АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

БЕРЕМЕННОСТЬ И ОСТРЫЙ ЖИВОТ

Термин «острый живот» объединяет большую группу заболеваний органов брюшной полости, остро возникающих и угрожающих жизни, от которых боль­шинство больных могут быть излечены только с помощью экстренного хирурги­ческого вмешательства. Частота отдельных заболеваний этой группы у беремен­ных сходна или несколько превышает таковую вне беременности. Чаще всего встречаются поражения органов желудочно-кишечного тракта (аппендицит — до 90% случаев). Имеются некоторые особенности течения этих заболеваний у бе­ременных. Помимо повышенной опасности для матери, острые заболевания ор­ганов брюшной полости неблагоприятно влияют на течение беременности, вызы­вая преждевременное ее прерывание, выкидыши и преждевременные роды,

ЧАСТЬ 2. ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО

возможна перинатальная смертность. Подобные осложнения отмечаются у 5—7% женщин с острым аппендицитом, у 50—70% — при кишечной непроходимости, при перитоните гибель детей достигает 90%.

Прогноз для матери и плода при любых острых заболеваниях органов брюшной полости существенно ухудшается с увеличением срока беременности и в родах, что связано с возрастанием диагностических трудностей и, следователь­но, с задержкой операции.

Беременность и острый аппендицит. Течение заболевания. Во время беременности создаются условия, способствующие развитию острого или обострению хронического аппендицита. Под влиянием прогестерона наступает снижение тонуса и моторной функции желудочно-кишечного тракта, развивают­ся запоры. В связи с атонией кишечника происходит задержка его содержимого. Одновременно изменяется секреторная функция желудочно-кишечного тракта, что приводит к усилению вирулентности кишечной флоры. По мере прогресси-рования беременности и увеличения объема матки изменяется расположение толстой кишки. Во время беременности значительно усиливается региональное кровообращение в матке. Гиперемия тазовых органов может быть причиной обострения хронического аппендицита.

Д и а г н о с т и к а. Диагностика основывается на тех же симптомах, что и вне беременности: внезапность заболевания, боли в эпигастрии и смещение их в правую подвздошную область, рвота, тахикардия, повышение температуры. Наиболее типична клиническая картина в I триместре беременности. Диагно­стика заболевания затруднена при доношенной беременности: вследствие из­менения локализации отростка и перерастяжения брюшной стенки картина заболевания становится менее четкой. Накладывает отпечаток на клинические проявления острого аппендицита и форма заболевания (простая или деструк­тивная). Выраженность интоксикации, высокий лейкоцитоз при сдвиге лей­коцитарной формулы влево могут свидетельствовать о деструктивной форме (флегмонозной, гангренозной и перфоративной). В сомнительных случаях для подтверждения диагноза больную наблюдают в динамике 1,5—2 ч, повторяют лейкограмму, биохимические исследования крови, анализы мочи. Лабораторные данные сопоставляют с результатами клинического наблюдения, температурой тела, частотой пульса, осмотром и пальпацией живота. Наблюдение осуществля­ют совместно хирург и акушер-гинеколог.

Течение беременности осложняется угрозой выкидыша, преждевременных родов.

Т а к т и к а в е д е н и я б е р е м е н н о с т и и р о д о в. При подтверждении диагноза острого аппендицита больной показано оперативное лечение. Аппендэк-томия должна проводиться под эндотрахеальным наркозом в условиях повы­шенной оксигенации. Никакая форма аппендицита не является основанием для прерывания беременности любого срока. К кесареву сечению прибегают в ред­ких случаях при сочетании острого аппендицита с акушерской патологией, тре­бующей оперативного родоразрешения, или когда величина матки препятствует выполнению основной операции. Оперированным беременным назначается те­рапия, направленная на сохранение беременности (спазмолитики, токолитики) и профилактику гипоксии плода. В случаях наступления родов в послеопераци­онном периоде показано с целью исключения физической нагрузки наложение акушерских щипцов.

Беременность и острый холецистит. Острый холецистит встречается у беременных нередко. Возникновению этого заболевания способствует гиперхо-лестеринемия, развивающаяся во время беременности. Существенную роль игра-

Раздел 1. Патология беременности

ет инфекция, отрицательно сказываются нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта. Образование камней в желчном пузыре и развитие в последу­ющем желчнокаменной болезни патогенетически связаны с холециститом. Изве­стна семейная предрасположенность к холециститу.

Д и а г н о с т и к а острого холецистита, как и других острых заболеваний органов брюшной полости при беременности, связана с известными трудностя­ми, которые обусловлены изменением топографоанатомических взаимоотноше­ний, присоединением осложнений беременности (поздние гестозы).

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Заболевание проявляется болями в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, в плечо; иногда боли имеют тупой характер. Присоединяются тошнота, рвота, изжога. Общее состояние больной в начале заболевания остается удовлетворительным. При пальпации обнаруживается болезненность в области желчного пузыря. Появляется боль при поколачивании правой реберной дуги (симптом Ортнера); боль на вдохе при пальпации правого подреберья (симптом Кера); болезненность между нож­ками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (симптом Мюсси).

