АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 27

1. Топографическая анатомия тыльной поверхности стопы.
2. Хирургическая анатомия печени.
3. Ляминэктомия: показания, основные этапы и общая техника.

Ответы:

1. Тыльная поверхность стопы. Кожа тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка рыхлая. Многочисленные поверхностные вены тыла стопы вливаются с медиальной стороны в v. saphena magna, а с латеральной — в v. saphena parva. Между ними имеется дугообразный анастомоз. Здесь же проходят кожные нервы: nn. cutanei dorsalis medialis et intermedius (из n. fibularis superficialis) и n. cutaneus dorsalis pedis lateralis (из n. suralis).

Апоневроз тыла стопы является продолжением собственной фасции голени и укреплен в проксимальном отделе retinaculum mm. extensorum superius et inferius. Мышцы на тыле стопы располагаются в три слоя. Поверхностный слой представлен сухожилием m. tibialis anterior, которое лежит наиболее медиально. Кнаружи находится сухожилие m. extensor hallucis longus. Еще латеральнее проходят сухожилия m. extensor digitorum longus. Второй слой мышц состоит из m. extensor hallucis brevis и m. extensor digitorum brevis. Обе мышцы начинаются от наружной и верхней поверхностей пяточной кости; их сухожилия сливаются с сухожилиями длинных разгибателей пальцев. В третьем слое залегают четыре ram. interossei dorsales.

Основной артерией тыла стопы является a. dorsalis pedis, являющаяся продолжением передней большеберцовой артерии. Артерия проходит между сухожилиями m. extensor hallucis longus и m. extensor digitorum longus в сопровождении вен и m. fibularis profundus, который иннервирует на тыле стопы короткий общий разгибатель пальцев и короткий разгибатель большого пальца. От артерии ответвляются на уровне ладьевидной кости аа. tarseae medialis et lateralis, а на уровне плюсневых костей — a. arcuata, от которой отходят три аа. metatarseae dorsales. Последние отдают ветви аа. digitales для II—V пальцев. В области I межпальцевого промежутка ствол a. dorsalis pedis образует свои конечные ветви: r. plantaris profundus, проникающую на подошву, где она принимает участие в образовании латеральной дуги подошвенной артерии, и a. metatarsea dorsalis prima, направляющуюся к первому межпальцевому промежутку.

Подошвенная поверхность стопы. Кожа области очень толстая и плотная. Подкожная клетчатка хорошо развита и пролизана фиброзными перемычками, идущими от кожи к апоневрозу. В клетчатке проходят кожные нервные ветви из nn. plantaris medialis et lateralis и n. suralis. Подошвенный апоневроз, распространяющийся от пяточного бугра до головок плюсневых костей, очень прочен. От апоневроза в глубину идут две продольные фасциальные пластинки, которые образуют на подошве три костно-фиброзных ложа: медиальное, среднее и латеральное. Медиальная перегородка прикрепляется к пяточной, ладьевидной, медиальной клиновидной и I плюсневой костям. Латеральная фасциальная пластинка прикрепляется к V плюсневой кости.

Медиальное ложе подошвы содержит мышцы, образующие возвышение большого пальца и ведающие ©го функцией. Поверхностно расположена m. abductor hallucis. Под ней залегает m. flexor hallucis brevis, между двумя головками которой проходит сухожилие m. flexor hallucis longus. Мышца прикрепляется своим сухожилием к основанию первой фаланги большого пальца. Еще глубже располагается m. adductor hallucis, две головки которой прикрепляются к основанию I фаланги пальца. Латеральное фасциальное ложе заполнено m. abductor digiti minimi, под ней располагается m. flexor digiti minimi brevis и m. opponens digiti minimi.

В среднем фасциальном ложе мышцы располагаются в три слоя. Поверхностный слой представлен m. flexor digitorum brevis. Во втором слое находятся сухожилия mm. fl. digitorum longus, quadratus plantae. От сухожилий общего длинного сгибателя пальцев отходят mm. lumbricales, достигающие дорсального апоневроза II—V пальцев. В третьем слое проходит через подошву снаружи кнутри сухожилие m. fibularis longus. Еще глубже следует глубокий листок подошвенной фасции, за которым между плюсневыми «остями находятся mm, interossei. Среднее фасциальное ложе сообщается с задним глубоким фасциальным ложем голени, откуда на подошву приходят сухожилия глубоких сгибателей; с тыльной поверхностью стопы — по ходу a. plantaris profunda и сухожилий червеобразных мышц; с подкожным слоем подошвы через отверстия в апоневрозе для сосудов и нервов, а также с медиальным и латеральным фасциальными вместилищами подошвы.

Кровоснабжение подошвы осуществляется от ветвей а. tibialis posterior, которая чаще на уровне верхушки медиальной лодыжки разделяется на аа. plantaris medialis et lateralis. A. plantaris medialis проходит вдоль медиальной фасциальной перегородки. A. plantaris lateralis крупнее предыдущей, направляется через подошву в латеральную сторону, а на уровне основания V плюсневой кости поворачивает медиально, образуя arcus plantaris, идущую до первого межплюсневого промежутка, где она соединяется с r. plantaris profundus из тыльной артерии стопы. От дуги отходят четыре аа. metatarseae plantares, из которых возникают ветви для II—V пальцев. Nn. plantaris medialis et lateralis являются ветвями n. tibialis и сопровождают одноименные артерии, иннервируя кожу и мышцы подошвы.

2. Хирургическая анатомия печени.

Печень — непарный орган, занимающий область правого поддиафрагмального пространства. Левым краем она заходит частично и в левое поддиафрагмальное пространство. Масса печени взрослого человека — примерно 1 500 г. Эта величина может значительно варьировать при различных патологических процессах, как в сторону увеличения (опухоли, паразитарные заболевания), так и в сторону уменьшения (атрофический цирроз).

Занимая зону правого поддиафрагмального пространства, печень соприкасается с рядом важных образований этой области — диафрагмой, желудком, двенадцатиперстной кишкой, головкой поджелудочной железы, поперечно-ободочной кишкой, правым надпочечником и почкой.

Топография печени

При развитии патологических процессов они могут вовлекать соседние органы (гнойные заболевания, опухоли, альвеококкоз), а при поражении этих органов печень может вторично вовлекаться в патологический процесс.

Печень почти полностью покрыта брюшинным листком. Последний отсутствует по ходу связок, прикрепляющих орган к диафрагме, в зоне вхождения в нее сосудов и выхода желчных путей (глиссоновы ворота) и на небольшом трапециевидном участке задних отделов, где она непосредственно соприкасается с забрюшинной клетчаткой. В этой зоне через ложе резецированного XII ребра или через подреберный разрез справа возможно осуществить внебрюшинный доступ к задним отделам органа, в частности для вскрытия и дренирования гнойников задней локализации.

На нижней поверхности органа, примерно в центре, находится место вхождения в печень крупных сосудов и выхода желчных путей — глиссоновы ворота. Артериальная кровь поступает в печень по собственной печеночной артерии (a. hepaticapropria) и по воротной вене (v. portae). Количественное соотношение крови, поступившей в печень через эти сосуды, примерно таково, что около 25% протекает по печеночной артерии и 75% — по воротной вене.

По данным большинства исследователей, только в 2/3 случаев печеночная артерия и воротная вена делятся в воротах на правую и левую ветви. Иногда встречаются другие варианты, частота которых колеблется. По данным B.C. Шапкина, бифуркация воротной вены встречается в 86%, трифуркация — в 6,55%, а квадрифуркация — в 1,58% наблюдений. Бифуркация печеночной артерии встречается в 66%.

Отток крови от печени происходит через систему трех печеночных вен, которые, сближаясь между собой на задней поверхности печени, впадают в нижнюю полую вену, проходящую в одноименной борозде на границе правой и левой половин печени. Проходящие вне печени участки тонкостенных печеночных вен очень короткие (2-8 мм), что весьма осложняет их изолированную лигатуру и часто ведет к повреждению стенок сосудов при попытках их изолированной перевязки. Удобнее лигировать их через ткань печени.

Правый и левый желчные протоки, дренирующие соответствующие половины органа, в 75% сливаются в печеночный проток в воротах.

