АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ТЕМА 12. ПЕРИКАРДИТИ

Актуальність теми. Перикардит(ПР) – поліетиологічне інфекційне або неінфекційне запалення перикарду.

Частота виникнення серед населення за даними літератури складає не більше 0,5% всіх захворювань терапевтичного профілю.

Слід відзначити, що Механізм розвитку перикардитів визначається насамперед їх етіологією і у зв'язку з цим, різні форми і клінічні прояви перикардитів. Усунення етіологічного чинника сприяє благополучному дозволу захворювання.

Найбільше значення в сучасній практиці лікаря мають форми перикардитів, що розвиваються при системних захворюваннях сполучної тканини і васкулітах, порушеннях метаболізму, травмі серця, метастазах пухлин в серці.

Загальна мета. Уміти розпізнати різні форми перикардитів і позначити тактику лікування хворого з перикардитом.

ЗАВДАННЯ|ЗАДАВАННЯ| ДЛЯ ДІАГНОСТИКИ ПОЧАТКОВОГО|ВИХІДНОГО| РІВНЯ ЗНАНЬ

1. На 3-му тижні після інфаркту міокарду з`явивсяся біль в грудній клітці, підвищення температури тіла, збільшення ШОЕ, шум тертя перикарду. Передбачуваний діагноз:

А. Розповсюдження зони ураження міокарду.

Б.Ідіопатичний перикардит.

В. Постінфарктний синдром.

Г. Розрив міокарду.

Д. Розрив серцевих хорд.

2. Які ранні електрокардіографічні ознаки гострого перикардиту:

А. Підйом опуклого сегменту ST.

Б. Підйом увігнутого сегменту ST.

В. Депресія сегменту ST.

Г. Негативний зубець Т.

Д. Високий загострений зубець Т.

3. Які перераховані симптоми відповідають сухому перикардиту?

А. Венозний застій.

Б. Розширення серця в обидві сторони.

В.Верхівковий поштовх в межах серцевої тупості.

Г.Шум тертя перикарду.

Д.Втягнутий верхівковий поштовх.

Е.Невеликі розміри тупості серця.

Ж.Тупий кардіодіафрагмальний кут.

4.Які перераховані симптоми відповідають випотному перикардиту?

А. Венозний застій.

Б. Розширення серця в обидві сторони.

В.Верхівковий поштовх в межах серцевої тупості.

Г.Шум тертя перикарду.

Д.Втягнутий верхівковий поштовх.

Е.Невеликі розміри тупості серця.

Ж.Тупий кардіодіафрагмальний кут.

5. Які перераховані симптоми відповідають злипливому перикардиту?

А. Венозний застій.

Б. Розширення серця в обидві сторони.

В.Верхівковий поштовх в межах серцевої тупості.

Г.Шум тертя перикарду.

Д.Втягнутий верхівковий поштовх.

Е.Невеликі розміри тупості серця.

Ж.Тупий кардіодіафрагмальний кут.

6.Що є найчастішою причиною виникнення перикардиту:

А. Розповсюдження запального процесу з інших органів.

Б. Туберкульоз.

В.Сепсис.

Г.Ревматізм.
Д. Новоутворення.

7. ЕХОКГ ознаки эксудативного перикардиту:

А. Потовщення листків перикарду, обмеження рухливості стінок шлуночків

у діастолу, наявність ексудату по контуру передсердя.

Б.Потовщення листків перикарду, обмеження рухливості стінок шлуночків

у діастолу, механічна альтернація серця.

8. Ознаки правошлуночкової недостатності при «малому» серці та відсутності верхівкового поштовху є найчастіше доказом:

А. Ідіопатичної кардіоміопатії.

Б. Мітральної недостатності.

В. Артеріальной гіпертензії.

Г. Констріктивного перикардиту.

Д. Аневрізми серця.

9. Хворий 35 років, скаржиться на біль давячого характеру в загрудинній ділянці серця, серцебиття, задишку при незначному фізичному навантаженні. Три тижні тому переніс вірусну інфекцію. Стан хворого задовільний. Серце розширене в поперечнику, перший тон послаблений, вислуховується шум систоли. АТ - 100/60 мм рт. ст. Печінка +3 см, пастозність гомілок. На ЕКГ- одинична шлуночкова екстрасистолія. Який патогенез порушення ритму серця при даній патології?