Помогает диагностике острого холецистита ряд лабораторных исследований: общие и биохимические показатели крови, мочи, УЗИ печени и печеночных протоков.

Дифференциальную диагностику холецистита при беременности проводят прежде всего с пиелонефритом, мочекаменной болезнью, при наличии желту­х и — с вирусным гепатитом, гестозами.

Течение беременности осложняется невынашиванием.

Т а к т и к а в е д е н и я б е р е м е н н ы х. Больные госпитализируются в отделение патологии беременных, лечение больных проводят совместно с тера­певтами, хирургами. Назначается постельный режим, голод на 24—48 ч, спазмо­литики (но-шпа, баралгин, ависан, папаверин), внутривенное введение изотони­ческого раствора натрия хлорида и глюкозы, гемодез, комплекс витаминов. При отсутствии эффекта от консервативного лечения должен быть решен вопрос об операции. Показанием для перехода к оперативному лечению служит осложне­ние холецистита перитонитом, холангитом, механической желтухой. Операция на желчном пузыре и протоках производится по тем же правилам, как и вне беременности. В послеоперационном периоде назначается лечение, направ­ленное на сохранение беременности. Если заболевание развивается к концу беременности, то одновременно с консервативным лечением холецистита про­водится подготовка родовых путей к последующему родовозбуждению. При неосложненном холецистите прогноз для матери и плода в целом удовлетвори­тельный.

Беременность и острый панкреатит. Среди острых заболеваний органов брюшной полости панкреатит занимает 3-е место после острого аппендицита и острого холецистита. У беременных заболевание протекает тяжелее; развитию панкреатита способствуют не только механические нарушения, препятствующие оттоку панкреатического сока, но и гормональные изменения, свойственные беременности. Фоном для развития панкреатита являются инфекционные за­болевания, интоксикации, стрессовые ситуации, заболевания печени и желу­дочно-кишечного тракта, холециститы, ОПГ-гестозы. У беременных чаще всего встречается отечный панкреатит, реже — панкреонекроз и гнойный панкреатит. За­болевание начинается с острого панкреатита, который затем переходит в жиро­вой и геморрагический панкреонекроз, который может поражать отдельные уча­стки железы, или большую часть ее, или целиком (очаговый, субтотальный или

ЧАСТЬ 2. ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО

тотальный панкреонекроз). От клинической формы зависит выраженность симп­томов заболевания у беременных.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Беременные жалуются на появление рвоты и болей в эпигастральной области, ухудшение общего состояния, плохой аппетит, бессонницу. Боли со временем становятся резкими, рвота приобретает мучи­тельный, неукротимый характер. Повышается температура тела. Появляется вздутие живота, парез кишечника. У 40% больных появляется желтушность кожных покровов и склер. Иногда отмечаются неврологические симптомы, го­ловная боль, спутанность сознания. Язык становится сухим, с налетом. На коже могут появиться высыпания, кровоизлияния, васкулиты. Пульс урежается, арте­риальное давление снижается. Вздутие живота выражено большей частью по ходу поперечной ободочной кишки. При пальпации живота отмечается зона болезненности в эпигастральной области в проекции поджелудочной железы. Диагностика острого панкреатита у беременных представляется трудной. Необ­ходимо дифференцировать острый панкреатит от преэклампсии, преждевремен­ной отслойки нормально расположенной плаценты, мочекаменной болезни, ос­трого холецистита.

Помогают в диагностике острого панкреатита лабораторные исследования. В клиническом анализе крови выявляется высокий лейкоцитоз со сдвигом фор­мулы влево. Наибольшее диагностическое значение имеет определение активно­сти амилазы в крови и моче, которая возрастает в несколько раз. О тяжести заболевания может свидетельствовать развитие гипергликемии и гипокальци-емии. Обязательно провести УЗИ поджелудочной железы, проанализировать гемостазиограммы. Данные лабораторных исследований сопоставляют с резуль­татами клинического наблюдения за беременными.

Т е ч е н и е б е р е м е н н о с т и и р о д о в. Заболевание вызывает ряд серьезных нарушений беременности: выкидыши, преждевременные роды, преж­девременную отслойку нормально расположенной плаценты, кровотечения в последовый и ранний послеродовой периоды, гибель внутриутробного плода.

Т а к т и к а в е д е н и я б е р е м е н н ы х. Лечение серозного панкреатита начинают с исключения питья и питания, эвакуации желудочного содержимого (через нос тонким зондом), назначают спазмолитики и анальгетики.

