АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диагноз: ХОБЛ, хронический обструктивный бронхит; вторичные бронхоэктазы в нижней доле правого легкого, эмфизема легких. ДН 3ст, хроническое легочное сердце декомпенсированное.

Задача 40

Больная И., 30 лет, госпитализирована в пульмонологическое отделение в плановом порядке по направлению поликлиники.

Предъявляет жалобы на слабость, повышение температуры тела до 39њС, боли в суставах, появление болезненных эритематозных узелков на коже голеней и бедер, сухой кашель, выраженную слабость, снижение остроты зрения.Из анамнеза известно, что заболела остро 5 дней назад. Заболевание началось с повышения температуры, появления слабости, артралгий и сухого кашля. Состояние было расценено как ОРЗ. Назначены аскорбиновая кислота, аспирин, глюконат кальция. Затем появились болезненные эритематозные узловатые высыпания на коже голеней и бедер. 2 дня назад отметила снижение остроты зрения и появление светобоязни. В связи с сохранением высокой температуры, участковый врач назначил флюорографическое обследование больной. На флюорограммах выявили двустороннее увеличение лимфатических узлов средостения (трахео-бронхиальная и бронхо-пульмональная группы), в связи с чем пациентка была госпитализирована в пульмонологическое отделения с целью установления диагноза и решения вопроса о лечебной тактике.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожа обычного цвета, на разгибательных поверхностях голеней и бедер выявляются болезненные при пальпации узлы диаметром до 1 см, приподнимающие над уровнем кожи, кожа над узлами бурого цвета. Определяются увеличенные подчелюстные, переднешейные, аксилярные и паховые лимфатические узлы, мягкие, не спаянные между собой, с кожей и с подлежащими тканями, диаметром до 3 см, безболезненные при пальпации. PS - 98 в 1 минуту, ритмичный, АД 120/80 мм рт.столба. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены. Шумы не выслушиваются. ЧД - 26 в 1 минуту. Грудная клетка правильной формы. Симптомы Штернберга и Поттенджера отрицательны. Голосовое дрожание не изменено, симметрично. Перкуторный тон ясный, легочный, без локального притупления. Дыхание жесткое, хрипов нет. Язык влажный, с белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги по 1. medioclavicularis dextra. Край закруглен, безболезненный при пальпации. Пальпируется край селезенки. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.

Данные дополнительного обследования:

Анализ крови: эритроциты - 3,9 х 10 /л, гемоглобин - 110 г/л, лейкоциты -Их Ю^л, э-1, б - 0, п - 7, с - 63, л - 24, м - 5, СОЭ - 30 мм / ч.

В биохимическом анализе крови: уровень кальция - 3,2 ммоль/л (норма 2,25 - 3,0 ммоль/л).

Рентгенограмма легких: На обзорной рентгенограмме грудной клетки в 2 проекциях инфильтративных и очаговых изменений в легочной ткани не определяется. Корни легких расширены за счет бронхопульмональных лимфатических узлов с 2-х сторон. Определяется увеличение паратрахеальных лимфатических узлов.' Диафрагма расположена обычно. Синусы свободны. Тень сердца не изменена.

Диагноз: Симптомокомплекс, включающий в себя лимфоаденопатию средостения (симметричное увеличение л/у), повышение температуры тела, узловатую эритему, артралгии и увеличение СОЭ преимущественно у женшин до 30 лет получил название синдрома Лефгрена. (синдром Хеерфорда: лихорадка, поражение околоушной ж-зы, иридоциклит, поражение лицевого нерва)

Лечение: назначение кортикостероидов в дозе 25-30 мг преднизолона.

Преимущественно показан прием триамцинолона.

Дифдиагноз с туберкулезом внутригрудных лимфоузлов, лимфогранулематозом (не характерно симметричное увеличение ЛУ), хр. лимфолейкозом (нет лейкоцитоза, теней Гумпрехта, не характерна выраженная лихорадка).

Задача 41

Больная М., 51 года госпитализирована экстренно в связи с внезапным появлением одышки, слабости, головокружения и болей в грудной клетке. Из анамнеза известно, что много лет страдает варикозной болезнью вен нижних конечностей, по поводу которой наблюдается у сосудистых хирургов. Неделю назад отмечала появление болезненных плотных узелков по ходу вен. Лечилась троксевазином, отмечала некоторое улучшение самочувствия. Накануне, после поднятия тяжелой сумки, появились одышка, слабость, сердцебиение, боли в грудной клетке, затем поднялась температура до 37,3њС, больная вызвала неотложную помощь и была госпитализирована в стационар. В анамнезе многолетнее повышение артериального давления. Максимальные цифры 180/110, рабочее АД 160/90, постоянно получает гипотензивную терапию эналаприлом.

Объективно: Состояние средней тяжести. Кожа бледная, акроцианоз. Отеки на ногах до уровня середины голеней, правая голень в объеме больше левой. Варикознорасширенные вены нижних конечностей. PS - 120 в 1 минуту, аритмичный (3-5 экстрасистол в 1 минуту), АД 110/70 мм рт.столба. Границы относительной сердечной тупости расширены влево до 1 medioclavicularis sinistra. Абсолютная сердечная тупость в пределах нормы. Тоны сердца приглушены. Выслушивается мягкий систолический шум на верхушке сердца. ЧД - 32 в 1 минуту. Грудная клетка правильной формы. Симптомы Штернберга и Потенджера отрицательны. Голосовое дрожание не изменено, симметрично. Перкуторный тон ясный, легочный. Дыхание жесткое, справа, сзади, у угла лопатки выслушиваются единичные влажные мелкопузырчатые хрипы. Язык влажный, с белым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги по 1. medioclavicularis dextra. Край закруглен, болезненный при пальпации. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.

