ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ IV КУРСА МЕДИЦИНСКОГО ФАКУЛЬТЕТ
ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Острый холецистит - одно из наиболее распространенных хирургических заболеваний, занимающее по частоте второе место после аппендицита (В.С.Савельев, 1976, 1986; В.И.Стручков и соавт., 1977; А.А.Шалимов и со-авт.,1993). Несмотря на очевидные успехи в диагностике и лечении этого заболевания, летальность остается высокой и составляет 6-10%. Особенно высокая летальность среди больных пожилого и преклонного возраста, представляющих основной контингент больных острым холециститом. Чаще болеют женщины.
До сих пор в практике бытуют определения, разграничивающие заболевания желчного пузыря на желчнокаменную болезнь и холецистит, который встречается в виде двух форм: острой и хронической. Как острый, так и хронический процесс может развиваться или на фоне желчно-каменной болезни (острый и хронический калькулезный холецистит), или без нее (острый и хронический "бескаменный" холецистит). Известно, что "бескаменным" холециститом болеют чаще в молодом возрасте (30-45 лет), в то время как частота обнаружения камней увеличивается с возрастом. "Бескаменный " холецистит, как и калькулезный, встречается у женщин в 2-3 раза чаще, чем у мужчин. Камни в желчном пузыре могут иногда существовать безсимптомио до • лгие годы и не вызывать болезненных явлений.
В свое время С.П. Федоров писал по этому поводу: "Острой желчнока-менной болезни не существует, а бывают острые холециститы и холангиты или обострения хронических, которые именуются острыми приступами, коликами, весьма различными по своей силе и частоте."
Таким образом, камни в желчном пузыре как "болезнь" проявляются чаще всего при воспалительном процессе в желчевыводящей системе в острой или хронической форме. Поэтому, рассматривая желчные камни как одну из причин развития холецистита, правильнее и практически удобнее не выделять желчнокаменную болезнь в особую нозологическую форму, а включать ее в общую группу воспалительных заболеваний желчных путей (Ф.Х(Кутушев и др., 1984; Т.П.Макаренко и др.,1989; В.С.Савельев, 1986;
А.А.Шалимов и др., 1993).
Цель занятия: На основании анатомии, представления об этиологии и патогенезе, клиники различных форм острого холецистита студент должен овладеть методикой обследования больных, уметь диагностировать данное заболевание, проводить дифференциальную диагностику с другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости; построить правильно обоснованный клинический диагноз, назначить необходимое обследование больного, выбрать и обосновать наиболее оптимальный метод лечения.
Результатом самостоятельной работы должны быть знания студента:
1. Аиатомо-физиологические особенности желчевыводящих путей.
2. Клиническая и патоморфологическая классификация острого холецистита.
3. Представление о внешнем виде больного,его поведении и положении в постели.
4. Основные симптомы острого холецистита: Мейо-Робсона, Грекова-Ортнера, Мюсси, Мерфи, Курвуазье и др. и механизм их возникновения.
5. Клиника острого холецистита, обязательные инструментальные и лабораторные исследования и их интерпретация при данном заболевании.
6. Принципы дифференциальной диагностики острого холецистита с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости (общая симптоматика этих заболеваний и различия их клинических проявлений).
7. Построение клинического диагноза и его обоснование.
8. Принципы лечения острого холецистита и его осложнений (прободение желчного пузыря, гнойный холапгит, перитонит и др.).
9. Основные методы операций, возможные осложнения хирургического лечения, принципы ведения послеоперационного периода.
Вопросы для контроля исходного уровня знаний студентов
1. Приведите классификацию острого холецистита.
2. Причины, наиболее часто приводящие к развитию острого холецистита.
3. Дайте характеристику острого катарального холецистита.
4. Какова клиническая картина острого флегмонозного холецистита?
5. Охарактеризуйте острый гангренозный холецистит.
6. Перечислите основные методы исследования при остром холецистите.
7. Каковы показания к операции при остром холецистите?
8. Каковы противопоказания к операции при остром холецистите?
9. Что такое антеградная и ретроградная холецистэктомия?
10. Послеоперационные осложнения при патологии желчевыводящих утей.
Эталоны ответов на вопросы для контроля исходного уровня
знаний
1. Классификация острого холецистита:
I. Нсосложненный холецистит:
1. Катаральный ("простой") холецистит (калькулезный, бескаменный), первичный или обострение хронического рецидивирующего.
2. Деструктивный холецистит (калькулезный или бескаменный), первичный или обострение хронического рецидивирующего:
а) флегмонозный, флегмонозно-язвенный холецистит;
б) гангренозный холецистит.
II. Осложненный холецистит:
1. Окклюзионный (обтурационный) холецистит (инфицированная водянка, флегмона, гангрена желчного пузыря).
2. Прободной холецистит с явлениями местного или разлитого перитонита.