А. Розростання сполучної тканини

Б. Інфаркт міокарду

В. Запально-дистрофічні зміни в міокарді, перикарді
Г. Проліферація ендотелію судин

Д. Підвищення активності блукаючого нерва

10. Хворому 19 років, скаржиться на біль в ділянці серця ниючого характеру впродовж 11 днів, задишку при незначному фізичному навантаженні, серцебиття. Захворів 3 тижні тому назад після респіраторної інфекції. Об'єктивно: акроцианоз. АТ - 90/75 мм рт. ст. Пульс - 110/мин. Межі серця зміщені вліво і вправо. Тони серця ослаблені, тричленний ритм, шум систоли на верхівці. ЕКГ: ритм мінусовий, повна блокада лівої ніжки пучка Гіса. Ваш діагноз?

А.Інфекційно-алергічний міокардит

Б. Екссудативний перикардит

В. Інфекційний ендокардит

Г. Міокардитичний кардіосклероз

Д. Вегетосудинна дистонія

Правильні відповіді::1В, 2А, 3Г, 4Б,В,Ж, 5А,Д,Е, 6Б, 7Б, 8Г, 9С, 10С

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ЗАНЯТТЯ КОРИСТУЙТЕСЯ ЛІТЕРАТУРОЮ:

1. Малая Л.Т.. Хворостинка В.Н. Терапия: заболевания сердечно- сосудистой системы / Руководство для врачей-интернов и студентов, 2-е изд., испр. и доп. -Харьков: Фолио, 2005.-с.

2. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т.9. Диагностика болезней сердца и сосудов. - Москва: Мед. лит., 2005. - с. 1-59.

3. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Практ. руководство / т. 3., кн. 2. - Минск: Высшая школа, Витебск: Белмедкнига 1997.-С.1-44.

4. Йонаш В. Частная кардиология Гос. издательство мед. литературы, Прага 1976 - с.22-295

5. Яхонтова О.И., Рутгайзер Я.М. и др. Дифференциальная диагностика основных синдромов при заболеваниях внутренних органов. Учебное пособие. Петрозаводск 1995 – с. 87-93

ТЕОРЕТИЧНІ ПИТАННЯ:

7. Визначення перикардитів.

8. Сучасна класифікація перикардитів.

9. Клініка різних форм перикардитів.

10. Значення фізікального дослідження у верифікації діагнозу перикардит.

11. Лабораторні і інструментальні методи дослідження перикардитів.

12. Методи лікування, профілактики, прогноз, працездатність.

Перикардит – запалення вісцелярного або парієтального листка перикарду, або одночасне запалення обидва цих листків.

Всі перикардити, по сучасних уявленнях|виставах|, підрозділяють на три великі групи: ідіопатичні, інфекційні і неінфекційні.

Класифікація.

1. Гострий перикардит (тривалість захворювання менше 6 тижнів)

а)фібринозний (сухий)

б)випотний (ексудативний)перикардит (серозно-фібринозний

гнійний, геморагічний): без тампонади серця; з| тампонадою серця

2. Підгострий перикардит (тривалість захворювання від 6 тижнів до 6 місяців)

а)випотний (ексудативний): без тампонади серця; з тампонадою серця

б)слипчивий (адгезивний)

в)констриктивний

3. Хронічний перикардит (тривалість захворювання більше 6 місяців)

а)випотной (ексудативний|): без тампонади серця; з тампонадою серця

б)слипчивий (адгезивний, не констриктивний|)

що здавлює (констриктивний|)

в)здавлюючий (констриктивний|) з звапнінням перикарда.

Деякі автори навіть розділяють етіологічні групи перикардитів:

I. Ідіопатичні перикардити.

II. Інфекційні перикардити.

1. Бактеріальні

2. Вірусні

3. Грибкові

4. Рикетсіозні

5. Спірохетозні (при сифілісі, жовтяничному лептоспірозі)

6. Мікоплазмені

7. Паразитарні

8. Протозойні

III. Перикардити при васкулітах і системних захворюваннях сполучної тканини

IV. Перикардит, що розвинається при захворюваннях органів, з якими контактує перикард: аневризма аорти, що розшаровує, з проривом в порожнину перикарду; захворювання легенів і плеври (пневмонія, плеврит, тромбоемболія легеневої артерії); аневризма шлуночку серця; гострий інфаркт міокарду; постінфарктний синдром.

V. Перикардит при захворюваннях, що супроводяться| порушенням обміну речовин: гостра або хронічна ниркова недостатність, «діалізний» перикардит, мікседема, подагра, цинга.

VI. Неопластичні перикардити: первинні (мезотеліома, саркома, фіброма, ліпома); вторинно, обумовлені метастазами пухлини в перикард або проростанням пухлини в перикард.

