АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дифференциальная диагностика. Диагностические ошибки при остром холецистите возникают в 12-17% случаев

Диагностические ошибки при остром холецистите возникают в 12-17% случаев. Ошибочными диагнозами могут быть такие диагнозы острых забо­леваний брюшной полости, как острый аппендицит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, кишечная непроходи­мость и др. Иногда диагноз острого холецистита ставят при правосторонней плевропневмонии, паранефрите, пиелонефрите.

Наиболее часто на догоспитальном этапе вместо острого холецистита диагностируют острый аппендицит, кишечную непроходимость и острый панкреатит. Ошибки такого рода не влекут за собой особых последствий:

при таких диагнозах больной обязан быть госпитализирован в хирургичес­кий стационар. Однако, если такой ошибочный диагноз будет подтвержден в стационаре, - это может быть причиной серьезных тактических и техничес­ких ошибок: неправильно выбранный операционный доступ, шибочпое уда ление вторично измененного червеобразного отростка и др.

Отличить острый холецистит от острого аппендицита в ряде случаев довольно трудно, особенно когда желчный пузырь расположен низко и его воспаление симулирует острый аппендицит или, наоборот, при высоком (по-дпеченочном) расположении червеобразного отростка острый аппендицит напоминает острый холецистит.

При обследовании больных следует учитывать, что острым холецисти­том чаще всего страдают больные старшей возрастной группы. В анамнезе у больных острым холециститом нередки повторные приступы болей в правом подреберье с характерной иррадиацией, а в ряде случаев и прямые указания на ЖКБ. Боли при остром аппендиците не бывают сголь интенсивными, как при остром холецистите и не иррадиируют в правое надплечье, плечо и лопа­тку. Общее состояние больных с острым холециститом более тяжелое. Рвота при остром аппендиците однократная, при остром холецистите - повторная. Наличие увеличенного и болезненного желчного пузыря окончательно иск­лючает диагностические сомнения.

Много общего в клинике острого холецистита и острого панкреатита:

анамнестические указания на ЖКБ, острое начало заболевания после погре­шности в диете, локализация болей в верхней половине живота, повторная рвота. Отличительными особенностями острого панкреатита являются опоя­сывающий характер болей, резкая болезненность в эпигастрии и значитель­но менее выраженная - в правом подреберье, отсутствие увеличенного желч­ного пузыря, диастазурия, тяжесть общего состояния больного, что особен­но характерно для панкреонекроза.

Поскольку при остром холецистите наблюдается повторная рвота, а та­кже нередко имеются явления пареза кишечника со вздутием живота и задер­жкой стула,может возникнуть подозрение на острую кишечную непроходи­мость. Последнюю отличают схваткообразный характер болей с нехарактер­ной для острого холецистита локализацией, резонирующая перистальтика, "шум плеска", положительный симптом Валя и другие специфические при­знаки острой кишечной непроходимости. Решаюающее значение в диффере­нциальной диагностике имеет обзорная R-скопия брюшной полости, позво­ляющая выявить вздутие кишечных петель и уровни жидкости (чаши Клой-

бера).

Клиническая картина прободной язвы желудка и двенадцатиперстной

кишки настолько характерна, что ее редко приходится дифференцировать от острого холецистита. Исключение представляет прикрытая перфорация, в особенности, если она осложняется образованием подпеченочного абсцесса. В подобных случаях следует учитывать язвенный анамнез, острейшее начало заболевания с "кинжальной" боли в эпигастрии, отсутствие рвоты. Сущест­венную диагностическую помощь оказывает R-исследование, позволяющее выявить наличие в брюшной полости свободного газа.

Почечная колика, а также воспали тельные заболевания правой почки и околопочечной клетчатки (пиелонефрит.параиефрит и др.) могут сопровож­даться болью в правом подреберье и поэтому симулируют клиническую кар­тину острого холецистита. В связи с этим при обследовании больных надо обращать внимание на урологический анамнез, тщательно исследовать об­ласть почек, а в ряде случаев применять и целенаправленное исследование мочевыводящей системы: анализ мочи, экскреторная урография, хромоцис-копия и др.

Инструментальная д иагностика

Лапароскопия. Высокая диагностическая точность ее при "остром живо­те" позволяет широко использовать метод с дифференциально-диагностичес­кой целью. Показания к лапароскопии при остром холецистите следующие:

1. Неясность диагноза в связи с неубедительной клиникой острого холе­цистита и невозможность установить его другими диагностическими

методами.

2. Трудности в определении клиническими методами степени тяжести воспалительных изменений в желчном пузыре и брюшной полости у боль­ных с высокой степенью операционного риска.

3. Трудности выбора способа лечения (консервативного или оператив­ного) при "смазанной" клинической картине острого холецистита, а также о возможности выполнения эндоскопической папиллогомии для ликвидации причин, вызвавших механическую желтуху.

В целях сокращения предоперационного периода у больных механичес­кой желтухой и холангитом эндоскопическую ретроградную холангиопанк-реатографию проводят в первые сутки с момента поступления больных в ста­ционар.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 490 | Нарушение авторских прав