3. Острый холецистит, осложненный поражением желчных протоков:
а) холедохолитиаз, холангит;
б) стриктура холедоха, папиллит, стеноз фатерова сосочка.
4. Острый холецистопанкреатит.
5. Острый холецистит, осложненный пропотным желчным перитонитом.
2. Имеется несколько причин, приводящих к возникновению острого холецистита: воспалительный процесс, миграция камней, увеличение содержимого в желчном пузыре вследствие нарушения оттока при воспалительном процессе, перегибе пузырного протока, при закупорке последнего камнем; фактор повреждения стенки желчного пузыря также имеет значение в генезе острого холецистита, как и длительный застой желчи.
3. Катаральный ("простой") холецистит протекает в большинстве случаев спокойно. Боли нередко возникают исподволь в верхней половине живота, носят тупой характер и, постепенно усиливаясь, локализуются в области правого подреберья, реже - в эпигастрии. Может быть однократная рвота с примесью желчи.
При пальпации определяется локальная болезненность, положительный симптом Ортнера. Увеличения печени, желчного пузыря, как правило, не наблюдается, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Температура тела редко достигает 38 град., ознобов не бывает, количество лейкоцитов в крови не превышает 8-10 /л.
Приступ болей может продолжаться несколько дней, но затем обычно отмечается тенденция к постепенному стиханию воспалительного процесса.
4. Флегмонозный холецистит (эмпиема желчного пузыря). Боли не стихают, они постоянные, интенсивные, часто тупые и распирающие. Больной лежит на спине или на правом боку, боясь шевельнуться, и часто рукой придерживает область правого подреберья. Наблюдается повторная рвота, язык сухой. Может быть небольшая иктеричность склер и мягкого неба, потемнение мочи. Такая небольшая преходящая желтуха обусловлена инфильтрацией гепато-дуоденальной связки и воспалительным набуханием слизистой
оболочки желчных протоков.
При пальпации живота определяется резкое напряжение мышц брюшной стенки, положительны симптомы Ортера, Щеткина-Блюмберга. Иногда удается прощупать дно увеличенного и болезненного желчного пузыря. Температура тела повышается до 38 град. и выше, лейкоцитоз в крови возрастает до 12-18 1л, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
При благоприятных обстоятельствах процесс может перейти в подост-рук» фазу. Тогда на 4-5 день образуется инфильтрат, захватывающий желчный пузырь и соседние органы - гепато-дуоденальную связку, поперечную ободочную кишку и ее брыжейку, большой сальник. Клинически переход в подострую стадию выражается уменьшением болей и напряжения мышц брюшной стенки; зона болезненности становится ограниченной, начинает отчетливо прощупываться уплотнение, соответствующее инфильтрированному желчному пузырю и околопузырному инфильтрату.
В дальнейшем инфильтрат может рассосаться, болезненность исчезает, температура тела постепенно нормализуется и до следующего приступа больной чувствует себя удовлетворительно.
В менее благоприятных случаях в центре воспалительного инфильтрата образуется гнойник, хотя флегмонозный процесс может при этом локализоваться и дальнейшего его распространения не последует. Обычно местом скопления гноя оказывается полость самого желчного пузыря, как результат гнойного холецистита (эмпиема желчного пузыря).
5. Гангренозный холецистит - это часто переходная форма флегмоноз-ного холецистита. Клинические признаки, соответствующие вначале флегмо-нозиому воспалению, внезапно могут измениться и на передний план выступают изменения как будто бы к лучшему: уменьшаются боли, становятся менее выраженными симптомы напряжения мышц брюшной стенки, Щеткина— Блюмберга, снижается температура тела. Вместе с тем на фоне такого "мнимого благополучия" прогрессируют явления интоксикации: заострившиеся черты лица, повторная рвота, сухой язык, учащенный пульс. Все это сопровождается нарастающим парезом кишечника, появлением выпота, определяемого перкуторно звука, чаще в правом латеральном отделе живота.
При первичном гангренозном холецистите сосудистого происхождения заболевание с самого начала протекает бурно, с выраженными явлениями интоксикации и перитонита.
Прободной холецистит. Прободение желчного пузыря - закономерный исход гангренозного воспаления, хотя и встречается не так часто. Это зависит от анатомического положения желчного пузыря и окружающих его органов, которые могут "припаиваться" к месту прободения. Тогда развиваются такие осложнения,как подпеченочный абсцесс, местный перитонит и др.
Момент прободения может остаться незамеченным, в отличие, например, прободной гастродуодснальной язвы, при которой, за редким исключением, больной точно отмечает момент прободения. При таком осложнении острого холецистита обычно наблюдается более разлитая болезненность в животе, особенно выраженная в правом подреберье, резко положительны симптомы раздражения брюшины: напряжение мышц правого верхнего квадранта брюшной стенки или всей ее правой половины, симптом Ортнера, Ще-ткипа-Блюмберга.