С практической точки зрения следует учитывать факт расположения крупных сосудисто-протоковых структур печени ближе к ее нижней поверхности. Эти образования лежат на глубине 1,5—2 см от поверхности, что следует учитывать при оперативных вмешательствах. С диафрагмальной же поверхности печени на значительной глубине встречаются лишь сосуды и протоки 3-4-го порядка.

Лимфоотток от печени осуществляется через лимфатические узлы ворот, печеночно-двенадцатиперстной связки и забрюшинного пространства.

Иннервация печени происходит за счет печеночных сплетений брюшной полости с участием нерва Латарже от переднего ствола блуждающею нерва.

Дупликатуры брюшины, переходящие на печень с диафрагмы и органов брюшной полости, образуют связочный аппарат, фиксирующий орган к диафрагме, задней брюшной стенке и связывающий печень с желудком и двенадцатиперстной кишкой. К диафрагме печень прикрепляется с помощью серповидной, полулунной и треугольной связок, которые не соответствуют структурным элементам органа и выполняют только функции его фиксации.

От ворот к области двенадцатиперстной кишки проходит имеющая большое практическое значение печеночно-двенадцатиперстная связка (lig. hepato-duodenale), свободный край которой ограничивает спереди отверстие, ведущее в полость малого сальника (foramen Winzlomi), а в толще ее проходят жизненно важные образования глиссоновых ворот (печеночная артерия, воротная вена и общий желчный проток). Влево печеночно-двенадцатиперстная связка переходит в печеночно-желудочную, составляющую значительную часть малого сальника.

От внутренней поверхности пупка к области глиссоновых ворот тянется шнуровидная связка — круглая связка печени (lig. teres hepatis). В толще ее залегает пупочная вена (v. umbilicalis), впадающая в основной ствол или левую ветвь воротной вены. В связи с тем, что этот сосуд после рождения облитерируется только на 1-2 см от пупка, возможно его бужирование и прямое проникновение в воротную систему с целью контрастного исследования, манометрии или инфузии лекарственных веществ.

Особое значение в хирургической анатомии печени имеют исследования по ее сегментарному строению. Отечественными и зарубежными исследователями четко доказано, что печень состоит из отдельных сегментов, каждый из которых имеет свое автономное кровоснабжение из систем печеночной артерии и воротной вены. От этих сегментов также изолированно осуществляется отток венозной крови и желчи. Сосуды отдельных сегментов, по мнению большинства авторов, не имеют широких анастомозов, но, как показали анатомические исследования А.С. Ялынского (1975), такие сообщения имеются, хотя, может быть, недостаточно мощные.

По кровоснабжению печень можно разделить на две большие части. Границей между ними является гипотетическая плоскость, проходящая через верхушку желчного пузыря и нижнюю полую вену. Эта плоскость несколько наклонена влево и проходит через такую же гипотетическую линию Rex—Cantle. Каждая половина органа имеет автономное кровоснабжение и отток крови и желчи. В свою очередь, правая и левая половины печени делятся на четыре сегмента каждая. С небольшими деталями эти схемы повторяют друг друга.

Нельзя обойти факт значительной вариабельности трубчатых структур печени, отмеченный многими исследователями, а также того, что они подвергаются существенным изменениям под влиянием патологических процессов (опухоли, паразитарные заболевания, цирроз). Исследование этих образований при раке, альвеококкозе и циррозе А.С. Ялынским (1975) было, пожалуй, одним из первых. Проведенные им исследования с наливкой и последующим контрастированием сосудисто-протоковых структур печени при очаговых поражениях и циррозе показали значительную вариабельность этих образований.

Топография сосудов и протоков сегментов печени по R. Bourgeon, М. Guntz, 1975

Необходимо подчеркнуть перспективность подобных исследований для целей практической хирургии. Вместе с тем отличное знание внутриорганных образований печени совершенно необходимо для осуществления современных вмешательств на этом органе по любой методике. Существенно также знание проекции сосудисто-протоковых структур печени на ее поверхность, что особенно важно для осуществления вмешательств по отведению желчи.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 501 | Нарушение авторских прав