Для восстановления водно-электролитного баланса под контролем содержа­ния в плазме крови натрия, калия, кальция, хлора вводят полиионные раство­ры (изотонический, раствор Рингера—Локка, лактасол и др.). Для борьбы с интоксикацией используют гемодез, кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту с 10% или 20% раствором глюкозы (под контролем содержания глюкозы в кро­ви). Под контролем рН крови вводят 4% раствор натрия бикарбоната. Для снятия отека поджелудочной железы используют 1% раствор калия хлорида. Для улучшения микроциркуляции используют реополиглюкин. Для борьбы с инфекцией беременным назначают антибиотики пенициллинового ряда и его синтетические аналоги (ампициллин). При тяжелом панкреонекрозе назначают антибиотики широкого спектра действия: кефзол, карбенициллин. Учитывая тяжесть состояния больных, назначают комплекс витаминов, белковые препа­раты. Обязательно вводят ингибиторы ферментов поджелудочной железы: тра-силол, контрикал, гордокс. Инфузионная терапия проводится под контролем гематокрита, суточного (почасового) диуреза с учетом потери жидкости с рво­той и дыханием. Через каждые 3 ч измеряется артериальное давление и темпе­ратура; при температуре свыше 38 "С вводят жаропонижающие средства: аналь­гин, парацетамол. Назначают введение магния сульфата путем внутривенного

Раздел 1. Патология беременности

капельного вливания. При остром серозном панкреатите возможен благоприят­ный исход, при остальных формах высок процент материнской и перинаталь­ной смертности.

Т а к т и к а в е д е н и я б е р е м е н н о с т и и р о д о в. Если отечная форма острого панкреатита развивается до 12 нед. беременности, то после стихания заболевания беременность желательно прервать. В случае развития острого отечного панкреатита в поздние сроки беременности, параллельно с консерва­тивным лечением назначают подготовку родовых путей к досрочному родо-возбуждению. Если заболевание возникает в любые сроки беременности и сопровождается угрозой прерывания беременности, то назначение лечения, на­правленного на ее сохранение, нецелесообразно. Роды проводят через естествен­ные родовые пути с тщательным обезболиванием, одновременно продолжают интенсивную инфузионную терапию, вводят достаточное количество спазмо­литиков. Второй период родов заканчивают наложением акушерских щипцов. Одно из грозных осложнений родов — кровотечения, связанные с нарушением коагуляционных свойств крови, поэтому обязательна профилактика кровотече­ний. В связи с тяжелой интоксикацией рожениц увеличивается интра- и постна-тальная смертность детей. После родов состояние больных улучшается мало, но появляются условия для проведения массивной терапии, расширения спектра антибиотиков, направленных на лечение перитонита или сепсиса. Показаниями к оперативному лечению являются переход отечной формы в деструктивную, гнойный панкреатит, перитонит. Цель оперативного вмешательства — создать отток активных ферментов из протоков поджелудочной железы, наложить раз­грузочную холецистому и дренировать малый сальник, создать канал (тампоны, дренажи) для отхождения секвестров поджелудочной железы. Для выполнения подобного объема операции основного заболевания требуется опорожнить матку. С другой стороны, на фоне тяжелого состояния больных выполнение двух опера­ций еще больше усугубляет состояние женщины. Послеоперационный период протекает тяжело, высок процент осложнений и летальных исходов.

Беременность и острая непроходимость кишечника. Т е ч е н и е забо-л е в а н и я. Острая непроходимость кишечника (ОНК) может встречаться у бе­ременных, рожениц и родильниц. Предрасполагающими факторами являются наличие сращений, спаек, хронических воспалительных процессов, осложненное течение послеоперационного периода в прошлом, изменение моторной функции желудочно-кишечного тракта, связанное с беременностью. У беременных встре­чается как механическая, так и динамическая непроходимость кишечника. Час­тота их при беременности и вне ее примерно одинакова (соответственно 88% и 12%). Клинические проявления динамической непроходимости развиваются по­степенно, начинаясь с задержки стула и газов, растяжения толстой кишки, кото­рое впоследствии распространяется на тонкую. Затем присоединяется «каловая» рвота, нарастают явления перитонита.

Механическую непроходимость разделяют на обтурационную, странгуляци-онную, смешанную и сосудистую (инфаркт кишечника). Клиническая картина ОНК отличается большим разнообразием, что связано с зависимостью ее прояв­лений от уровня непроходимости, отсутствия или наличия сдавления сосудов и нервов брыжейки, их степени и разновидности, от времени, прошедшего с нача­ла заболевания, а также от срока беременности и объема плодного яйца. Чем выше уровень непроходимости, тем более выражены общие проявления болез­ни, рвота и тяжелое обезвоживание, зато менее выражено вздутие живота, от­сутствует задержка стула, метеоризм.

ЧАСТЬ 2. ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО

Сдавление сосудов брыжейки, приводящее к острому нарушению трофики кишки (при завороте, узлообразовании, внутреннем ущемлении, реже и в мень­шей степени — при инвагинации и спаечной непроходимости), вызывает в корот­кие сроки ее некроз с последующим прободением. При преобладании сдавления вен некроз кишки развивается за 1—2 ч от начала заболевания, отмечаются острейшие боли из-за нарастающего отека и имбибиции кишки кровью, воз­можны клинические проявления шока, смертельный исход. При нарушении при­тока и оттока крови в брыжейке симптомы ОНК резко выражены, но чаще преобладают явления быстро прогрессирующего перитонита, вызванного легкой проницаемостью кишечной стенки, иногда и ее перфорацией.

В начальном периоде развития О Н К (2—12 ч) больные жалуются на внезап­но появившиеся боли в животе, его вздутие, связанное с задержкой газов и стула, рвоту. Боли имеют схваткообразный характер (их появление совпадает с усилением кишечных шумов), но могут быть и постоянными, приступообраз­но усиливающимися (при странгуляции). Во второй фазе заболевания (12— 36 ч) преобладают гемодинамические расстройства. Из-за ослабления сокра­щений кишечника боли уменьшаются и меняется их характер: они становятся постоянными, увеличивается метеоризм, нарастает рвота. Появляются призна­ки нарушения деятельности паренхиматозных органов (печени, почек), нарас­тают нарушения водно-солевого обмена (дегидратация, гипохлоремия, гипо-натриемия, гипокалиемия, сдвиг К О С). В позднем периоде болезни («периоде исхода») состояние больных крайне тяжелое, высока летальность больных матерей и внутриутробных плодов, как результат интоксикации материнского организма.

У беременных, рожениц и родильниц трудно диагностировать заболевание, особенно во II и III триместрах беременности, поскольку отсутствуют типичные симптомы О Н К при пальпации и перкуссии живота при доношенной беременно­сти, невозможно рентгенологически исследовать желудочно-кишечный тракт и определить горизонтальные уровни. Боли при ОНК могут быть ошибочно при­няты за начало родовой деятельности и больных доставляют в акушерские стационары, в результате теряется время для хирургического лечения, почти у половины беременных операции производят позднее 36 ч от появления началь­ных симптомов острой кишечной непроходимости. О Н К может являться причи­ной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, может быть принята за другую патологию острого живота, разрыв матки. В результате всех осложнений исход беременности при ОНК неблагоприятен.

Т а к т и к а в е д е н и я б е р е м е н н о с т и и родов. При ОНК тактика ведения беременности зависит от вида кишечной непроходимости. Консерва­тивные методы лечения имеют не только лечебное, но и диагностическое зна­чение. Консервативное лечение можно начать с введения атропина сульфата, назначения сифонной клизмы. Применение средств, усиливающих перисталь­тику, до выяснения характера непроходимости считается непоказанным. Одно­временно проводится эвакуация желудочного содержимого (через нос, тонким зондом).

Инфузионная терапия должна проводиться в полном объеме и должна пред­шествовать оперативному лечению. Безуспешность консервативных мер в тече­ние 1,5—2 ч служит основанием для операции. Оперировать больных можно в условиях акушерского стационара, начиная с 28 нед. беременности (на ранних сроках больные могут находиться в хирургических отделениях). Если при по­ступлении в стационар диагноз острой механической непроходимости ясен, то

Раздел 1. Патология беременности

беременную сразу начинают готовить к операции. Обязательна профилактика гипоксии внутриутробного плода. Объем оперативного вмешательства, связан­ный с непроходимостью, определяет и выполняет хирург. Прерывание беремен­ности показано в случаях динамической кишечной непроходимости, обусловлен­ной самой беременностью, если хирургическое лечение оказывается неэффектив­ным. У остальных больных следует избегать операций на матке, если только не возникает настоятельной необходимости в ее опорожнении по техническим при­чинам или по строжайшим акушерским показаниям. При вынужденном в усло­виях перитонита кесаревом сечении вслед за опорожнением матки должно следо­вать ее удаление. Интересы спасения жизни больной при тяжелом заболевании должны преобладать над всеми другими соображениями.

Глава 20

МНОГОВОДИЕ. МАЛОВОДИЕ

Околоплодные воды представляют собой жидкую среду, которая окружает плод и является промежуточной между ним и организмом матери. Во время беременности околоплодные воды защищают плод от давления, дают возмож­ность относительно свободно двигаться, способствуют формированию правиль­ного положения и предлежания. Во время родов околоплодные воды уравнове­шивают внутриматочное давление, нижний полюс плодного пузыря является физиологическим раздражителем рецепторов области внутреннего зева. Около­плодные воды в зависимости от срока беременности образуются из различных источников. В ранние сроки беременности вся поверхность амниона выполняет секреторную функцию, позже обмен осуществляется в большей степени через амниотическую поверхность плаценты. Другими участками обмена вод являют­ся легкие и почки плода. Соотношение воды и других составных частей около­плодных вод поддерживается благодаря постоянной динамической регуляции обмена, причем интенсивность его специфична для каждого компонента. Пол­ный обмен околоплодных вод осуществляется за 3 ч.

Объем и состав околоплодных вод зависят от срока беременности, массы плода и размера плаценты. По мере развития беременности объем амниотиче-ской жидкости увеличивается от 30 мл на 10-й неделе до максимального значе­ния на 38-й неделе и затем уменьшается к 40-й неделе, составляя к моменту срочных родов 600—1500 мл, в среднем 800 мл.

