Острый аппендицит у детей

- более бурное, чем у взрослых, течение острого аппендицита (недостаточная сопротивляемость к инфекции, слабые пластические свойства брюшины, недостаточное развитие сальника, что исключает его участие в создании отграничивающего барьера);

- частое наличие у детей схваткообразных болей в животе без определенной динамики, а дети до 10 лет вообще не могут точно локализовать их;

- более частую, чем у взрослых, многократную рвоту;

- отсутствие тенденции к задержке стула;

- вынужденное характерное положение ребенка (лежит на правом боку или на спине с подтянутыми ногами к животу, положив руку на правую подвздошную область, защищая ее от осмотра врача);

- повышенную температуру (39-40°С) с самого начала заболевания. Число лейкоцитов крови редко достигает 20 000;

- наиболее частые заболевания, симулирующие острый аппендицит (острый мезаденит, глистная инвазия, гастроэнтерит, дизентерия, болезнь Шенлейн-Геноха, плевропневмония, миокардит).

Трудности диагностики заключаются в том, что ребенок не может достаточно четко сформулировать жалобы, локализовать боль и т.д.

При осмотре отмечается вялость ребенка. Он обыч­но лежит на правом боку с приведенными к животу ногами. Язык сухой, обложен. Пальпацию живота проводят крайне осторожно, иначе контакт с ребен­ком будет потерян.

При простом аппендиците ребенок приходит часто пешком, причем он неоднократно — по крайней мере в более старшем возрасте — ладонью сдавливает область аппендикса. При ретроцекальном положении он может хромать на правую ногу: лежа, он слегка сгибает обе и, в частности, правую ногу в бедре. Когда ребенка попросят сесть или повернуться на бок, он иногда до того, как это проделать, вновь сдавливает ладонью илеоцекальную область.

Пальпируют детей не только в положении лежа на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ниж­ними конечностями, а также в положении с вытянутыми конечностями. Ребенок, не умеющий расслабить мышцы живота при слегка согнутых конечностях (это сгибание поддерживает активное функционирование мышц живота), расслабляет их совсем хорошо при вытянутых нижних конечностях. Очень ценным источником инфор­мации является пальпация сидящего ребенка, которого мать или медсестра держат на руке, или который при обследовании сидит. Врач, пальпируя живот, в таком случае встает позади него. Этот способ обследования дает хорошие результаты особенно у грудных детей и ползунков. Очень часто только этим способом можно выявить настоящую боль и защитное на­пряжение мышц, напрягаемых ребенком при крике, страхе и, вообще, при обороне против нашего, пусть самого бережного, пальпирования.

Пальпаторную болезненность у грудных детей иногда приходится расценивать только по общей реакции больного: по внезапному покрас­нению при пальпации, внезапному расширению зрачка, самовольным движениям конечностей, когда ребенок своей рукой схватывает обсле­дующую руку врача, сгибает нижние конечности, в частности правую.

В диагностике существенное значение у детей имеет тахикардия. Она отражает динамику повышения тем­пературы.

Учитывая малую резистентность к инфекции у де­тей, а также незавершенность развития большого сальника, течение острого аппендицита у них более тяжелое.

У детей сальник еще не достаточно развит и не достигает уровня слепой кишки, следовательно, при гнойном воспалении отростка эффективного отграничения процесса не происходит. Формирующийся аппендикулярный инфильтрат оказывается рыхлым. Дети с аппендикулярным инфильтратом должны быть оперированы.

Аппендэктомию у детей всегда проводят под нарко­зом, доступом по Мак-Бурнею. Культю червеобразного отростка погружают в просвет слепой кишки так же, как у взрослых, лишь с той разницей, что приме­няется для наложения кисета более тонкая нить.

В случае разлитого перитонита брюшную полость осушают из того же бокового доступа, дренируют, применяя дополнительно разрезы в обоих подреберьях и левой подвздошной области.

Лишь в случаях разлитого перитонита с выражен­ным спаечным процессом или межпетлевыми абсцессами, трудно поддающимися санированию после доступа по Мак-Бурнею, необходимо выполнить для тщательной санации брюшной полости срединную лапаротомию.

В послеоперационном периоде дети нуждаются в большем внимании, чем взрослые. Наркотические средства назначаются им ограниченно.

Острый аппендицит у больных пожилого и старче­ского возраста

При обследовании пациента в пожилом или старческом возрасте необходимо помнить:

- в пожилом и старческом возрасте преобладают деструктивные формы острого аппендицита (пониженная реактивность организма, атрофия и склероз всех элементов отростка, в том числе склероз сосудов, способствующего быстрому нарушению его кровоснабжения). У стариков часто развивается первично-гангренозный ап­пендицит, чаще возникает аппендикулярный инфильтрат, который характеризуется медленным развитием;

- частое отсутствие эпигастральной фазы болей (физиологическое повышение порога болевой чувствительности);

- тошнота и рвота встречаются чаще, чем у людей среднего возраста (быстрое развитие деструктивного процесса);

- при пальпации живота, даже при деструктивных формах аппендицита, определяется лишь умеренная болезненность в правой подвздошной области; наличие атрофии мышц брюшной стенки обусловливает незначительное напряжение их в очаге воспаления, но симптом Щеткина-Блюмберга выражен хорошо;

- температура тела при деструктивном аппендиците повышается незначительно или остается нормальной;

- число лейкоцитов крови остается нормальным или повышается незначительно;

- чаще, чем у людей среднего возраста, возникает аппендикулярный инфильтрат со стертой клинической картиной;

- остро наступившее сердечно-сосудистое заболевание может симулировать острый аппендицит. Исследование сердечно-сосудистой системы (определение частоты и наполнение пульса, АД, выполнение ЭКГ) в таких случаях имеет важное значение.

При выборе метода обезболивания отдают пред­почтение местной анестезии, так как у многих имеют место сопутствующие заболевания – дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность.

Принципы дренирования брюшной полости остают­ся прежними.

В послеоперационном периоде проводится динами­ческий контроль за больными. Больным с нарушением сердечно-сосудистой системы выполняется ЭКГ-контроль.

Следует обратить особое внимание на профилак­тику тромбоэмболии легочной артерии: бинтование и массаж нижних конечностей, ранние движения в постели и особенно раннее вставание. С этой целью с 1-го дня назначают гепарин в виде подкожного дроб­ного введения 2,5–5 тыс. ЕД 4 раза в сутки под контролем показателей коагулограммы (ТЭГ, время свертывания крови) или фраксипарин в зависимости от веса пациента.

* * *

При определении хирургической тактики и показаний к оперативному лечению больных острым аппендицитом и его осложнений необходимо руководствоваться следующими положениями: