АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Организация обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

В мире существуют разные модели обязательного медицинского страхования. Наиболее распространенной является такая, при кото­рой страховщик (им может, выступать страховая компания, меди­цинский фонд, страховая касса) напрямую без всяких посредников либо компенсирует застрахованному расходы, понесенные им на оплату медицинских услуг, которые были предоставлены ему или членам его семьи, либо оплачивает эти услуги непосредственно медицинскому учреждению (в этом случае застрахованный получает медицинскую помощь без оплаты с его стороны). В России реали­зуется несколько иная модель. Поскольку обязательное медицинское страхование является государственным, существенную роль в его функционировании играют государственные внебюджетные фонды обязательного медицинского страхования, финансирующие всю систему медицинского страхования. Однако, как указывалось Ранее, они не выполняют функции страховщиков, каковыми яв­ляются страховые медицинские организации, выступающие в качестве посредников между фондами и медицинскими учрежде­ниями.

Финансовые средства государственной системы обязательного ме­дицинского страхования формируются за счет отчислений страхова­телей на обязательное медицинское страхование. Страхователи (рабо­тодатели и лица, самостоятельно обеспечивающие себя работой) пла­тят единый социальный налог, часть средств от которого поступает в федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. От организаций и предпринимателей, перешедших на упрощенную систему налогообложения или налог на вмененный до­ход, в указанные фонды направляется определенный тариф от упла­чиваемого ими налога. Органы государственного управления вносят в фонды обязательного медицинского страхования бюджетные средст­ва, страхуя неработающее население. С 2003 г. в порядке эксперимента в территориальные фонды обязательного медицинского страхования перечисляются средства из Пенсионного фонда РФ на оказание ад­ресной медицинской помощи неработающим пенсионерам¹. Средст­ва, поступающие в территориальные фонды обязательного медицин­ского страхования, идут в основном на финансирование предостав­ляемой застрахованным медицинской помощи в соответствии с их бюджетами, утверждаемыми законами соответствующих субъектов Федерации. Средства Федерального фонда обязательного медицин­ского страхования расходуются на основании бюджета, утверждаемого федеральным законом², и направляются на финансирование специ­альных программ (например, на финансирование мер по охране мате­ринства и детства, на предоставление лекарственной помощи опреде­ленным категориям граждан), а также на пополнение средств терри­ториальных фондов в виде дотаций и субсидий.

Взаимоотношения между субъектами обязательного медицинского страхования строятся на основании правил страхования. Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан утвержде­ны приказом Федерального фонда обязательного медицинского стра­хования от 3 октября 2003 г. № 3856/30-3/и (в ред. от 24 ноября 2004 г.)³ и устанавливают общие требования к Правилам обязательно­го медицинского страхования, утверждаемым органами исполнитель-

¹ См.: ст. 18 Федерального закона от 28 декабря 2004 г. № 184-ФЗ «О бюджете Пен­сионного фонда Российской Федерации на 2005 год» // СЗ РФ. 2004. № 1. Ст. 10.

² См., например: Федеральный закон от 20 декабря 2004 г. № 165-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2005 год» // СЗ РФ. 2004. № 52. Ст. 5269.

³ См.: БНА РФ. 2004. № 4; № 50.

ной власти субъектов Федерации. Наличие Типовых правил обеспечи­вает равные права граждан в сфере обязательного медицинского стра­хования.

В системе медицинского страхования его субъектами заключается три вида договоров: обязательного медицинского страхования; о фи­нансировании; на предоставление медицинских услуг.

По договору обязательного медицинского страхования, заключае­мому между страховщиком и страхователем, страховщик (страховая медицинская организация) принимает на себя обязательства органи­зовать и финансировать предоставление гражданам, включенным страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи в объ­еме, предусмотренном территориальной программой обязательного медицинского страхования, с выдачей застрахованным гражданам страховых медицинских полисов. В договоре предусматриваются чис­ло застрахованных лиц, срок его действия, ответственность сторон. В качестве дополнительного условия в договоре может быть преду­смотрено, что страхователь сам получает медицинские полисы для по­следующей выдачи застрахованным лицам. В случае увольнения за­страхованного лица страхователь обязан получить от него полис и воз­вратить его страховщику.

Документом, подтверждающим, что гражданин застрахован в дан­ной медицинской страховой организации, является страховой меди­цинский полис. Он выдается гражданину на весь период действия договора обязательного медицинского страхования. Страховой меди­цинский полис имеет силу на всей территории Российской Феде­рации, а также на территориях других государств, с которыми Рос­сийская Федерация имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

Договор о финансировании обязательного медицинского страхова­ния заключается между Территориальным фондом обязательного ме­дицинского страхования и страховой медицинской организацией (страховщиком). По договору фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности страховщика в объеме, обеспечи­вающем выполнение страховщиком обязательств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования в соответст­вии с утвержденными нормативами. Страховщик же принимает на себя обязательства использовать полученные денежные средства по их Целевому назначению. При этом фонд предоставляет страховщику Прейскуранты на медицинские услуги, входящие в территориальную Программу медицинского страхования, и получает право контроли­ровать правильность использования страховщиком полученных средств. В случае выявления нарушений в расходовании полученных средств фонд вправе приостановить финансирование страховщика и ходатайствовать перед органами, выдавшими ему лицензию на обязательное медицинское страхование, о приостановлении ее дей­ствия.

Финансирование страховщика осуществляется по так называемым подушевым нормативам, которые устанавливаются органами исполни­тельной власти субъектов Федерации. При установлении подушевых нормативов финансирования исходят из нормативов объемов медицинской помощи (например, число посещений поликлиники, число койко-дней, число вызовов скорой медицинской помощи на 1000 человек) и нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи (например, стоимость одного посещения поли­клиники, одного койко-дня в стационаре), установленных Прави­тельством РФ. Подушевые нормативы устанавливаются в расчете на одного человека в год.

Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (ме­дицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию) заключается между страховой медицинской организацией (страхов­щиком) и медицинским учреждением. По договору медицинское уч­реждение берет на себя обязательство оказывать лечебно-профилак­тическую помощь в рамках территориальной программы обязательно­го медицинского страхования гражданам, которым страховщик выдал страховой полис, а страховщик обязуется эту помощь оплатить по ут­вержденным тарифам. Договор предусматривает численность застра­хованных, стоимость работ, порядок расчетов, срок действия, ответст­венность сторон за его нарушение. Страховщик по договору имеет право контролировать качество работы медицинского учреждения по оказанию медицинской помощи.

Все эти договоры заключаются сторонами в соответствии с утвер­жденными Правительством РФ типовыми формами. Стороны обяза­ны вступать в договорные отношения в предусмотренных законом случаях и не могут по своему усмотрению изменить условия договора, вытекающие из законодательства и территориальной программы обя­зательного медицинского страхования.

Важным элементом системы обязательного медицинского страхо­вания являются программы обязательного медицинского страхования. Они разрабатываются и утверждаются на двух уровнях — фе­деральном (Базовая программа обязательного медицинского стра­хования) и в субъектах Федерации (территориальные программы обязательного медицинского страхования). Программы обязательно­го медицинского страхования — это перечень тех видов медицин­ской помощи, которые медицинские учреждения обязаны предоставлять застрахованным за счет средств обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования яв­ляется частью Программы государственных гарантий оказания граж­данам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, ко­торая ежегодно утверждается Правительством РФ¹. В рамках базовой программы предоставляются амбулаторно-поликлиническая и ста­ционарная помощь при определенных, перечисляемых в ней заболе­ваниях (инфекционных и паразитарных заболеваниях, при новообра­зованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови и кроветворных органов, системы кровообращения, органов дыхания, органов пищеварения, кожи и подкожной клетчатки, костно-мышечной системы и соединительной ткани, заболеваниях зубов и полости рта, при травмах, отравлениях и проч.) а также медицин­ская помощь при беременности, родах и в послеродовый период, при абортах и отдельных состояниях, возникающих в перинатальный пе­риод. В рамках базовой программы осуществляется также проведение мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение, в том числе здоровых детей.

Территориальные программы обязательного медицинского страхо­вания разрабатываются на основе базовой программы и утверждаются органами исполнительной власти субъектов Федерации. Объем и ус­ловия оказания медицинской помощи, предусматриваемые террито­риальными программами, не могут быть ниже установленных в базо­вой программе.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 418 | Нарушение авторских прав