АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Понятие обязательного медицинского страхования

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования наряду с пенсионным, по случаю болезни и т.д. Оно имеет целью обеспечение гражданам гаран­тий предоставления медицинской помощи при возникновении потреб­ности в этом за счет средств страховых резервов. Медицинское страхо­вание делится на два вида: обязательное и добровольное. Обязательное медицинское страхование является всеобщим для населения Россий­ской Федерации и осуществляется в соответствии с государственными программами. Добровольное медицинское страхование обеспечивает гра­жданам получение дополнительных медицинских услуг. Отношения по добровольному медицинскому страхованию по своей сути являются преимущественно гражданско-правовыми, не входят в предмет права социального обеспечения и здесь не рассматриваются.

Основные положения, определяющие организацию обязательного медицинского страхования, содержатся в Законе РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп.)¹. На основании данного Закона в субъектах Федерации могут приниматься свои акты о медицинском страховании применительно к условиям конкретного субъекта, которые не должны противоречить федеральному закону.

В ст. 2 Закона о медицинском страховании в качестве субъектов обязательного медицинского страхования указываются страхователь, гражданин (застрахованное лицо), страховая медицинская организа­ция, медицинское учреждение. К числу субъектов не отнесены фонды обязательного медицинского страхования. Однако фонды, являясь Участниками правоотношений по обязательному медицинскому стра­хованию, должны быть отнесены и к числу субъектов данного вида страхования.';

Страхователями, т.е. лицами, обязанными выплачивать страховые взносы в фонды обязательного медицинского страхования, являются:

¹ Ведомости РСФСР. 1991. № 18. Ст. 572.

для работающего населения — их работодатели, т.е. организации всех форм собственности и физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также лица, выплачивающие вознагражде­ние гражданско-правового характера, на которое в соответствии с за­конодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского стра­хования;

для неработающего населения — органы исполнительной власти субъектов Федерации.

Лица, самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивиду­альные предприниматели, работники творческих профессий, адвока­ты и т.д.), выплачивают взносы за себя сами.

Страхователи имеют право на участие во всех видах медицинского страхования, на свободный выбор страховой организации (среди имеющих право заниматься медицинским страхованием), на осущест­вление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования. При этом они обязаны заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, вносить соответствующие налоги или страховые взносы, принимать меры по устранению воздействия неблагоприятных факторов на здо­ровье граждан, предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего стра­хованию.

Регистрация страхователей осуществляется в территориальных фондах обязательного медицинского страхования в порядке, устанав­ливаемом Правительством РФ. До настоящего времени этот порядок не установлен.

Круг застрахованных лиц по обязательному медицинскому страхо­ванию наиболее широк — ими выступают все граждане Российской Федерации независимо от возраста, социального положения, занято­сти, места жительства, и других характеристик. Лица, не имеющие гражданства, и иностранные граждане, постоянно проживающие в России, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане России, если международными догово­рами не предусмотрено иное. Иностранцы, временно находящиеся в России, также подлежат медицинскому страхованию, но в особом по­рядке, устанавливаемом Правительством РФ¹.

¹ См.: Положение о медицинском страховании иностранных граждан, временно находящихся в Российской Федерации, утвержденное постановлением Правительства РФ от 11 декабря 1998 г. № 1488 // СЗ РФ. 1998. № 51. Ст. 6305.

Права граждан в системе медицинского страхования перечислены в ст. 6 Закона о медицинском страховании. Они включают в себя пра­ва на:

обязательное и добровольное медицинское страхование;

выбор медицинской страховой организации;

выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с догово­рами обязательного и добровольного медицинского страхования;

получение медицинской помощи на всей территории Российской федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;

получение медицинских услуг, соответствующих по объему и каче­ству условиям договора, независимо от размера фактически выпла­ченного страхового взноса;

предъявление иска к страхователю, страховой медицинской орга­низации, медицинскому учреждению;

материальное возмещение причиненного по их вине ущерба неза­висимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.

Необходимо отметить, что хотя Закон провозглашает право застра­хованного лица на выбор медицинской страховой организации, в от­ношениях по обязательному медицинскому страхованию это право не реализуется, так как страховую организацию выбирает не застрахо­ванное лицо, а страхователь.

Страховщиками по данному виду страхования выступают страхо­вые медицинские организации, т.е. юридические лица любых форм собственности, имеющие лицензию на право заниматься медицин­ским страхованием. Этим обязательное медицинское страхование от­личается от других видов социального страхования, в которых стра­ховщиками выступают государственные внебюджетные социальные фонды. Страховые медицинские организации в рамках, обязательного медицинского страхования обязаны:

осуществлять деятельность по обязательному медицинскому стра­хованию на некоммерческой основе;

заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным лицам;

выдавать застрахованным или страхователю медицинские полисы;

контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам;

защищать интересы застрахованных.

При осуществлении своих полномочий страховые медицинские организации имеют право:

участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

предъявлять в судебном порядке иски медицинским учреждениям или медицинским работникам о материальном возмещении ущерба, причиненного застрахованным.

Лицензирование деятельности страховых медицинских организа­ций осуществляется в особом порядке, отличном от общего порядка выдачи лицензий страховым организациям¹. Страховая медицинская организация может осуществлять деятельность по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, но не вправе осуществ­лять иные виды страховой деятельности.

В системе обязательного медицинского страхования Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования аккумулируют финансовые средства, выделяя их медицинским стра­ховым организациям в соответствии с утвержденными дифференци­рованными подушевыми нормативами на основании заключенных с ними договоров финансирования. На фонды возлагается также задача обеспечения финансовой стабильности системы обязательного меди­цинского страхования и создания условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации. Фонды имеют право контроли­ровать правильность и обоснованность использования страховыми медицинскими организациями полученных средств. Таким образом, фонды выступают субъектами обязательного медицинского страхова­ния, вступая в договорные отношения со страховщиками, но сами та­ковыми не являются.

Деятельность фондов регулируется положениями о них, утверж­денными в 1993 г.² Территориальный фонд обязательного медицин­ского страхования создается в субъекте Федерации и имеет основ­ной целью аккумулирование средств обязательного медицинского страхования в финансово-кредитную деятельность по обеспечению функционирования системы обязательного медицинского страхова­ния в субъекте Федерации. Основная же функция Федерального фон­да обязательного медицинского страхования — это выравнивание условий деятельности территориальных фондов по обеспечению фи­нансирования программ обязательного медицинского страхования и

¹ См.: Правила лицензирования деятельности страховых медицинских организа­ций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденные поста­новлением Правительства РФ от 29 марта 1994 г. № 251 (с изм. и доп.) // САПП РФ. 1994. №14. Ст. 1061.

² См.: Положение о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования и Положение о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, ут­вержденные постановлением Верховного Совета РФ от 24 февраля 1993 г.

финансирование целевых программ в рамках обязательного страхо­вания.

Медицинскую помощь гражданам в рамках обязательного меди­цинского страхования оказывают медицинские учреждения, аккреди­тованные в установленном порядке. Это могут быть медицинские уч­реждения любой формы собственности. Они строят свои отношения со страховыми медицинскими организациями на основе договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи застрахованным лицам. По данным договорам медицинские учреждения обязываются оказывать застрахованным гражданам помощь по установленным ви­дам, объемам и стандартам, а страховые медицинские организации должны эту помощь оплатить по установленным тарифам. При этом они получают право контролировать качество оказываемой медицин­ской помощи.

Страховым риском по обязательному медицинскому страхованию является необходимость получения застрахованным медицинской по­мощи, а страховым обеспечением выступает оплата медицинскому уч­реждению расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу необходимой медицинской помощи. Это единственный вид обя­зательного социального страхования, в котором страховое обеспече­ние не имеет формы денежной выплаты, а предоставляется в виде со­циальной услуги.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 708 | Нарушение авторских прав