При первичном гангренозном холецистите прободение может наступить очень быстро, в первые или вторые сутки заболевания.Отсутствие спаек и сращений вокруг желчного пузыря приводит к развитию разлитого перитонита. В таких случаях топическая диагностика часто становится более трудной, т.к. на первое место выступают такие симптомы как боль без четкой локализации, тахикардия, вздутие живота, задержка стула и газов, икота, срыгиванис, появление выпота в брюшной полости. Смерть от разлитого перитонита наступает через 3-4 дня.
6. Основным методом диагностики холелитиаза является ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), ретроградная пан-крсатохолннгно1р;|фия, чрескожная чреспеченочная холангиография, а также после стихания острого процесса контрастная холсцисто-холангиогпа-
фия, R-скопия брюшной полости и грудной клетки, дуоденальное зондирование, функциональные пробы печени; общий анализ крови и мочи и на диа-. стазу, анализ желудочного сока, общие клинические анализы.
7. Клиника некупирующегося приступа острого холецистита, наличие
перитонита.
8. Практически противопоказаний к оперативному лечению нет, за исключением (не всегда!) инфаркта миокарда, инсульта.
9. Антеградная холецистэктомия - удаление желчного пузыря из печеночного ложа, начиная от дна.
Ретроградная холецистэктомия - вначале обрабатывается пузырный проток и пузырная артерия, а затем производится удаление желчного пузыря
от его шейкм.
10. После операций на желчных путях могут развиваться тяжелые сердечно-сосудистые и легочные расстройства (инфаркт миокарда, послеоперационная пневмония, тромбозы и эмболии), печеночно-почечная недостаточность, послеоперационный панкреатит, нагноение послеоперационной раны, желчный свищ.
Анатомические особенности желчного пузыря и желчных протоков
Правый и левый печеночные протоки, выходя из одноименных долей печени, образуют общий печеночный проток. Ширина его колеблется от 0,4 до 1 см и составляет в среднем около 0,5 см, длина - от 2,5 до 3,5 см. Печеночный проток, соединяясь с пузырным образует общий желчный проток (ductus choledochus), длина которого 6-8 и ширина - 0,5-1 см. В общем желчном протоке выделяют 4 отдела: супрадуоденальный, расположенный над двенадцатиперстной кишкой; ретродуоденальный, проходящий позади верхнегоризонтальной ветви duodeni; ретропанкреатический (позади головки pancreas) и интрапанкрсатический, находящийся в паренхиме поджелудочной железы.
Дистальный отдел общего желчного протока образует большой дуоденальный сосочек (БДС, Фагеров сосочек), расположенный в подслизистом слое двенадцатиперстной кишки. БДС обладает автономной мышечной системой, состоящей из продольных, циркулярных и косых волокон (сфинктер Одди), не зависящей от мышц двенадцатиперстной кишки. К БДС подходит панкреатический проток, образуя вместе с терминальным отделом общего
желчного протока ампулу дуоденального сосочка.
Желчный пузырь (vesice fellae) расположен на нижней поверхности печени в небольшом углублении. Большая часть его покрыта брюшиной, за исключением области, прилежащей к печен".. Емкость желчного пузыря составляет около 50-70 мл, форма и размеры его могут претерпевать изменения при воспали гельно-рубцовых процессах. Выделяют дно, тело и шейку желчного пузыря, которая переходит в пузырный проток. Часто у шейки желчного пузыря образуется бухтообразное выпячивание - карман Гартмана. Пузырный проток чаще впадает в правую полуокружность d. choledochus под острым углом.
Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется через пузырную артерию, идущую к нему со стороны шейки желчного пузыря одним или двумя стволами из собственной печеночной артерии или ее правой ветви. Лимфо-отток происходит в лимфатические узлы ворот печени и лимфатическую систему самой печени.
Иннервация желчного пузыря осуществляется из печеночного сплетения, образованного ветвями "ровного сплетения, левого блуждающего нерва (n.vagus) и правого диафрагмалытого нерва (n.phrenicus).
Желчь, продуцируемая печенью и поступающпя во внепеченочные желчные протоки состоит из воды (97%), желчных солей (1-2%), пигментов, холестерина и жирных кислот (около 1 %). Средний дебит выделения желчи печенью 40 мл/мин. В желчном пузыре происходит концентрация желчи за счет всасывания воды и электролитов. При этом кислый желудочный сок, жиры, попадая на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, вызывают сокращение желчного пузыря и одновременно расслабление сфинктера Одди. Когда пища покидает двенадцатиперстную кишку и содержимое ее вновь становится щелочным, прекращается выделение в кровь гормонов, сокращается сфинктер Одди, препятствуя дальнейшему поступлению желчи в кишечник. За сутки в кишечник поступает около 1 л желчи.
Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 616 | Нарушение авторских прав
|