АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ IV КУРСА МЕДИЦИНСКОГО ФАКУЛЬТЕТ

ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Острый холецистит - одно из наиболее распространенных хирургичес­ких заболеваний, занимающее по частоте второе место после аппендицита (В.С.Савельев, 1976, 1986; В.И.Стручков и соавт., 1977; А.А.Шалимов и со-авт.,1993). Несмотря на очевидные успехи в диагностике и лечении этого за­болевания, летальность остается высокой и составляет 6-10%. Особенно вы­сокая летальность среди больных пожилого и преклонного возраста, пред­ставляющих основной контингент больных острым холециститом. Чаще бо­леют женщины.

До сих пор в практике бытуют определения, разграничивающие заболе­вания желчного пузыря на желчнокаменную болезнь и холецистит, который встречается в виде двух форм: острой и хронической. Как острый, так и хро­нический процесс может развиваться или на фоне желчно-каменной болезни (острый и хронический калькулезный холецистит), или без нее (острый и хронический "бескаменный" холецистит). Известно, что "бескаменным" холе­циститом болеют чаще в молодом возрасте (30-45 лет), в то время как часто­та обнаружения камней увеличивается с возрастом. "Бескаменный " холецис­тит, как и калькулезный, встречается у женщин в 2-3 раза чаще, чем у муж­чин. Камни в желчном пузыре могут иногда существовать безсимптомио до • лгие годы и не вызывать болезненных явлений.

В свое время С.П. Федоров писал по этому поводу: "Острой желчнока-менной болезни не существует, а бывают острые холециститы и холангиты или обострения хронических, которые именуются острыми приступами, ко­ликами, весьма различными по своей силе и частоте."

Таким образом, камни в желчном пузыре как "болезнь" проявляются чаще всего при воспалительном процессе в желчевыводящей системе в ост­рой или хронической форме. Поэтому, рассматривая желчные камни как од­ну из причин развития холецистита, правильнее и практически удобнее не выделять желчнокаменную болезнь в особую нозологическую форму, а включать ее в общую группу воспалительных заболеваний желчных путей (Ф.Х(Кутушев и др., 1984; Т.П.Макаренко и др.,1989; В.С.Савельев, 1986;

А.А.Шалимов и др., 1993).

Цель занятия: На основании анатомии, представления об этиологии и патогенезе, клиники различных форм острого холецистита студент должен овладеть методикой обследования больных, уметь диагностировать данное заболевание, проводить дифференциальную диагностику с другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости; построить пра­вильно обоснованный клинический диагноз, назначить необходимое обсле­дование больного, выбрать и обосновать наиболее оптимальный метод лече­ния.

Результатом самостоятельной работы должны быть знания студента:

1. Аиатомо-физиологические особенности желчевыводящих путей.

2. Клиническая и патоморфологическая классификация острого холеци­стита.

3. Представление о внешнем виде больного,его поведении и положении в постели.

4. Основные симптомы острого холецистита: Мейо-Робсона, Грекова-Ортнера, Мюсси, Мерфи, Курвуазье и др. и механизм их возникновения.

5. Клиника острого холецистита, обязательные инструментальные и ла­бораторные исследования и их интерпретация при данном заболевании.

6. Принципы дифференциальной диагностики острого холецистита с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости (общая симпто­матика этих заболеваний и различия их клинических проявлений).

7. Построение клинического диагноза и его обоснование.

8. Принципы лечения острого холецистита и его осложнений (прободе­ние желчного пузыря, гнойный холапгит, перитонит и др.).

9. Основные методы операций, возможные осложнения хирургического лечения, принципы ведения послеоперационного периода.

Вопросы для контроля исходного уровня знаний студентов

1. Приведите классификацию острого холецистита.

2. Причины, наиболее часто приводящие к развитию острого холе­цистита.

3. Дайте характеристику острого катарального холецистита.

4. Какова клиническая картина острого флегмонозного холецистита?

5. Охарактеризуйте острый гангренозный холецистит.

6. Перечислите основные методы исследования при остром холеци­стите.

7. Каковы показания к операции при остром холецистите?

8. Каковы противопоказания к операции при остром холецистите?

9. Что такое антеградная и ретроградная холецистэктомия?

10. Послеоперационные осложнения при патологии желчевыводящих утей.

Эталоны ответов на вопросы для контроля исходного уровня

знаний

1. Классификация острого холецистита:

I. Нсосложненный холецистит:

1. Катаральный ("простой") холецистит (калькулезный, бескаменный), первичный или обострение хронического рецидивирующего.

2. Деструктивный холецистит (калькулезный или бескаменный), перви­чный или обострение хронического рецидивирующего:

а) флегмонозный, флегмонозно-язвенный холецистит;

б) гангренозный холецистит.

II. Осложненный холецистит:

1. Окклюзионный (обтурационный) холецистит (инфицированная водя­нка, флегмона, гангрена желчного пузыря).

2. Прободной холецистит с явлениями местного или разлитого перито­нита.

