АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Больной М., 12 лет, жалобы при поступлении в стационар на приступы учащенного сердцебиения, начинаются внезапно, заканчиваются внезапно, проходят после применения

1)Нарушение ритма сердца. Преходящий синдром преждевременного возбуждения желудочков (WPW). Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, НК 0-1 ст.

2)ОАК-б/о, БАК-СРБ(+), ↑гл-зы, ↑Na(до 148), ОАМ-б/о, ЭКГ-N: Р-0,1сек, РQ-0,12-0,2сек, QRS-не ↑0,1сек, R-R-0,8сек, La=40-60⁰. QTкоррег=Rкорень изRR, R=0,04. Для WPW хар-но:1)преждеврем возбужд желудочков, 2)расширение деформация QRS, 3)выраж дельта волна.

3)УЗИ cor, суточное мониториров,

4)кардиолога,

5)с др тахиаритмиями: пароксизмальная наджелудочковая тахикардия-внезапно возникающие и прекращ-ся приступом сердцебиения. Начинается экстросистол, заканчив-ся компенсат-ой паузой. Чсс↑ 180/мин, слаб, потлив, бледность, боли за грудиной, г/кружен, тошнота, страх.

6)В-адреноблок, изоптин-блокирует вход Са в кл-ки миокарда, в/в 1,6-2,0мл 0,25% р-ра(нежелательно из-за риска развития апноэ,брадикардии и остановки сердца). Для снятия приступа-новокаинамид(10-30 мг/кг/сут). Если есть НК-СГ=снять приступы, проф в межприступный период. Дигоксин(30-40мкг/кг,затем 25% от этого), аймалин(1-3мг/кг/сут), обзидан(1мг/кг/сут)-антиаритмики. Мочегонные. Психотерапия, физио, иглорефлексотерапия, ЛФК. Показания к радиочастотной аблации: непароксизмальная тахикардия, рефрактерная ко всем антиаритмикам, если есть синкопальные эпизоды на фоне тахикардии.

7)1)преждеврем возбужд желудочков, 2)расширение деформация QRS, 3)выраж дельта волна.-наличие дополнительных путей проведения,за счет пучка Кента,по нему провед.возбужд.на желудочки,проводимость быстрее,резкое укорочение РQ,волна распространяется по базальной части желудочков-появление дельта-волны,плюс ещё идет волна нормальным путём из АВ-узла,возникает сливной комплекс,деформированный и уширенный

8)«Д»-учет до перевода во взрослую сеть. стоматолог – 2 раза в год,отоларинголог – 2 раза в год,ОАК, ОАМ – 2 раза в год;

9)благоприятный

10)осложнения радиочастотной облации: инфекции, к/течения, полная блокада cor.

Задача № 28

Больной Д, 16 лет, жалобы при поступлении в стационар на повышение артериального давления максимальное САД - 140 мм рт. ст., максимальное ДАД - 100 мм рт.ст.

1.Эссенциальная артериальная гипертензия I-(140-159 /90-99…100-109-2 ст,но,смотрим по цифрам систолы) (больше 95 перцентеля) степени, среднего или низкий риска.?(для данного возраста 137/85 это норма и соответствует 95 перцентилю). Сопут:Нарушение осанки. Паразитоз под вопросом, какой-то холестаз вероятно связан с паразитозом.

2.ОАК:эритроцитемия(н до136),гипергемоглобинемия(н до4,7)-с-м сгущения,бывает при аденоме,кисте почек,гидронефрозе,эритремии,вторичном эритроцитозе. БАК-натрий-верхняя граница нормы,гипербилирубинемия(н до 20,5),повыш прямого(н-0,068),вероятно,с-м холестаза,+СРБ, (липопротеины все в норме:ЛПНП3,2-4,5.ЛПОНП1,3-2.ЛПВП0,5-1,5.ТАГ1,05).ОАМ-желт,слабомут,слизь+

3.ЭКГ, УЗИ почек, окулист,гл.дно,УЗИ печени и желчного пузыря, дуоденальное зондирование, рентген черепа и области турецкого седла.кал на я/г 3 раза,ЛОР, УЗИ ОБП, печ, пузыря. Зондиров дуоден по показаниям, уточнить рыбный анамнез.ЭЭГ,КТмозга т к в анамнезе эпилепсия.

4.окулист, кардиолог,нефролог,гастроэнтеролог,невролог

5. хр пиелонефрит,опухоль почки,гломерулонефрит,поликистоз,стеноз почечных артерий при аорто-атртериите,фибромышечной дисплазии,АС-вазоренальная гипертензия;гиперальдостеронизм при опухолях надпочечников в основном-с-м Конна(гипокалимия, мышеч боли и слабость,полиурия и полидипсия),феохромоцитома(кризово и постоянно-ишемия сердца), Иценко-Кушинга,диабетическая нефропатия, опухоль почки, коарктация аорты.

6.немедикаментозное лечение в теч 6-12 мес, если не эффекта,то медикаментозная терапияна 6-12 мес,но перед желательно суточный монитор АД,модификация образа жизни. Начинаем с тиазидов или с бетоблокаторов с миним доз-увелич дозу при неэффективности,а так же начинаем сочетать их-нет эфф-добовляем 3 препарат.диуретики(гипотиазид-1-3мг/кг, фуросемид1-3мг/кг), В-АБ(анаприлин0,5-1мг/кг, беталок50-100мг/кг, атенолол1мг/кг), иАПФ(каптоприл0,1-0,5мг/кг, энап0,1-0,2мг/кг), блокСа каналов(амлодипин0,3мг/кг, верапамил4-8мг/кг, нифедипин0,25-0,5мг/кг), блок ангиотензин рец(лозартан25-50мг/кг),а1-АБ(оксазозин, празозин).

7.3 гр здоровья,«Д3»-учет в теч 3хлет-1р/мес. Оздоровительные и противорецидивные меропр.По показаниям осмотр узких спецов.

8.серьёзный, возможен гипертонический криз

9.геморрагии в виде языков пламени,пятна,экссудативные изменения сетчатки,отек ДЗН, склероз и спазм артерий, усилен световой рефлекс,застойные явления, извитость сосудов, застойный ДЗН-ангиопатия за счет ишемии

10.включение во 3 гр.диспанс учета.

11.на поражение орг мишеней, цифры АД, эфф-ть терапии.

12.отказ от курения, борьба с гиподинамией,соблюдение диеты, ЗОЖ, обучение навыкам устоичивости к «-»влиянию окруж среды.

Задача № 29

Больной И., 12 лет, поступил в стационар с жалобами на слабость, утомляемость, субфебрильную температуру.

1)Повторная ревматическая лихорадка. Кардит (вальвулит аортального клапана). Хроническая ревматическая болезнь сердца: недостаточность митрального клапана. НК IIА ст. Обоснование: анамнез, расширение границ, верхушечный толчок, аускультативные признаки.

2)Rg o.г.п., б/х крови-срб, ревм фактор, антистрептлизинО, КФК, ЛДГ, общ Б, тропанин, АЛТ, АСТ, ЭхоКГ, УЗИ орг бп,посев крови,мазок из зева.

3)Клапанные изменения: 1-простой бородавчатый эндокардит, его исход: краевой склероз створок клапанов без выражен-х нарушений функции, вторичный диффузный эндокардит - вальвулит: поражаются глубокие слои эндокарда, створки, фиброзное кольцо, сухожильные нити→клапанный порок. Стадии: - мукоидное набухание, - фибриноидный некроз, - дистрофия (склероз). 1)простой бородавчатый эндокардит-исход краевой склероз створок, клапанов, без выр нар функц. 2)диффуз эндокардит-вальвулит: пораж глуб слои эндокарда, створки, фиброзн кольцо, сухож нити-клапан порок

4)Морфологические изм-я клапанного аппарата сердца.(дезорганизация соединительной ткани,признаки неспецифического воспаления)

5)Изменений со стороны сердца: - с инфекционно-аллергическим и тонзилогенным миокардитом - при ревм-ме более яркий полиартритический с-м; нет нарушений f суставов, скудные объективные данные поражения сердца, редко расширение границ, удлинение атриовентрикулярной проводимости. - Септический эндокардит(лихорадка,бактериальные эмболии,тяжелое состояние).