Многоводие. Многоводием принято считать количество околоплодных вод, превышающее 1500 мл. Частота его составляет 0,3—0,5%.

Э т и о л о г и я. Многоводие может сопутствовать различным осложнениям беременности. Наиболее часто многоводие выявляется у беременных с хрони­ческой инфекцией. Например, такой, как пиелонефрит, воспалительные заболе­вания влагалища, острая респираторная инфекция, специфические инфекции (сифилис, хламидиоз, микоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция). Многово-дие нередко диагностируется у беременных с экстрагенитальной патологией (са­харный диабет, резус-конфликтная беременность); при наличии многоплодной беременности, пороках развития плода (поражение Ц Н С, желудочно-кишечного тракта, поликистоз почек, аномалии скелета).

ЧАСТЬ 2. ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО

Различают острое и хроническое многоводие, чаще развивающееся во II и III триместрах беременности.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Симптомы достаточно выражены при остро развивающемся многоводии. Появляется общее недомогание, болезненные ощуще­ния и тяжесть в животе и пояснице. Острое многоводие из-за высокого стояния диафрагмы может сопровождаться одышкой, нарушением сердечной деятельности.

Хронигеское многоводие обычно не имеет клинических проявлений: беремен­ная адаптируется к медленному накоплению околоплодных вод.

Д и а г н о с т и к а основывается на оценке жалоб, общего состояния беремен­ных, наружного и внутреннего акушерского осмотра и специальных методов об­следования.

Жалобы беременных (если они есть) сводятся к потере аппетита, к появлению одышки, недомогания, ощущения тяжести и болей в животе, в пояснице.

При объективном исследовании отмечается бледность кожных покровов, уменьшение подкожного жирового слоя; у некоторых беременных усиливается венозный рисунок на животе. Окружность живота и высота стояния дна матки не соответствуют сроку беременности, значительно превышая их. Матка резко увеличена, напряжена, тугоэластичной консистенции, шаровидной формы. При ощупывании матки определяется флюктуация. Положение плода неустойчивое, часто поперечное, косое, возможно тазовое предлежание; при пальпации плод легко меняет свое положение, части плода прощупываются с трудом, иногда совсем не определяются. Предлежащая часть расположена высоко, баллотирует. Сердцебиение плода плохо прослушивается, глухое. Иногда выражена чрезмерная двигательная активность плода. Диагностике многоводия помогают данные вла­галищного исследования: шейка матки укорачивается, внутренний зев приоткры­вается, определяется напряженный плодный пузырь.

Из дополнительных методов исследования информативным и потому обяза­тельным является ультразвуковое сканирование, позволяющее произвести фето-метрию, определить предполагаемую массу плода, уточнить срок беременности, установить объем околоплодных вод, выявить пороки развития плода, устано­вить локализацию плаценты, ее толщину, стадию созревания, компенсаторные возможности.

При диагностированном многоводии необходимо провести исследования с целью выявления причины его возникновения. Хотя это не всегда удается, стре­миться к этому следует. Назначают все исследования, направленные на выявле­ние (или уточнение степени тяжести) сахарного диабета, изосенсибилизации по резус-фактору; уточняют характер пороков развития и состояние-плода; выявля­ют наличие возможной хронической инфекции.

Дифференциальную диагностику проводят с многоводием, пузырным зано­сом, асцитом и гигантской кистомой яичника. Неоценимую помощь при этом оказывает ультразвуковое сканирование.

О с о б е н н о с т и т е ч е н и я б е р е м е н н о с т и. Наличие многоводия свидетельствует о высокой степени риска как для матери, так и для плода.

Самым частым осложнением является невынашивание беременности. При ос­тром многоводии, которое чаще развивается до 28-недельного срока, происходит выкидыш. При хроническом многоводии у некоторых женщин беременность может донашиваться, но чаще заканчивается преждевременными родами. Другим осложнением, которое часто сочетается с угрозой прерывания беременности, яв­ляется преждевременный разрыв плодных оболочек вследствие их дегенератив­ных изменений.

Раздел 1. Патология беременности

Быстрое излитие околоплодных вод может повлечь за собой выпадение пу­повины или мелких частей плода, способствовать преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

У беременных с многоводием часто наблюдается развитие синдрома сдав-ления нижней полой вены. Женщины в положении на спине начинают жало­ваться на головокружение, слабость, звон в ушах, мелькание мушек перед глазами. При повороте на бок симптомы исчезают, так как прекращается сдавление нижней полой вены и увеличивается венозный возврат к сердцу. При синдроме сдавления нижней полой вены ухудшается кровоснабжение матки и фетоплацентарного комплекса, что отражается на состоянии внутри­утробного плода.

Нередко при беременности, осложненной многоводием, наблюдается гипо­трофия плода.

В е д е н и е б е р е м е н н о с т и и р о д о в. Беременные с подозрением на многоводие подлежат госпитализации для уточнения диагноза и выявления причины его развития. Подтвердив диагноз, выбирают тактику дальнейшего ведения беременности.

