АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хронический панкреатит. Хронический панкреатит (ХП) – это хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание поджелудочной железы продолжительностью более 6 месяцев

Лекция

Хронический панкреатит (ХП) – это хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание поджелудочной железы продолжительностью более 6 месяцев, характеризующееся фокальными некрозами в сочетании с фиброзом, постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экзо- и эндокринной функции железы.

ХП наблюдается у 0,2-0,6% людей, возраст старше 30-ти лет. Чаще у женщин, но в возрасте старше 50 лет – чаще у мужчин.

Этиология:

- злоупотребление алкоголем (употребление 100 г алкоголя или 2 л пива ежедневно в течение 3-5 лет приводит к гистологическим изменениям поджелудочной железы; клиника ХП развивается у женщин через 10-12 лет, у мужчин – через 18 лет от начала систематического употребления алкоголя);

- заболевания желчевыводящих путей и печени (хронический гепатит, цирроз, ЖКБ, хронический холецистит);

- заболевания 12-перстной кишки (дивертикулы, язвенная болезнь);

- алиментарный фактор (обильный приём пищи, особенно жирной, острой, жареной; ↓ белка в рационе);

- влияние лекарственных препаратов (цитостатиков, глюкокортикостероидов, эстрогенов, сульфаниламидов, тиазидных диуретиков);

- вирусная инфекция (вирус гепатита В);

- нарушение кровообращения в поджелудочной железе (атеросклеротические изменения, тромбоз, эмболия и др.);

- гиперлипопротеинемия;

- гиперпаратиреоз;

- перенесенный острый панкреатит;

- генетическая предрасположенность;

- идиопатический хронический панкреатит. Этиология ХП установлена лишь у 60-80% больных. В остальных случаях этиологию установить не удаётся.

Классификация:

по этиологии:

- первичный ХП (при первичном развитии воспалительного процесса в п/ж);

- вторичный (развивается на фоне других заболеваний ЖКТ);

по морфологии, формы:

- отёчная; - склеротически-атрофическая;

- фиброзная; - псевдокистозная;

- кальцифицирующая;

по особенностям клиники:

- полисимптомная форма; - болевая;

- псевдоопухолевая; - диспептическая;

- латентная;

по течению заболевания:

- лёгкая степень; - средней тяжести; - тяжёлой степени.

Клиника:

1/ Болевой синдром – ведущий признак ХП, появляется достаточно рано; в эпигастрии, преимущественно справа, в правом подреберье, иррадиирует в область VI-XI грудных позвонков (локализация процесса в области головки поджелудочной железы); в эпигастрии (поражение тела поджелудочной железы), в левом подреберье (поражение хвоста п/ж), боль иррадиирует влево и вверх от VI грудного до I поясничного позвонка; нередко боли опоясывающего характера.

При тотальном поражении п/ж боль локализуется по всей верхней половине живота и носит опоясывающий характер.

Чаще боли появляются после обильной еды, жирной, жареной, приёма алкоголя, шоколада; часто появляются натощак или через 3-4 часа после еды (дифференциальный диагноз с язвенной болезнью 12-перстной кишки); при голодании боли успокаиваются, поэтому больные едят мало → худеют.

Существует определённый суточный ритм болей: до обеда боли беспокоят мало, после обеда усиливаются (или появляются, если их не было до этого времени) и достигают наибольшей интенсивности к вечеру.

Боли могут быть давящими, жгучими, сверлящими, значительно более выражены в положении лёжа и уменьшаются в положении сидя с наклоном туловища вперёд.

При выраженном обострении ХП и резком болевом синдроме больной принимает вынужденное положение: сидит с согнутыми в коленях ногами, приведёнными к животу.

