянный катетер).

5) При достижении необходимого эффекта - продолжать токолиз в течение 1 2-24 часов.

6) При окончании токолиза снижать скорость введения на 1 г/ч через каждые 30 минут. Инфузия прекращается при достижении скорости введения, равной 2 г/ч.

7) При возобновлении сокращений матки решить вопрос о повторении токолиза. Следует предпринять дополнительные усилия по выявлению этиологии преждевременных родов (амнионит или недиагностированная отслойка нормально расположенной плаценты). Возможно, следует произвести амниоцентез.

8) При применении сульфата магния следует ежечасно определять сухожильные рефлексы, следить за частотой дыхательных движений. Проверять водный баланс каждые 2-4 часа.

9) Уровень Мд в крови следует определять только при скорости введения более чем 4 г/ч.

Каковы особенности применения ингибиторов простагландин-синтетазы (индометацина) при токолизе?

1) Ограничить применение индометацина только для случаев с гестационным сроком менее 32 недель и с нормальным объемом околоплодных вод. Начальная доза составляет 100 мг per rectum или 50 мг per os. При отсутствии эффекта повторить дозу через 1 час.

2) Назначать по 25-50 мг каждые 4-6 часов в течение 48 часов.

3) Определить объем околоплодных вод до начала токолиза, а затем через 48-72 часа. При выявлении маловодия следует прекратить применение лекарства или уменьшить дозу в отдельных случаях.

4) Лекарство не следует применять дольше 48 часов. При необходимости можно повторить лечение после 5-дневного перерыва. Применение индометацина более 48 часов допустимо только в исключительных обстоятельствах*. С помощью допплеровской эхокардиографии следует проверять кровоток в легочном стволе и оценивать выраженность ре-гургитации на уровне трикуспидального клапана. Не реже одного раза в неделю повторять исследование и прекратить терапию при выявлении признаков уменьшения шунтирования. Объем околоплодной жидкости следует оценивать два раза в неделю.

5) Следует прекращать терапию при нарастании признаков угрозы преждевременных родов.

6) Противопоказаниями к применению индометацина со стороны плода являются: задержка развития плода, аномалии почек, хориоамнионит, маловодие, пороки сердца с вовлечением в процесс легочного ствола и синдром трансфузии при двойнях.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Каковы особенности применения антагонистов кальция (ни-

федипина) при токолизе?

Нифедипин обычно назначают в дозе 10-20 мг каждые 6 часов per os. При выраженной клинике угрожающих преждевременных родов назначают сублингвально 3 дозы по 10 мг нифедипина с интервалом в 20 минут, после чего переходят к приему per os каждые 6 часов.

Как проводят профилактику дистресс-синдрома?

При угрозе преждевременных родов неотъемлемой частью терапии должна быть профилактика дистресс-синдрома у новорожденного путем назначения беременной глюкокорти-коидов, которые способствуют синтезу сурфактанта и ускоряют созревание легких плода. Беременным на курс лечения назначают 8-12 мг дексаметазона внутримышечно (по 4 мг в сутки) или в таблетках по 3 мг 4 раза в сутки в 1 -й день, по 2 мг 3 раза - 2-й день, по 2 мг 2 раза - 3-й день). Через 10 дней, если риск преждевременных родов сохраняется, курс следует повторить.

" В экспериментах на беременных самках животных, при длительном применении индометацина в некоторых случаях у плодов было отмечено развитие маловодия и преждевременного закрытия овального отверстия.

Какова тактика ведения родов при преждевременном дородовом излитии околоплодных вод при недоношенной беременности?

При преждевременном излитии околоплодных вод и отсутствии родовой деятельности при сроке беременности 28-34 недели, хорошем состоянии матери и плода, отсутствии инфекции и тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологии следует придерживаться консервативно-выжидательной тактики. Основными недостатками подобной тактики ведения является возрастание опасности хориоамнионита во время беременности и эндометрита в послеродовом периоде, а также гнойно-септических заболеваний у недоношенных детей.

К выбору метода ведения родов необходимо подходить дифференцировано. Консервативное ведение требует соблюдать следующие условия:

1) Беременных с преждевременным излитием околоплодных вод госпитализировать в специальную палату, обрабатываемую по таким же правилам, как помещение родильного блока.

2) Смену белья проводить ежедневно, а замену стерильных подкладных пеленок - 3-4 раза в день.

3) Следить за состоянием матери и плода, ежедневно измерять окружность живота, высоту стояния дна матки, определять количество и характер изливающихся вод, каждые 3 часа измерять температуру и др.

4) Контролировать состав крови, мочи, мазков, один раз в 5 дней делать посев из шейки матки на микрофлору.

5) С профилактической целью проводить санацию влагалища и насыщение урогенитального тракта лактобациллами.

Показания к родоразрешению при длительном подтекании околоплодных вод: продление беременности до 36-37 недель, масса плода ~ 2500 г, появление скрытых (лейкоцитоз и сдвиг влево, микрофлора в канале шейки матки и др.) или явных (повышение температуры, мутные воды с запахом из влагалища) признаков инфекции, страдание плода по результатам методов пренатальной диагностики.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Каковы особенности ведения преждевременных родов?

Вопрос о ведении преждевременных родов должен решаться индивидуально в зависимости от причин, вызвавших

их, и сложившейся акушерской ситуации. При ведении родов необходимо тщательно следить за состоянием плода, раскрытием маточного зева, характером родовой деятельности, вставлением головки. Следует широко применять спазмолитические препараты. При обезболивании в I периоде родов надо избегать применения промедола, влияющего на дыхательный центр плода. Целесообразно использовать регионарную анестезию, баралгин, электроанальгезию, акупунктуру, закись азота. Во II периоде родов проводят пу-дендальную анестезию и показана перинеотомия. Преждевременные роды проводят под постоянным кардиомонитор-ным наблюдением с профилактикой гипоксии плода каждые 2 часа. Во II периоде родов осуществляют профилактику кровотечения путем внутривенного введения окситоцина. Отделять ребенка от матери целесообразно сразу после рождения, и с первых секунд, если необходимо, приступать к реанимации новорожденного. При рождении должен присутствовать неонатолог.

Ребенок, рожденный преждевременно, имеет признаки недоношенности: масса тела менее 2500 г, рост менее 45 см, на коже много сыровидной смазки (vernix caseosa), подкожная клетчатка недостаточно развита, все тело покрыто пушком (lanugo), волосы на голове небольшой длины, ушные и носовые хрящи мягкие. Ногти не заходят за кончики пальцев, пупочное кольцо расположено ближе к лону. У мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек клитор и малые половые губы не прикрыты большими половыми губами, крик тонкий (писклявый).

Для оценки функции дыхания у новорожденного широко используют шкалу Сильвермана.

У недоношенных детей часто наблюдают приступы асфиксии, нередко развивается дыхательная недостаточность, болезнь гиалиновых мембран, нарушение терморегуляции, конъюгационная желтуха. Они склонны к инфекционным заболеваниям. Недоношенных детей относят к группе высокого риска, они нуждаются в специализированной помощи и уходе.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1060 | Нарушение авторских прав