3. Острый холецистит, осложненный поражением желчных протоков:

а) холедохолитиаз, холангит;

б) стриктура холедоха, папиллит, стеноз фатерова сосочка.

4. Острый холецистопанкреатит.

5. Острый холецистит, осложненный пропотным желчным перито­нитом.

2. Имеется несколько причин, приводящих к возникновению острого холецистита: воспалительный процесс, миграция камней, увеличение содер­жимого в желчном пузыре вследствие нарушения оттока при воспалитель­ном процессе, перегибе пузырного протока, при закупорке последнего кам­нем; фактор повреждения стенки желчного пузыря также имеет значение в генезе острого холецистита, как и длительный застой желчи.

3. Катаральный ("простой") холецистит протекает в большинстве случа­ев спокойно. Боли нередко возникают исподволь в верхней половине живо­та, носят тупой характер и, постепенно усиливаясь, локализуются в области правого подреберья, реже - в эпигастрии. Может быть однократная рвота с примесью желчи.

При пальпации определяется локальная болезненность, положитель­ный симптом Ортнера. Увеличения печени, желчного пузыря, как правило, не наблюдается, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Температу­ра тела редко достигает 38 град., ознобов не бывает, количество лейкоцитов в крови не превышает 8-10 /л.

Приступ болей может продолжаться несколько дней, но затем обычно отмечается тенденция к постепенному стиханию воспалительного процесса.

4. Флегмонозный холецистит (эмпиема желчного пузыря). Боли не сти­хают, они постоянные, интенсивные, часто тупые и распирающие. Больной лежит на спине или на правом боку, боясь шевельнуться, и часто рукой при­держивает область правого подреберья. Наблюдается повторная рвота, язык сухой. Может быть небольшая иктеричность склер и мягкого неба, потемне­ние мочи. Такая небольшая преходящая желтуха обусловлена инфильтраци­ей гепато-дуоденальной связки и воспалительным набуханием слизистой

оболочки желчных протоков.

При пальпации живота определяется резкое напряжение мышц брюш­ной стенки, положительны симптомы Ортера, Щеткина-Блюмберга. Иногда удается прощупать дно увеличенного и болезненного желчного пузыря. Тем­пература тела повышается до 38 град. и выше, лейкоцитоз в крови возраста­ет до 12-18 1л, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

При благоприятных обстоятельствах процесс может перейти в подост-рук» фазу. Тогда на 4-5 день образуется инфильтрат, захватывающий желч­ный пузырь и соседние органы - гепато-дуоденальную связку, поперечную ободочную кишку и ее брыжейку, большой сальник. Клинически переход в подострую стадию выражается уменьшением болей и напряжения мышц брюшной стенки; зона болезненности становится ограниченной, начинает отчетливо прощупываться уплотнение, соответствующее инфильтрирован­ному желчному пузырю и околопузырному инфильтрату.

В дальнейшем инфильтрат может рассосаться, болезненность исчезает, температура тела постепенно нормализуется и до следующего приступа бо­льной чувствует себя удовлетворительно.

В менее благоприятных случаях в центре воспалительного инфильтрата образуется гнойник, хотя флегмонозный процесс может при этом локализо­ваться и дальнейшего его распространения не последует. Обычно местом скопления гноя оказывается полость самого желчного пузыря, как результат гнойного холецистита (эмпиема желчного пузыря).

5. Гангренозный холецистит - это часто переходная форма флегмоноз-ного холецистита. Клинические признаки, соответствующие вначале флегмо-нозиому воспалению, внезапно могут измениться и на передний план высту­пают изменения как будто бы к лучшему: уменьшаются боли, становятся ме­нее выраженными симптомы напряжения мышц брюшной стенки, Щеткина— Блюмберга, снижается температура тела. Вместе с тем на фоне такого "мни­мого благополучия" прогрессируют явления интоксикации: заострившиеся черты лица, повторная рвота, сухой язык, учащенный пульс. Все это сопро­вождается нарастающим парезом кишечника, появлением выпота, определя­емого перкуторно звука, чаще в правом латеральном отделе живота.

При первичном гангренозном холецистите сосудистого происхождения заболевание с самого начала протекает бурно, с выраженными явлениями интоксикации и перитонита.

Прободной холецистит. Прободение желчного пузыря - закономерный исход гангренозного воспаления, хотя и встречается не так часто. Это зави­сит от анатомического положения желчного пузыря и окружающих его орга­нов, которые могут "припаиваться" к месту прободения. Тогда развиваются такие осложнения,как подпеченочный абсцесс, местный перитонит и др.

Момент прободения может остаться незамеченным, в отличие, напри­мер, прободной гастродуодснальной язвы, при которой, за редким исключе­нием, больной точно отмечает момент прободения. При таком осложнении острого холецистита обычно наблюдается более разлитая болезненность в животе, особенно выраженная в правом подреберье, резко положительны си­мптомы раздражения брюшины: напряжение мышц правого верхнего квад­ранта брюшной стенки или всей ее правой половины, симптом Ортнера, Ще-ткипа-Блюмберга.