Данные дополнительного обследования:

Анализ крови: эритроциты - 4,2 х Ю^/л, гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты - 9 х 10%, э-2, б - 0, п - 3, с - 65, л - 25, м - 5, СОЭ - 18 мм / ч.

ЭКГ: Ритм синусовый. Группа из 3 суправентрикулярных экстрасистол. Высокие Р во II, III, AVF, VI-V2, глубокие зубцы S в 1 стандартном и глубокие зубцы Q в 3 стандартном отведениях, переходная зона в отведении V5.

Рентгенограмма легких: На обзорной рентгенограмме грудной клетки в 2 проекциях инфильтративных и очаговых изменений в легочной ткани не определяется. Тени диск-ателектазов в среднем и нижнем легочном поле справа. Правый корень расширен за счет легочной артерии (приблизительно 3 см диаметром). Правая половина диафрагмы расположена высоко (задние отделы - VIII ребро). В правом заднем синусе небольшое количество жидкости. Сердечная тень увеличена в размерах за счет левых камер, выступает дуга ствола легочной артерии по левому контуру сердечной тени.

Диагноз: Варикозная болезнь н/к, тромбофлебит п/к вен обеих н/к и глубоких вен правой голени. Осложнение: ТЭЛА в нижней доле правого легкого. О.правожелудочковая недостаточность.

Сопут.: ГБ-II

Диагностика: плетизмография, допплероангиография, эхография, МРТ, радио-изотопное сканирование, перфузный скан легких с меченым альбумином.

Лечение: в/в 20000 ЕД гепарина, закрытый массаж сердца, интубация, ИВЛ, дефибрилляция, оксигенотерапия, катетеризация подключички, боль снимаем дроперидол 0,25% 2 мл + фентанил 0,005% 2 мл, либо – наркотики. При гипотонии – допамин, при бронхообструкции – р эуфиллина 2,4% 10 мл, ингаляция адреномиметиков. Кислородные смеси, бромгексин, йодид калия. А/б, если присоед инфекция, фибринолитики: урокиназа, плазминоген (иминаза).

Задача 42

Больная. А., 42 лет, бухгалтер по профессии, госпитализирована в пульмонологическое отделение в связи с жалобами на прогрессирующую одышку с затруднением вдоха, сухой кашель, возникающий при глубоком вдохе, боли ноющего характера под углами лопаток, усиливающиеся при глубоком дыхании, общую слабость, утомляемость, субфебрильную температуру.

Больна в течение 8 месяцев, когда появился сухой кашель, субфебрильная температура, слабость. Состояние было расценено как ОРЗ, назначены аспирин, супрастин, глюконат кальция. Самочувствие больной продолжало ухудшаться. Появилась и стала постепенно нарастать одышка. Больная жаловалась на невозможность глубокого вдоха. Затем присоединились ноющие боли под углами лопаток при глубоком вдохе. Участковым терапевтом при аускультации были выявлены крепитирующие хрипы, на основании чего заподозрили пневмонию и начали терапию ампициллином в дозе 2 г / сутки. Несмотря на проводимую антибактериальную терапию, стабилизировать состояние не удалось. Сохранялась слабость, потливость, сухой кашель, больная похудела на 5 кг за полгода. Неуклонно прогрессировала одышка. Были выполнены рентгенограммы легких и больную направили в противотуберкулезный диспансер, где данных за туберкулез получено не было. Для обследования и подбора терапии была направлена на госпитализацию в пульмонологическое отделение.

Объективно: Состояние относительно удовлетворительное. Больная пониженного питания. Кожа и видимые слизистые обычного цвета, чистые. PS - 96 в 1 минуту, ритмичный. АД 130/80 мм рт. столба. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются. ЧД - 24 в 1 минуту. Симптомы Штернберга и Поттенджера отрицательны с двух сторон. Голосовое дрожание не изменено, симметрично. Перкуторный тон ясный, легочный. Дыхание везикулярное, ослабленное. Сзади с 2-х сторон выслушиваются крепетирующие хрипы по типу?треска целлофана? до уровня нижней 1/3 лопаток. Язык влажный, розовый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги по 1. Medioclavicularis dextra. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Поколачивание по пояснице безболезненно с 2-х сторон.

Данные дополнительных обследований:

Анализ крови: эритроциты- 4,2 х 10 12/ л, гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты - 6,4 х 10 9 /л,э-1,б-0,п-3,с-58,л-35,м-З.СОЭ-26мм/час.

На рентгенограммах грудной клетки в 2-х проекциях определяется распростаненное усиление легочного рисунка за счет интерстициального компонента в виде нечетких контуров сосудов, перибронхиально - периваскулярных изменений и мелкой ячеистости. В субплевральных отделах обоих легких видны фокусы понижения прозрачности легочной ткани по типу?матового стекла?. Наибольшая выраженность изменений прослеживается в средне-нижних зонах обоих легких. Корни легких не расширены, структурны. Диафрагма высоко расположена (задние отделы IX ребра), имеет четкие, ровные контуры. Сердечная тень широко лежит на диафрагме с низкими дугами.

ФВД: ЖЕЛ - 68 % должной величины, ОФВ i - 80 % должной величины, тест Тиффно - 75 %.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 863 | Нарушение авторских прав