При пальпации живота определяются следующиеболезненные зоны и точки:

- зона Шоффара: между вертикальной линией, проходящей через пупок, и биссектрисой угла, образованного вертикальной и горизонтальной линиями, проходящими через пупок (воспаление головки п/ж);

- зона Губергрица-Скульского: аналогична зоне Шоффара, но расположена слева (воспаление тела п/ж);

- зона Мейо-Робсона: расположена на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и середину левой рёберной дуги (воспаление хвоста п/ж);

- положительный признак Грота: атрофия поджелудочной жировой клетчатки в области проекции п/ж на переднюю брюшную стенку; может отмечаться симптом «красных капелек» - наличие красных пятнышек на коже живота, груди, спины, а также коричневая окраска кожи над областью п/ж.

2/ Диспептический синдром (панкреатическая диспепсия). Выражен при обострении. Повышенное слюноотделение, отрыжка воздухом или съеденной пищей, тошнота, рвота, потеря аппетита, отвращение к жирной пище, вздутие живота.

3/ Похудание – вследствие ограничений в еде (при голодании боли уменьшаются) и снижения аппетита.

4/ Панкреатогенные поносы и синдромы недостаточного пищеварения и всасывания: большое количество зловонного кашицеобразного кала с жирным блеском (стеаторея) и кусочками непереваренной пищи; гиповитаминоз А, D, Е, К и др.; обезвоживание, ↓ К, Na, Са, хлоридов, анемия. В кале: жир, крахмал, непереваренные мышечные волокна.

5/ Инкреторная недостаточность – сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе.

6/ Прощупывание п/ж: при ХП почти в 5-% случаев пальпируется патологически изменённая п/ж в виде горизонтального, уплотнённого, резко болезненного тяжа, расположенного на 4-5 см выше пупка или на 2-3 см выше большой кривизны желудка. При пальпации п/ж боль может иррадиировать в спину.

Программа обследования:

1/ ОАК: ↑ СОЭ, лейкоцитоз.

2/ ОАМ: ↑ α-амилазы, наличие билирубина, отсутствие уробилина при псевдотуморозном (желтушном) варианте.

3/ БХАК: ↑ α-амилазы (N 16-30 г/ч х л), ↑ липазы, трипсина, γ-глобулинов, сиаловых кислот, серомокоида, билирубина, глюкозы.

4/ ТТГ (тест на толерантность к глюкозе) - ↓.

5/ Копроцитограмма: мазеподобная консистенция, непереваренная клетчатка, креаторея, стеаторея, амилорея – при выраженной недостаточности.

6/ УЗИ:

1/ этиологическое – исключить употребление алкоголя, прием лекарственных препаратов, лечение заболеваний ЖКТ, печени и ЖВП;

2/ купирование болевого синдрома (в период обострения):

Ø периферические М-холинолитики:

- атропин 1 мл 0,1% р-ра п/к 2-3 раза/день;

- платифилин 1мл 0,2% р-ра п/к 2-3 раза/день;

- гастроцепин 0,05 х 2-3 раза/день;

Ø миотропные спазмолитики:

- папаверин 2% р-р 2 мл;

- но-шпа 2 мл;

Øненаркотические анальгетики:

- анальгин 50% - 2 мл в/м 2-3 раза/день;

- баралгин 5 мл в/м, в/в, 1 табл. х 3-4 раза/день;

Ø антигистаминные препараты:

- фенкарол 0,025 х 3 раза/день; димедрол 1 мл 1% р-р п/к, в/м, внутрь 0,05;

- диазолин 0,05 х 3 раза/день;

- супрастин 1 мл 2% р-ра в/м, 0,025 х 3 раза/день;

Ø новокаин: 100 мл 0,25% р-ра в/в капельно;

Ø эуфиллин 10 мл 2,4% р-ра в 10-20 мл натрия хлорида в/в;

Ø нитроглицерин: табл. 0,0005 под язык (спазмолитический эффект), хорошо при сочетании с ИБС;

Ø наркотические анальгетики:

- промедол 1 мл 1-2% р-р + 2 мл папаверина в/в медленно на физрастворе;

Ø нейролептанальгезия: в/в 1-2 мл 0,005% р-ра фентанила + 1-2 мл 0,25% р-ра дроперидола в 10 мл натрия хлорида;

3/ подавление секреции п/ж:

- минеральная вода «Боржоми» по 1 стакану; холод на эпигастрий; антациды (альмагель, фосфалюгель);

- блокаторы Н₂-гистаминорецепторов: циметидин, блокаторы «протоновой помпы» (обкладочных клеток) – омепразол 40-60 мг/сутки;

4/ подавление активности ферментов п/ж:

- трасилол, контрикал, гордокс – в/в;

- аминокапроновая кислота 5% - 200 мл в/в капельно (тоже относится к ингибиторам протеолитических ферментов);

5/ антибактериальная терапия (5-7 дней): полусинтетические пенициллины или цефалоспорины:

- ампициллин 0,5 х 4-6 раз/сутки;

- оксациллин 0,5 х 4-6 раз/сутки;

- ампиокс 0,5 х 4 раза/день;

- кефзол в/м по 1 г/день;

- клафоран 1 г в/м 2 раза/день;

6/ борьба с обезвоживанием, интоксикацией, электролитными нерушениями:

- гемодез 400 мл в/в, 5% р-р глюкозы, NaCl;

- гемосорбция, плазмаферез;

- солевые растворы: «Дисоль», «Трисоль», «Ацесоль», «Хлосоль», «Квартасоль»;

- при ↓ АД – полиглюкин в/в капельно 400 мл, реополиглюкин 400 мл в/в капельно;

7/ лечебное питание:

- голод 1-3 дня – при обострении;

- прием 1-1,5 л в сутки щелочных минеральных вод («Боржоми», «Смирновская», «Славяновская» - Т^о 20^оС);

- отвар шиповника, некрепкий чай;

- стол № 5;

8/ стимулирующая терапия:

- панкреозимин в/в капельно;

- эуфиллин 10 мл 2,4% р-ра в/в в NaCl;

- кальция глюконат 10% р-р 10 мл в/в;

9/ заместительная терапия (ферменты п/ж):

- панкреатин 0,5 (амилаза, протеаза, липаза);

- ораза (амилаза, мальтаза, протеаза, липаза) ½-1 ч.л. гранул 3 раза/день во время или сразу после еды;

- панзинорм (экстракт желчи, панкреатин, аминокислоты, экстракт слизистой оболочки желудка);

- фестал, сетсал (в виде панкреатина);

- энзистал, панкурмен, дигестал, нигедаза;

- солизим, сомилаза, трифермент, мезим-форте, креон, панзитрат;

10/ стимуляция репаративных процессов в п/ж:

- метилурацил 0,5 х 3 раза/день;

- калия оротат 0,5 х 3 раза/день;

- рибоксин 0,2 х 3 раза/день;

- кобаламид – кофермент – витамин В₁₂ 0,001 х 3 раза/день;

11/ коррекция иммунологического дисбаланса:

- иммуномодуляторы: - тималин в/м 5 мг;

- Т-активин п/к 1 мл 0,01% р-ра;

- декарис (левамизол) 50 мг утром – по схеме;

12/ нормализация желудочной секреции, функции печени, желчевыводящих путей, кишечника:

- гепатопротекторы (эссенциале, карсил, легалон, ЛИВ-52);

- эубиотики (нитроксолин, нитрофураны);

- пробиотики (бифидум, лактобактерин, бактисубтил);

- церукал 2 мл в/м, в/в, табл. – при дуоденостазе;

- мотилиум 0,01 х 3 раза/день – нормализует моторику кишечника;

- при диарее – кальция карбонат 0,5 х 4 р/д, или имодиум (лоперамид) 0,002 х 3 р/д;

13/ лечение минеральными водами:

- «Славяновская», «Смирновская», «Ессентуки № 4», «Боржоми», Т 37-40^оС по ½ стакана – 1 стакан;

14/ физиотерапия:

- электрофорез с новокаином;

- диадинамические токи;

- ультразвуковая терапия;

- лазерное обучение крови;

- бальнеотерапия;

15/ санаторно-курортное лечение: Ессентуки, Трускавец, Боржоми, Джермук; Нарочь, Речица (местные санатории);

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 363 | Нарушение авторских прав