VII. Травматичні перикардити.

VIІІ. Перикардити при променевій терапії («променевий» перикардит)

IX. Перикардити з неясним патогенезом і у поєднанні з різними синдромами.

Клініка.

Клінічні прояви захворювання складаються з ряду синдромів:

1) синдром ураження перикарду

2) синдром острофазових| показників(частіше при сухому або випотному| перикардиті);

3) синдром імунних порушень (при імунному генезі захворювання);

4) ознаки іншого захворювання(що є| фоном для ураження перикарду).

Клінічна картина

Клінічна картина гострого фибринозного (сухого) перикардиту значною мірою визначається етіологічним фактором та|, основним захворюванням.

Суб'єктивні прояви.

У зв'язку з тим, що найчастіше перикардит має вірусну| етіологію, йому передують підвищення температури тіла, нежить, неінтенсивні болі при ковтанні, сухий неінтенсивниій кашель, міалгії.

Найхарактернішою для хворих на гострий фібринозний перикардит скаргою є біль в ділянці серця. Поява болю обумовлена роздратуванням нервових закінчень в самому перикарді. Болі у разі фибринозного перикардиту локалізуються за грудиною або зліва від неї, в прекардіальній ділянці. Клінічні прояви ексудативного перикардиту залежать від етіологічного чинника, що викликає розвиток запального процесу в перикарді.

Болі в ділянці серця — достатньо характерна| ознака ексудативного| перикардиту. У початковій стадії захворювання вони можуть бути проявом| фібринозного| перикардиту. Інтенсивність болю різна — від відчуття помірного тиск |у в ділянці грудини або в зоні абсолютної тупості серця до різко вираженого болю, що коле або стискає, часом навіть вимагаючої диференціальної діагностики з інфарктом міокарду. Друга характерна скарга хворих — скарга на задишку. Задишка обумовлена зменшенням систолічного| і хвилинн|ого об'є|мів і непокоїть| хворих вже в початковій стадії захворювання. Третя | група скарг — це скарги, обумовлені застоєм крові у венах великого круга|| кровообігу. До цих скарг відносяться болі і відчуття тягаря|ті в правому підребер'ї, іноді нудота, здуття живота, нерідко набряки в ділянці гомілок і стоп.

При інфекційній етіології ексудативного | перикардиту хворі скаржаться також на підвищення температури тіла.

Дані об'єктивного дослідження

При огляді звертають на себе увагу вимушене напівпіднесене або сидяче положення хворого і поверхневе прискорене дихання (глибоке дихання підсилює біль), при огляді ділянки серця яких-небудь патогномонічних для гострого фибринозного перикардиту ознак немає.

При пальпації грудної клітки у деяких хворих при залученнях до запального процесу діафрагмального нерва виявляється хворобливість по ходу діафрагмального нерва ліворуч мечовидного відростка.

При пальпації ділянки серця можна визначити хворобливість лівого краю грудини в ділянці IV межребер”я, іноді вдається відчути тремтіння в ділянці абсолютної тупості серця, обумовлене шумом тертя перикарду.

Фізікальнє дослідження серцево-судинної системи.

При дослідженні пульсу у багатьох хворих визначається тахікардія, іноді аритмія, обумовлена екстрасистолією, може бути брадикардія. Наповнення пульсу нормальне. Артеріальний тиск на початку захворювання знижується, проте гіпотензія про­довжується 1-2 дні, рідко довше, потім артеріальний тиск нормалізується.

При перкусії серця межі відносної і абсолютної серцевої тупості визначаються в межах норми.

Основним клінічним методом, що дозволяє упевнено встановить діагноз фибринозного| перикардиту,| є аускультація. Тони серця можуть бути приглушені. Провідною аускультативною ознакою гострого фібринозного перикардиту є шум тертя перикарду. Шум тертя перикарду обумовлений рухом покритих| фібрином, шорстких перикардіальних листків (зовнішнього — власне перикарду і внутрішнього — епікарду) щодо одного під час систоли і діастоли серця.

Шум тертя перикарду відрізняється великою різноманітністю тембра|, він може нагадувати хруст снігу під ногами, інод|і шелестіння бумаги|, скрип шкіри, дряпання. Ранньою перкуторною| ознакою наявності рідини в порожнині перикарда| є збільшення зони перкуторної| тупості в ділянці основи серця, тобто на рівні I або II—III| міжреберних проміжків, особливо ліворуч від грудини. Розширення зони перкуторної| тупості в ділянці основи серця, визначуване в горизонтальному положенні, може зникнути або значно зменшитися, коли хворий встане або сяде.

