АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ

КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ

К ФОРМЕ №106/у-98 СЕРИЯ 001 № 123456

(окончательное, предварительное, взамен предварительного серия ________ № _______)

Дата выдачи "____" ________ _____ г.

1. Фамилия, имя, отчество умершего_____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2. Возраст______________________

3. Дата смерти_______________________________

(число, месяц, год)

Для детей, умерших в возрасте до 1 года:

4. Дата рождения: число _______ месяц_______ год_____ число месяцев_______ и дней жизни_______________

5. Место рождения __________________________________________________________________________________

(наименование учреждения, адрес)

6. Фамилия, имя. отчество матери______________________________________________________________________

7. Фамилия врача (фельдшера), выдавшего свидетельство о смерти__________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Подпись получателя_________________________

-------------------------------------------------------- Линия отреза --------------------------------------------------------------------------------

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ

СЕРИЯ 03 № 328120

(окончательное, предварительное, взамен предварительного серия ________ № _______)

Дата выдачи "____" ________ _____ г.

1. Фамилия, имя, отчество умершего_____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2. Пол: мужской – 1, женский - 2

3. Дата рождения: год ____________ месяц ___________ число__________

4. Дата смерти: год_____________ месяц ____________ число__________

5. Для детей, умерших я возрасте от 6 дней до 1 месяца: доношенный - 1, недоношенный - 2

6. Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 года: масса (вес) при рождении______ граммов - 1, число месяцев____ и дней жизни ____- 2, каким по счету был ребенок у матери – 3____, возраст матери - 4 ______

^*7. Место постоянного жительства (регистрации) умершего: республика, область (край) _________________________

____________________________ район ________________________ город - 1, село - 2 __________________________

улица_________________________________ дом __________ кв. ______________

8. Место смерти: республика, область (край) _____________________ район____________________________________ город - 1, село - 2___________________________

9. Смерть последовала в стационаре – 1, дома -2, в др. месте - 3

^*10. Национальность умершего __________________________________________________________________________

^*11. Семейное положение: состоял(а) в браке-1, никогда не состоял(а) в браке-2, вдов(а)-3, разведен(а) -4, неизвестно-5

^*12. Образование: высшее -1, незаконченное высшее -2, среднее специальное -3, среднее общее -4, неполное среднее -5, начальное и ниже -6, неизвестно - 7

^*13. Где и кем работал умерший _________________________ ________________________________________________

14. Смерть произошла: от заболевання – 1, несчастного случая, не свянного с производством – 2, несчастного случая, связанного с производством – 3, убийства – 4, самоубийства – 5, род смерти не установлен - 6

15. В случае смерти от несчастного случая, отравления или травмы: дата травмы (отравления): год ____ месяц ______

число ___________

при несчастных случаях, не связанных с производством, указать вид травмы; бытовая -1, уличная (кроме транспортной) – 2, дорожно-транспортная – 3, школьная - 4, спортивная - 5, прочие – 6

место и обстостоятсльства. при которых произош.ла травма (отравление) ______________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

^* для детей, умерших в возрасте до 1 года, заполняется в отношении матери

8. Причина смерти

I. а) _____________________________________________________________________________ _______________

болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти

б) _____________________________________________________________________________ _______________

патологические состояния, которые привели к возникновению вышеуказанной причины

в) _____________________________________________________________________________ _______________

основная причина смерти указывается последней

г) _____________________________________________________________________________ _______________

внешние причины при травмах и отравлениях

II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или пато-

логическим состоянием, приведшим к ней____________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________ ______________

9. Умерла в течение 42 дней после окончания беременности, родов (от какой-либо причины, связанной с бере-менностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины) – 1,

в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов (от непосредственной акушерской причины или причины, косвенно связанной с ней) - 2

-------------------------------------------------------- Линия отреза --------------------------------------------------------------------------------

16. Причина смерти установлена: врачом, только установившим смерть -1, врачом, лечившим умершего - 2, фельдшером - 3, патологоанатомом – 4, судебно-медицинским экспертом - 5

17. Я, врач (фельдшер)_________________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

должность____________________________________________________________________________________________

удостоверяю, что на основании: осмотра трупа - 1, записей в медицинской документации – 2, предшествующего наблюдения - 3. вскрытия-4 мною определена последовательность патологических процессов (состояний), приведших к смерти, и установлена следующая причина смерти:

18. Причина смерти:

I. а) _____________________________________________________________________________ ______________

болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти

б) _____________________________________________________________________________ ______________

патологические состояния, которые привели к возникновению вышеуказанной причины

в) _____________________________________________________________________________ ______________

основная причина смерти указывается последней

г) _____________________________________________________________________________ ______________

внешние причины при травмах и отравлениях

II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или пато-

логическим состоянием, приведшим к ней____________________________________________

________________________________________________________________________________ ______________

9. Умерла в течение 42 дней после окончания беременности, родов (от какой-либо причины, связанной с бере-менностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины) – 1,

в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов (от непосредственной акушерской причины или причины, косвенно связанной с ней) - 2

_____________________________________________________________________________________________________

Подпись выдавшего свидетельство о смерти

Печать

учреждения здравоохранения

или частнопрактикующего врача

______________________________________________________________________________________________________
Заполняется в органе ЗАГС

Свидетельство проверено в органе ЗАГС врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств о смерти

«____» _________________ 200__ г. Подпись врача _________________________________

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 665 | Нарушение авторских прав