АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ

Преждевременные роды представляют серьезную проблему для практическо­го акушерства, они чреваты тяжелыми осложнениями для матери и плода (ново­рожденного). Перинатальная смертность при преждевременных родах в 20 раз выше, чем при срочных, что объясняется общей физиологической незрелостью организма ребенка. Вероятность преждевременных родов особенно высока у женщин группы высокого риска. Все факторы риска невынашивания делятся на 4 группы: 1) социально-биологические причины (возраст, род занятий, вредные привычки, условия жизни); 2) акушерско-гинекологический анамнез (характер менструального цикла, исходы предыдущих беременностей и родов, гинекологи­ческие заболевания, пороки развития матки); 3) экстрагенитальные заболевания (острые инфекции во время беременности, пороки сердца, гипертоническая бо­лезнь, заболевания почек, сахарный диабет); 4) осложнения настоящей беремен­ности (тяжелые О П Г - г е с т о з ы, резус-сенсибилизация, антифосфолипидный син­дром, многоводие, многоплодие, предлежание плаценты). Чем чаще между собой сочетаются факторы риска невынашивания, тем выше шанс наступления преж­девременных родов.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. По клиническим проявлениям преждевремен­ные роды делятся на угрожающие и начавшиеся.

Угрожающие преждевременные роды характеризуются незначительными бо­лями в низу живота или в пояснице. Иногда жалобы полностью отсутствуют. При пальпации матки выявляется повышенный тонус и возбудимость. Сердце­биение плода не страдает. При влагалищном исследовании изменений со сторо­ны шейки матки не находят. При начавшихся преждевременных родах боли усиливаются, приобретают схваткообразный характер. При влагалищном иссле­довании обнаруживают укороченную или сглаженную шейку матки. Нередко на­блюдается излитие околоплодных вод. Раскрытие шейки матки до 4 см свиде­тельствует о латентной фазе I периода родов, раскрытие от 4 см и более — об активной фазе.

Д и а г н о с т и к а. Диагноз преждевременных родов не представляет слож­ностей. Он основан на жалобах беременной и данных наружного и внутреннего акушерского исследований. Результаты клинического обследования беременной подтверждаются данными гистерографии.

В е д е н и е. Тактика ведения преждевременных родов зависит от следующих факторов:

1) стадии течения (угрожающие, начавшиеся);

2) срока беременности;

3) состояния матери (соматические заболевания, поздний гестоз);

4) состояния плода (гипоксия плода, пороки развития плода);

5) состояния плодного пузыря (цел, вскрылся);

6) степени раскрытия шейки матки (до 4 см, более 4 см);

7) наличия и интенсивности кровотечения;

8) наличия или отсутствия инфекции.

В зависимости от сложившейся акушерской ситуации придерживаются кон­сервативной или активной тактики.

Консервативная тактика (пролонгирование беременности) показана при угрожающих или начавшихся родах сроком до 36 нед., целом плодном пузыре, открытии зева до 4 см, хорошем состоянии плода, при отсутствии тяжелой акушерской и соматической патологии и признаков инфекции.

Раздел 1. Патология беременности

Комплекс лечения угрожающих и латентной фазы начавшихся преждевремен­ных родов включает в себя: 1) постельный режим; 2) легкую, богатую витамина­ми диету; 3) лекарственные препараты; 4) физиотерапию; 5) рефлексо- и психо­терапию. Беременным назначают препараты валерианы и пустырника, тазепам, сибазон, седуксен. Применяют спазмолитики (метацин, но-шпа, папаверин), ан-типростагландины (индометацин), антагонисты кальция (изоптин). Особая роль в ликвидации угрозы прерывания беременности принадлежит препаратам токо-литического действия — р-адреномиметикам (партусистен, бриканил, алупент). Начинают лечение с внутривенного капельного введения препаратов, после дос­тижения эффекта переходят на таблетированные формы. Медикаментозное ле­чение подкрепляется физиотерапевтическими процедурами — электрофорезом магния, синусоидальным модулированным током.

При угрозе прерывания беременности до 34-недельного срока необходимо проводить профилактику респираторного дистресс-синдрома у новорожденного. В течение 3 дней беременные получают кортикостероиды (дексаметазон в су­точной дозе 8 мг или преднизолон — 60 мг), которые способствуют синтезу сурфактанта и созреванию легких плода. Через неделю курс кортикостероидной терапии можно повторить.