6)Постельный режим 2-3 нед→полупостельный-→щадящий. Диета в соответствии с возрастом. - а/б (пенициллин, затем 6ицпллин5 750000-1500000ЕД каждые 2-Знедели), - НПВС (ацетилсалициловая к-та 0.2г/год в 4 приема, вольтарен 1-3 мг/кг/сут) с постепенной отменой по мере стихания активности до 2/Зсут дозы, перед выпиской 1/2 на 1-2 месяца. Преднизолон 0.5-1 мг/кг- 1.5-2 нед, затем постепенно сниж. Антигистаминные (пипольфен, димедрол). ВитВ(В1 и В6 по 1мл чередовать), ККБ(50-100мг). Производные хинолинового ряда (делагил, плаквинил) иммунодепрессивное д-е, но их эффект ч-з 3-6нед.

7)Ревматические (ашофф-талалаевскне) гранулемы.

8)Да, т.к. проявление миокардита,

9)м.б. потому что при клапанных пороках идет повышенный возврат крови в сердце и нет должного сопротивления.

10)особенности: лаб АСЛ-О-выше 320ТЕ, анти ДНКазаВ-240 ЕД. наиболее информ кардит и хорея, менее-полиартрит. Редко анул.(кольцевидная эритема) эритема и ревм узелки(Ослера)

11)Митральный клапан - верхушка сердца и г.Боткина.

12)Аортальный клапан - II межреберье справа.

Задача № 30

Больная Р., 9 лет, поступила в стационар с жалобами на длительный субфебрилитет, слабость и утомляемость, плохой аппетит.

1. Инфекционный эндокардит, вторичный, на фоне дефекта межжелудочковой перегородки, поражение аортального клапана, острое течение, сердечная не­достаточность II Б степени.

2. Острое начало с лихорадки или постепенно или манифестация в виде сепсиса. T39-40, Кожа бледная с серов-м оттенком, желтушность, геморраг-й с-м петехии Геморрагии под ногтями, слиз-х, пятна Дженуейя, узелки Ослера,пятна Рота. ↓массы тела миалгии, артралгия. Ауск-но: шумы меняют громкость, тембр, продол-ть, границы расширены глухость тонов тахикардия, ↓АД, васкулиты, тромбэмболии, одышка.

3. Экстракция зуба

4. Эхо-КГ вегетации на створках клапанов, отрыв хорд, Посев крови на возб-ля трехкратно, смывы из носоглотки

5. лейкоз ЧМТ тубер-з СКВ бруцеллез

6. госп, Пост-й режим стол N15 2 антибиот-а (вм вв) пениц-н 300-500 тыс Ед/ут на 4нед гентам-н7,5мг/кг/сут, ванкомицин 40мг/кг/сут. амфотерцинВ-1р/нед. НПВС(вольтарен, индометацин), контрикал, гордокс,Операция(коррекция порока, замена клапана) санация хр очагов инф-и

7. На интактных клап –первичн-протек в тяж форме, поражает клапаны лев cor, быстро прогрессир, хар-ся яркими септич проявлениями

На пораж-х клап-вторичн-на фоне врожд/приобрет пороках cor, после опер на cor, встреч чаще.1)простой бородавчатый эндокардит-исход краевой склероз створок, клапанов, без выр нар функц. 2)диффуз эндокардит-вальвулит: пораж глуб слои эндокарда, створки, фиброзн кольцо, сухож нити-клапан порок

8. 1ст—инф-токсич-я (лихор-а потливость 2ст-иммунно-восп-я (обр-е Ig --> узелки на подуш-х пальцев) 3ст—дистроф-я (ССН ОПН ОНН) Пятна Джейнуэля—эритема на ладонях, пятна Ослера.