Если в процессе обследования обнаруживаются аномалии развития плода, не совместимые с жизнью, женщину готовят к прерыванию беременности через естественные родовые пути. При выявлении инфекции проводят адекватную антибактериальную терапию с учетом влияния лекарственных средств на плод. При наличии изосерологической несовместимости крови матери и плода бере­менность ведут в соответствии с принятой тактикой. Выявив сахарный диабет, проводят лечение, направленное на его компенсацию.

В последние годы появилась тенденция влиять на количество около­плодных вод, действуя на плод. Индометацин, получаемый женщиной в дозе 2 мг/кг в сутки, снижает диурез плода и тем самым уменьшает количество околоплодных вод. В отдельных случаях прибегают к амниоцентезу с эвакуа­цией лишних вод.

К сожалению, лечебные мероприятия, направленные на уменьшение количе­ства околоплодных вод, не всегда оказываются эффективными.

Параллельно с проводимой патогенетически обоснованной терапией необхо­димо оказывать воздействие на плод, который часто находится в состоянии хронической гипоксии при гипотрофии на фоне недостаточности. Для этого пользуются средствами, улучшающими маточно-плацентарное кровообращение. Назначают спазмолитики, препараты, улучшающие реологические свойства кро­ви (реополиглюкин, трентал, курантил), действующие на обменные процессы (ри­боксин, цитохром С), антиоксиданты (токоферола ацетат, унитиол). Неплохие результаты дает оксибаротерапия.

Роды при наличии многоводия протекают с осложнениями. Часто наблюда­ется слабость родовой деятельности. Многоводие приводит к перерастяжению мышечных волокон матки и к снижению их сократительной способности. Акушерская помощь начинается со вскрытия плодного пузыря. Амниотомию необходимо производить осторожно, инструментом, и околоплодные воды вы­пускать медленно во избежание отслойки плаценты и выпадения пуповины и мелких частей плода. Через 2 ч после вскрытия плодного пузыря при отсут­ствии интенсивной родовой деятельности надо начинать родостимулирующую терапию. Для профилактики кровотечений в последовом и раннем после­родовом периодах «с последней потугой» периода изгнания необходимо ввес­ти внутривенно метилэргометрин или окситоцин. Если роженица получала

ЧАСТЬ 2. ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО

родостимуляцию при помощи внутривенного введения сокращающих матку средств, то ее продолжают в последовом и раннем послеродовом периодах.

Маловодие. Если количество околоплодных вод при доношенном сроке бе­ременности менее 600 мл, то это считается маловодием. Встречается оно очень редко.

Э т и о л о г и я. До настоящего времени этиология маловодия не ясна. При наличии маловодия часто наблюдается синдром задержки развития плода, воз­можно, в этой ситуации имеется обратная зависимость: у гипотрофичного плода нарушается функция почек, а снижение часового диуреза приводит к уменьшению количества амниотической жидкости. При маловодий из-за недо­статка пространства движения плода ограничены. Нередко между кожными покровами плода и амнионом образуются сращения, которые по мере роста плода вытягиваются в виде тяжей и нитей. Стенки матки плотно прилегают к плоду, сгибают его, что приводит к искривлению позвоночника, порокам раз­вития конечностей.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Симптомы маловодия обычно не выражены. Состояние беременной не меняется. Некоторые женщины ощущают болезнен­ные шевеления плода.

Д и а г н о с т и к а. Основывается на несоответствии размеров матки сроку беременности. В таком случае необходимо провести ультразвуковое исследо­вание, которое помогает установить точное количество околоплодных вод, уточнить срок беременности, определить размеры плода, выявить возможные пороки развития, провести медико-генетическое обследование путем хорион-биопсии.

Т е ч е н и е б е р е м е н н о с т и. Маловодие часто приводит к невынашива­нию. Возникает гипоксия, гипотрофия, аномалии развития плода.

Роды нередко приобретают затяжное течение, так как плотные оболочки, туго натянутые на предлежащую часть, препятствуют раскрытию внутреннего зева и продвижению предлежащей части. Акушерская помощь начинается со вскрытия плодного пузыря. Вскрыв его, необходимо широко развести оболочки, чтобы они не мешали раскрытию внутреннего зева и продвижению головки. Через 2 ч после амниотомии при недостаточно интенсивной родовой деятельно­сти назначают родостимулирующую терапию.

Последовый и ранний послеродовой периоды нередко сопровождаются по­вышенной кровопотерей. Одной из мер по предупреждению кровотечения яв­ляется профилактическое введение метилэргометрина или окситоцина в конце II периода.

Глава 21

ПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Под плацентарной недостаточностью понимают функциональную недоста­точность плаценты, чаще всего возникающую вследствие морфологических из­менений в ее тканях в ответ на осложненное течение беременности, экстра-генитальные заболевания или воздействие неблагоприятных факторов внешней среды.