При первичном гангренозном холецистите прободение может насту­пить очень быстро, в первые или вторые сутки заболевания.Отсутствие спаек и сращений вокруг желчного пузыря приводит к развитию разлитого пери­тонита. В таких случаях топическая диагностика часто становится более тру­дной, т.к. на первое место выступают такие симптомы как боль без четкой локализации, тахикардия, вздутие живота, задержка стула и газов, икота, срыгиванис, появление выпота в брюшной полости. Смерть от разлитого пе­ритонита наступает через 3-4 дня.

6. Основным методом диагностики холелитиаза является ультразвуко­вое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), ретроградная пан-крсатохолннгно1р;|фия, чрескожная чреспеченочная холангиография, а также после стихания острого процесса контрастная холсцисто-холангиогпа-

фия, R-скопия брюшной полости и грудной клетки, дуоденальное зондиро­вание, функциональные пробы печени; общий анализ крови и мочи и на диа-. стазу, анализ желудочного сока, общие клинические анализы.

7. Клиника некупирующегося приступа острого холецистита, наличие

перитонита.

8. Практически противопоказаний к оперативному лечению нет, за иск­лючением (не всегда!) инфаркта миокарда, инсульта.

9. Антеградная холецистэктомия - удаление желчного пузыря из печено­чного ложа, начиная от дна.

Ретроградная холецистэктомия - вначале обрабатывается пузырный проток и пузырная артерия, а затем производится удаление желчного пузыря

от его шейкм.

10. После операций на желчных путях могут развиваться тяжелые сер­дечно-сосудистые и легочные расстройства (инфаркт миокарда, послеопера­ционная пневмония, тромбозы и эмболии), печеночно-почечная недостаточ­ность, послеоперационный панкреатит, нагноение послеоперационной раны, желчный свищ.

Анатомические особенности желчного пузыря и желчных протоков

Правый и левый печеночные протоки, выходя из одноименных долей печени, образуют общий печеночный проток. Ширина его колеблется от 0,4 до 1 см и составляет в среднем около 0,5 см, длина - от 2,5 до 3,5 см. Печеноч­ный проток, соединяясь с пузырным образует общий желчный проток (ductus choledochus), длина которого 6-8 и ширина - 0,5-1 см. В общем желч­ном протоке выделяют 4 отдела: супрадуоденальный, расположенный над двенадцатиперстной кишкой; ретродуоденальный, проходящий позади верх­негоризонтальной ветви duodeni; ретропанкреатический (позади головки pancreas) и интрапанкрсатический, находящийся в паренхиме поджелудоч­ной железы.

Дистальный отдел общего желчного протока образует большой дуоде­нальный сосочек (БДС, Фагеров сосочек), расположенный в подслизистом слое двенадцатиперстной кишки. БДС обладает автономной мышечной сис­темой, состоящей из продольных, циркулярных и косых волокон (сфинктер Одди), не зависящей от мышц двенадцатиперстной кишки. К БДС подходит панкреатический проток, образуя вместе с терминальным отделом общего

желчного протока ампулу дуоденального сосочка.

Желчный пузырь (vesice fellae) расположен на нижней поверхности пе­чени в небольшом углублении. Большая часть его покрыта брюшиной, за ис­ключением области, прилежащей к печен".. Емкость желчного пузыря состав­ляет около 50-70 мл, форма и размеры его могут претерпевать изменения при воспали гельно-рубцовых процессах. Выделяют дно, тело и шейку желчного пузыря, которая переходит в пузырный проток. Часто у шейки желчного пу­зыря образуется бухтообразное выпячивание - карман Гартмана. Пузырный проток чаще впадает в правую полуокружность d. choledochus под острым углом.

Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется через пузырную ар­терию, идущую к нему со стороны шейки желчного пузыря одним или двумя стволами из собственной печеночной артерии или ее правой ветви. Лимфо-отток происходит в лимфатические узлы ворот печени и лимфатическую сис­тему самой печени.

Иннервация желчного пузыря осуществляется из печеночного сплете­ния, образованного ветвями "ровного сплетения, левого блуждающего нерва (n.vagus) и правого диафрагмалытого нерва (n.phrenicus).

Желчь, продуцируемая печенью и поступающпя во внепеченочные жел­чные протоки состоит из воды (97%), желчных солей (1-2%), пигментов, холе­стерина и жирных кислот (около 1 %). Средний дебит выделения желчи пече­нью 40 мл/мин. В желчном пузыре происходит концентрация желчи за счет всасывания воды и электролитов. При этом кислый желудочный сок, жиры, попадая на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, вызывают сок­ращение желчного пузыря и одновременно расслабление сфинктера Одди. Когда пища покидает двенадцатиперстную кишку и содержимое ее вновь становится щелочным, прекращается выделение в кровь гормонов, сокраща­ется сфинктер Одди, препятствуя дальнейшему поступлению желчи в кишеч­ник. За сутки в кишечник поступает около 1 л желчи.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 622 | Нарушение авторских прав