9. Т.к. ДМЖП распол-н в мембр-й части (субаортально)

10. Недост-ть аорт-го клапана

11. 2 мреберье справа

12. Тромботич-е вегетации на клапанах с 3-4 нед

Задача № 31

Больная Р., 6 лет, поступает в стационар планово повторно с жалобами на боли в области коленных, голеностопных, лучезапястных и тазобедренных суставов, боли и нарушение

1. Ювенильный ревматоидный артрит. Суставно-висцеральная форма. Ак­тивность Ш степени. Хроническое течение. Рентгено­логическая стадия процесса III степени. Функциональная недостаточность II степени.

2. ОАК-анем Iст, лейкоцитоз.увел СОЭ, ОАМ-протеинурия, БАК-диспротеинем, высок серомукоиды(воспал(N=0,2)) ↓альб(N-56-66), ↑а₂глобул(N7-10), ↓В-глоб(N-7-13), ↑G-глоб(N=12-20)

3. дополн-R костей, суставов(тазобедр, колен, г/стопн, лучезап)ЭКГ,Эхокг, гл дно, УЗИ вн орг, ревм фактор.

4. кардиоревм, хирур-ортопед, окулист

5. реактивн артрит, травматич, субсепсис Вислера-Фанкони(особой формой ревматоидного артрита,аутоиммунный, приводящий к поражению различных органов и систем, нестоикий болевой с-м, полиморфная сыпь, вовлек почки, перикардит), бнь Стилла(суставы+с самого нач-вовлекаются внутр орг-ны, ↑л/у, печени и селезенки)

6. лечение- противоспалит-НПВС(диклофенак, напроксен, метиндол), глюкокортик(предниз, дексаметазон), иммуномодулир, цитостатики (циклофосфан, хлорбутин)

7. ОАМ –пораж клубочк ЦИКами

8. прогноз опред поражен суставов, образов анкилозов, пораж сердца почек и глаз

9. пораж глаз из-за отлож ЦИК в сосуд стенке и сродство аутоАТ к синов обол и к внутр обол глаза, цики в радужке-мелкие сосуды

10. иридоциклит,увеит(сниж зрения, ощущ песка в глазах, усил сосуд рис, синехии, измен зрачков р-ции)

11. прогноз- суставн формы с пораж глаз, суставно висцер формы

12. утренн скован в следствии выраж экссудации в периартикул тк

Задача № 32

Больной Г., 12 лет, был госпитализирован с жалобами на колющие боли в области сердца, продолжающиеся по 10-20 минут, а также при­ступы головных болей, возникающих в

1)Синдром вегетативной дисфункции, по ваготоническому типу, генерализованная форма, параксизмальное течение (вагоинсулярные кризы). Соп.: Хронический декомпенсированный тонзиллит, вне обострения. Обоснов-кожа-наклон к покраснен, кисти рук-цианоз гипергидроз, угрев сыпь.кардиопатия-колющ боли, наЭКГ-тахик при физ нагр, сниж АД,жалобы.анз. вагоинсулярн пароксизм-г/боль, сниж АД, рвота,похоладан конечн-вагоинсулярный пароксизм.

2)ЭКГ-брадикард., тахикард., при физ.нагр., АВ-блокада ЭЭГ-признак дисфункции средних структур г.м. пароксизмальная или эпилептическая активность Доплерограф сосудов г.м и шеи - аномал, растр кровотока, вертебро-базилярн недостат. Rg-черепа и шейн отд позвон - измен турецкого седла, призн внутричер повыш давлен, остеохондроз, функц. нестаб. шейн отд.позвон. Опред вегет реактивн:физич пробы (возд на холодов и температурн, на рефлексогенн зоны)опред вегет обеспеч деятсти-пробы с физич нагр, клиноортостат проба