При значному скупченні рідини в порожнині перикарду при перкуссії| виявляється значне розширення на всі боки площі серцевої тупості і збіг меж відносної і абсолютної тупості серця (останній ознаці надається велике діагностичне значення). Над всією поверхнею серця визначається абсолютно тупий перкуторний| звук.

Ауськультація серця може виявити важливі| прояви| эксудативного| перикардиту. На самому початку захворювання, на стадії сухого (фібринозного|) перикардиту, над абсолютною тупістю серця добре вислуховуєть шум тертя перикарду. У подальшо|му при значном| накопиченні ексудату в порожнині перикарду шум тертя слабшає і навіть може зникнути у зв'язку з тим, що за наявності рідини в перикардіальній сумці припиняється зіткнення і тертя один щодо одного епікарду і перикарду. I тон звучить тихо, а малий викид крові в аорту і легеневу артерію обумовлюває| зниження гучності II тону.

Ритм серця у більшості хворих правильний, проте прискорений.

Пульс прискорений (у більшості хворих), характерне| зменшення або повне| зникнення пульсової хвилі під час вдиху (парадоксальний пульс Вільямса. Артеріальний і пульсовий тиск| систоли значно понижені, що свідчить| про здавлення крупних вен, малий викид систоли. Падіння артеріального тиску| систоли до величини нижче 100 мм рт. ст. і пульсового — до рівня 20 мм рт. ст і нижче можуть указувати на загрозливу тампонаду серця.

Збільшена болюча| печінка є характернішою ознакоюознакою| застою крові в нижній порожнистій і печінкових венах, при цьому, як правило, визначаються також асцит і периферичні набряки.

Характерно, що асцит зазвичай| виникає раніше, ніж периферичні| набряки (на ногах, в ділянці попереку), які можуть бути не різко виражені. При масивних перикардіальних випотах може розвинатися анасарка. Селезінка зазвичай не збільшена.

Лабораторні дані і інструментальні дослідження

Лабораторні дані і інструментальні дослідження

У загальному|спільному| аналізі крові патогномонічних змін немає, спостерігаються неспецифічні зміни у вигляді лейкоцитозу, збільшення ШОЕ.

Біохімічний аналіз крові виявляє неспецифічні біохімічні ознаки запального| синдрому: збільшення вмісту в крові фібрину, серомукоїду, сіалових| кислот γ-глобулинів з’явлення С-реактівного білку.

Електрокардіографія.

При фібринозном| перикардиті має місце субепікардіальне ураження| міокарду|. Дані зміни супроводжуються|супроводжуються| конкордантним зсувом|зміщенням| інтвервалу| ST| догори і змінами зубця Т. Деякі кардіологи вважають характернішою| ознакою гострого фібринозного| перикардиту конкордантний підйом інтервалу ST| у всіх трьох стандартних відведеннях.

Рентгенологічне дослідження серця. У періоді розгорненої клінічної картини ексудативного| перикардиту| наголошуються характерні зміни ЕКГ: зниження вольтажа| зубців у всіх відведеннях, та особливо виражене в стандартних| однополюсних відведеннях від кінцівок і в лівих грудних відведеннях. Досить часто спостерігаються зміни зубця Т: від згладженої до інверсії, особливо в лівих грудних відведеннях.

У ряду випадків на рентгенограмі вдається побачити зображення тіні перикарду | смужки прояснення шириною від декількох мм|долею| до 2 см. Проте|однак| вказана ознака гострого фибринозного| перикардиту зустрічається при рентгенологічному дослідженні серця рідко. Зміна розмірів і конфігурації серцевої тіні з`являється за наявності в перикардіальній порожнині не менше 250 мл| ексудату.

Ехокардіографія

Як правило, при маловираженому|виказувати|, локальному фібринозному| перикардиті дослідження ехокардіографії не дозволяє з’явити патогномонічних змін. У разі|в разі| поширеного і значно вираженого|виказувати| запалення перикарду при двомірній ехокардіографії виявляється потовщення листків перикарду, невелике їх расхо­дження|.

Дані лабораторних досліджень визначаються, звичайно, етіологією ексудативного перикардиту. У загальному аналізі крові наголошуються в більшості випадків нейтрофільний лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, токсична зернистість нейтрофилів. У загальному аналізі сечі визначається протеїнурія, мікрогематурія.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 605 | Нарушение авторских прав