Раздел 1. Патология беременности

Плацентарная недостаточность (функциональная несостоятельность плаценты) служит основной причиной внутриматочной гипоксии, задержки роста и разви­тия плода, его травм в процессе родов. Плацентарная недостаточность приводит к увеличению перинатальной смертности. Около 20% случаев перинатальной смертности непосредственно связаны в патологией плаценты. Плацентарная недо­статочность включена в Международную статистическую классификацию болез­ней, травм и причин смерти как основной диагноз патологического состояния плода и новорожденного.

Классификация. Принято выделять первичную и вторичную плацентарную недостаточность.

П е р в и ч н а я плацентарная недостаточность развивается в сроки форми­рования плаценты и наиболее часто встречается у беременных с привычным невынашиванием или бесплодием в анамнезе.

В т о р и ч н а я плацентарная недостаточность возникает после формиро­вания плаценты и обусловлена экзогенными влияниями, перенесенными во время беременности заболеваниями. Течение как первичной, так и вторич­ной плацентарной недостаточности может быть острым и хроническим. Ост­рая плацентарная недостаточность возникает, как правило, вследствие об­ширных инфарктов и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

В развитии хронигеской плацентарной недостаточности основное значение имеет постепенное ухудшение децидуальной перфузии в результате снижения компенсаторно-приспособительных реакций плаценты в ответ на патологические состояния материнского организма.

В клиническом отношении принято выделять относительную и абсолютную плацентарную недостаточность. О т н о с и т е л ь н а я недостаточность харак­теризуется устойчивой гиперфункцией плаценты и является компенсированной. Этот вид плацентарной недостаточности развивается при угрозе прерывания бере­менности, умеренных проявлениях позднего гестоза (отеки, нефропатия I ст.) и, как правило, хорошо поддается терапии.

А б с о л ю т н а я (декомпенсированная) плацентарная недостаточность ха­рактеризуется срывом компенсаторно-приспособительных механизмов и разви­вается при гипертензивных формах гестоза, приводя в конечном итоге к задер­жке развития и гибели плода.

Этиология и патогенез. При физиологически протекающей беременности плацентарные сосуды находятся в состоянии дилатации и не реагируют на сокра­щающие импульсы. Это обеспечивает равномерное поступление кислорода и пи­тательных веществ к плоду. Рефрактерность к вазопрессорам сосудов плацен­ты и системы кровообращения матери в целом обеспечивается за счет возрастающей продукции эндотелиальных факторов релаксации — простацикли-на и оксида азота.

Патология плацентарного кровообращения развивается в тех случаях, ког­да инвазивная способность трофобласта снижена и процесс инвазии охваты­вает спиральные сосуды неравномерно. В плацентарных сосудах частично сохраняются гладкомышечные структуры, адренергическая иннервация и спо­собность реагировать на вазоактивные стимулы. Такие участки плацентар­ных сосудов становятся мишенью для действия медиаторов, циркулирующих в кровотоке. Структурные изменения, происходящие в сосудах в ответ на их расслабление и сокращение, лежат в основе нарушений плацентарного крово­обращения.

ЧАСТЬ 2. ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО

Развитием плацентарной недостаточности сопровождаются практически все осложнения беременности. При угрозе выкидыша или преждевременных родов частота развития этой патологии составляет от 50 до 70%, при гестозах — 32%, экстрагенитальной патологии — 25—45%. Особое место в этиологии плацентар­ной недостаточности (более 60%) принадлежит инфекционным заболеваниям, передающимся половым путем.

Причиной плацентарной недостаточности могут быть гармональные наруше­ния репродуктивной системы до беременности: недостаточность лютеиновой фазы цикла, ановуляция, гиперадрогения, гиперпролактинемия и др.

К факторам риска развития плацентарной недостаточности относят влияние природных и социально-экономических условий, стрессовых ситуаций, тяже­лых физических нагрузок, употребление алкоголя, наркотиков, курение, воз­раст, конституциональные особенности будущей матери, экстрагенитальные за­болевания, особенности течения настоящей беременности (гестоз, многоводие, Rh-конфликт).

Доказано, что важным механизмом экологически зависимых повреждений является отложение в плацентарной ткани иммунных комплексов. Состав им­мунных комплексов может меняться в зависимости от конкретного характера неблагоприятных воздействий (инфицирование, производственные вредные фак­торы, аутоиммунные процессы). Фиксация иммунных комплексов на мембран­ных образоваиях плаценты снижает ее компенсаторно-приспособительные реак­ции.

Привычное невынашивание или повторяющиеся случаи антенатальной гибе­ли плода могут быть проявлением «антифосфолипидного синдрома». Обнаруже­ние антифосфолипидных антител (к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт и др.), эпизоды тромбозов, тромбоцитопения указывают на возможность ауто­иммунного поражения плаценты.