3)психоневрол, невропат, окул. ЛОР,кардиол, гастроэнтеролог

4)стремительн роды(2 часа), развод родителей, наслед, хр.тонзил-психосоматика

5)функциональная кардиопатия

6)минимальный набора медикамент: нормал режима, полноц диета, психолог климат в семье, психотерапевтич возд, лечебн массаж, ЛФК, рефлексотерап, физио-электросон, э/ф с Са хлорид, мезатоном, кофеином, солено-хв, родонов ванны, фитотерап-элеут, женьшень, комплексное: этиопатоген и симптом: леч осн забол, преп улучш обмен проц в ЦНС: кавинтон, ноотропил, психолептики-амизил-транквилизатор, нейролептики мягк действия-сонапакс, терален, а/депресс-амитриптил, психостим-кофеин, сиднокарб, преп Са, при вагоинсул кризе - валериана, женьш, кордиамин, п/к атропин, в/м димедрол, пипольфен, делагин

7)прогноз для жизни благопр, полн излеч редко

8)боли в груди-инор тело, травма, стеноз.

9)функц генеза,за счет нервно-вегетативной дисфункции.

10)к-во вовлеченных систем, к-во кризов

11)на участке-педиатр, кардиолог, психоневрол, ЛОР

12)АД с возрастом повышается

Задача № 33

Больной В., 4 года, поступает в стационар планово, повторно с жалобами на высыпание на коже правой голени в виде пятен багрового цвета, нарушение походки, хромоту на правую ногу.

1. Системная склеродермия, распространенная (гемисклеродермия, пневмофиброз), подострое течение, степень активности - 0.

2. ОАК-↑л/ф(N34-54), БАК-↑АСТ,АЛТ, мочевины(N6,4)? СРБ+, ↑гл-зы(N3,8), ↑Са(N2,5), коагулограмма-↑АЧТВ(N28сек), ОАМ-б/о.

3. ревм фактор, морфол исслед биоптатов кожи, мышц, слиз обол ж-ка, RgОБП, костей, УЗИ ОБП, ЭКГ, ЭхоКГ.

4. дерматолог, хирург-ортопед, невролог, кардиоревматолог.

5. Дерматомиозит-остро, ↑t, боль и слабость в мышцах конечностей, пор кожи-эритема вокруг глаз и открытых уч тела. Узелковый периартериит-в процесс вовлек мелкие и средн артерии-остро, боли в животе, конечностях, ЖК-расстройства, поражение кожи-геморрагии, высыпания, вплоть до некроза, атрофии, подкожные узлы, миокардиты, гипертония, нефриты, боли в животе

6. Местно-использов ср-в, улучшающих микроциркуляцию, гепариновые мази, вазодилататоры, ГКСмази(адванта). Антиагреганты: аспирин, курантил, никотин к-та, ГК-perорально-при прогрессиров процесса. При генерализации и быстром прогрессиров=иммунодепрессанты(азатиоприн, метотрексат, циклоспорин)

7. До перевода во взрослую сеть.

8. при отсутствии системных пор-й прогноз для жизни благоприятный.

9. Купренил-Пеницилламин подавляет синтез коллагена в организме и нормализует соотношения между его растворимыми и нерастворимыми фракциями, способствуя этим торможению развития склерозирующего процесса в тканях. Под влиянием препарата снижается уровень патологических макроглобулинов, в том числе ревматоидного фактора. При системной склеродермии пеницилламин назначают в суточной дозе 0, 15 - 0, 3 г в течение 7 - 10 дней. При хорошей переносимости суточную дозу увеличивают на 0, 15 г каждую неделю и доводят ее до 1 - 2 г. В этой дозе препарат применяют в течение 6 мес, затем дозу уменьшают на 0, 15 г каждую неделю до 0, 3 г в сутки. Поддерживающая доза составляет 0, 3 г в сутки.

10. До перевода во взрослую сеть.

11. повыш акт-ть фибробластовàвазоспазм, нар-е микроциркуляц, наруш иммун статуса. Из-за распространен вазоспазма-типичного нарушения по типу с-ма Рейно.

12. Избегать контакта с вир инфекц, охлаждения, вести ЗОЖ, ЛФК, массаж, физиотерапия, незамедлит назначение АБ при возникновении интеркурентных заб. Противопоказ прививки, введение G-глобул, альбумина, плазмы, крови, только по жизненным показаниям.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1024 | Нарушение авторских прав