Клиническая картина и диагностика. Диагноз плацентарной недостаточно­сти устанавливается на основании данных анамнеза, течения беременности, кли-нико-лабораторного обследования. Для оценки течения беременности, функции плаценты и состояния плода производятся:

— регулярное общеакушерское наблюдение;

— динамическое ультразвуковое исследование в I, II, III триместрах;

— допплерометрия;

— исследование гемостаза;

— определение эстрадиола, прогестерона, хронического гонадотропина, а-фе-топротеина в крови;

— кольпоцитологическое исследование;

— КТГ плода.

Важное место в диагностике плацентарной недостаточности и задержки раз­вития плода принадлежит определению высоты стояния дна матки. Диагности­ческая ценность этого простого метода при сроке более 32 нед. составляет в среднем 76%.

При ультразвуковом исследовании обращают внимание на характер двига­тельной и дыхательной активности плода, объем околоплодных вод, локализа­цию плаценты, ее толщину и степень «зрелости», признаки расширения межвор­синчатого пространства, наличие варикозного расширения вен матки, признаки локального напряжения стенок матки. Непременным компонентом исследова­ния является фетометрия. Основным показателем для диагностики задержки внутриматочного развития плода является окружность живота. Прирост окруж-

Раздел 1. Патология беременности

ности живота менее 10 мм за 14 дней свидетельствует о замедлении темпов роста.

Прогностически неблагоприятными в плане развития плацентарной недоста­точности в I триместре являются:

— низкая имплантация плодного яйца;

— отставание его размеров от гестационного возраста;

— нечеткая визуализация эмбриона;

— наличие участков отслойки хориона.

Клиническая картина угрозы прерывания беременности у женщин с плацен­тарной недостаточностью характеризуется напряжением матки при отсутствии структурных изменений со стороны шейки. Течение настоящей беременности у женщин с формирующейся первичной плацентарной недостаточностью вслед­ствие угрозы прерывания часто сопровождается кровяными выделениями, ауто­иммунными гормональными нарушениями, дисбактериозом.

Появление клинических признаков гестоза во второй половине беременности всегда сопровождается развитием плацентарной недостаточности. Существует устойчивая корреляция между степенью выраженности гестоза и плацентарной недостаточностью. При тяжелых формах гестоза и плацентарной недостаточно­сти появляются показания для досрочного родоразрешения.

Лечение и профилактика. Успешность профилактических мероприятий и лечения при плацентарной недостаточности определяется своевременной диа­гностикой и терапией сопутствующих заболеваний и осложнений беременно­сти. При угрозе прерывания беременности в ранние сроки, обусловленной пони­женным уровнем эстрогенов, признаках отслойки хориона, кровянистых выделениях рекомендуется проводить лечение малыми дозами эстрогенов. При низком базальном уровне хорионического гонадотропина вводят соответствую­щие препараты (прегнил, профази) до 12 нед. беременности. Для поддержания функции желтого тела используют прогестерон, дюфастон, утротестан (до 16— 20 нед.).

Лечебно-профилактические мероприятия включают диетотерапию, витами­ны, физиотерапевтическое лечение, средства, нормализующие сон. Целесообраз­но применение антиоксидантов (а-токоферола ацетат), гепатопротекторов, ноо-тропов, адаптогенов.

Основными лекарственными средствами, применяемыми для сохранения бере­менности после 20 нед., являются В-адреноблокаторы, сульфат магния, метацин. Эффективным оказывается применение В-адреноблокаторов с актовегином и эн-зимотерапией.

При получении данных об инфицировании (обострение пиелонефрита, много-водие, выявление урогенитальной инфекции) проводится этиотропная антибак­териальная терапия и санация влагалища. Широко применяют эубиотики, дей­ствующие методом конкурентного вытеснения патогенной и условно-патогенной флоры.

В комплексную терапию позднего гестоза обязательно включают средства, улучшающие маточно-плацентарный кровоток (глюкозо-новокаиновая смесь, реополиглюкин, трентал), проводят сеансы абдоминальной декомпрессии, гипер­барической оксигенации.

При наличии антифосфолипидного синдрома используют антиагреганты (ас­пирин, курантил), низкомолекулярные гепарины (фраксипарин), иммуноглобули­ны. Высокий титр антифосфолипидов может быть снижен курсом плазма-фереза.

ЧАСТЬ 2. ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО

Глава 22

НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Невынашиванием беременности считают самопроизвольное прерывание ее от начала до 37 нед. Если прерывание беременности происходит более 2 раз, то оно считается привычным. В зависимости от срока прерывания беременности разли­чают самопроизвольный выкидыш и преждевременные роды.

С а м о п р о и з в о л ь н ы м в ы к и д ы ш е м (абортом) в отечественном аку­шерстве принято считать прерывание беременности в первые 28 нед. беременно­сти. Масса плода в этих случаях не превышает 1000 г, а рост — 35 см.

П р е ж д е в р е м е н н ы м и р о д а м и называют прерывание беременности от 29 нед. до 37 нед. В эти сроки рождается недоношенный ребенок массой 1000-2500 г, ростом 3 5 - 4 5 см.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 1525 | Нарушение авторских прав