Особого внимания требует группа женщин с угрожающими и начавшимися преждевременными родами при раскрытии шейки матки менее 4 см на фоне излития околоплодных вод. При отсутствии инфекции, хорошем состоянии ма­тери и плода и сроке беременности 28—34 нед. можно пролонгировать беремен­ность, строго соблюдая все правила асептики и антисептики (стерильные под­кладные, дезинфекция наружных половых органов, введение во влагалище свечей или таблеток антибактериального действия). Необходимо осуществлять строгий контроль за выявлением первых признаков инфекции родовых путей (термометрия, анализы крови, бактериологическое исследование отделяемого из влагалища). Одновременно назначают глюкокортикоиды, способствующие созре­ванию легких плода. При появлении признаков инфекции назначают родовоз-буждающую терапию.

Активная тактика угрожающих и начавшихся родов проводится при тяже­лых соматических заболеваниях беременной, тяжелых гестозах, гипоксии плода, пороках развития и смерти плода, признаках инфекции.

Начавшиеся преждевременные роды проводятся через естественные родовые пути под постоянным кардиомониторным наблюдением. Преждевременные роды требуют особой бережности. Необходимо широко использовать спазмолитики, применять адекватное обезболивание без наркотических препаратов. Регуляция родовой деятельности при ее нарушениях должна проводиться осторожно. Сла­бость родовой деятельности корригируется внутривенным введением простаглан-динов или окситоцина под тщательным контролем кардиотокографии.

Преждевременные роды часто осложняются стремительным или быстрым течением, в этих случаях показано использование токолитиков или магния сульфата. Обязательно проводится профилактика гипоксии плода.

Период изгнания для недоношенного ребенка представляет собой большую опасность, поэтому для предотвращения родового травматизма плода его сле­дует проводить очень бережно, без защиты промежности. Для уменьшения сопротивления мышц тазового дна показана пудендальная анестезия или пери-неотомия.

В последовом периоде проводят мероприятия по профилактике кровоте­чений.

ЧАСТЬ 2. ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО

Родоразрешение путем кесарева сегения при преждевременных родах осуще­ствляют по строгим показаниям: предлежание плаценты, преждевременная от­слойка нормально расположенной плаценты, эклампсия, поперечное положение плода. Расширение показаний к операции в интересах плода (осложненное тече­ние родов в тазовом предлежании, отягощенный акушерский анамнез у мате­ри — мертворождения, невынашивание, бесплодие) допускается только при на­личии реанимационной неонатальной службы.

У ребенка, рожденного преждевременно, имеются признаки незрелости, по­этому первичная обработка и все лечебные мероприятия должны проводиться в кювезе.

О ц е н к а н е д о н о ш е н н о г о н о в о р о ж д е н н о г о. Рождение плода до 28 нед. беременности независимо от того, проявлял плод признаки жизни или не проявлял, считается выкидышем. Если плод прожил 7 дней, то его переводят в группу живорожденных, родившихся при преждевременных родах.

Принято выделять 4 степени недоношенности детей в зависимости от мас­сы тела при рождении: I степень недоношенности — 2500—2001 г; II — 2000— 1501 г; III — 1500—1001 г; IV — 1000 г и менее. Несмотря на удобство подобной группировки, следует помнить, что масса тела не является универсальным кри­терием недоношенности. Исследования последних лет показали, что 18—30% новорожденных, родившихся с массой тела менее 2500 г, являются доношенны­ми, а 4—8% новорожденных с массой тела более 3000 г — недоношенными.

При определении зрелости и незрелости следует принимать во внимание не только продолжительность беременности (от 28 до 36 нед.), массу тела и длину ребенка (от 35 до 45 см), но и учитывать другие признаки незрелости. Внешний вид недоношенного ребенка своеобразный: телосложение непропорциональное, нижние конечности и шея короткие, пупочное кольцо расположено низко, голов­ка относительно большая. Кости черепа податливы, швы и малый (задний) род­ничок открыты. Ушные раковины мягкие. На коже спины, в области плеч, на лбу, щеках и бедрах отмечается обильный рост пушковых волос. Кожа тонкая: отчет­ливо выражена физиологическая эритема. Подкожный жировой слой истончен или отсутствует, сохраняясь лишь в области щек. Ногти не достигают кончиков пальцев. Половая щель у девочек зияет, так как большие половые губы не при­крывают малые. У мальчиков яички не опустились в мошонку.

Недоношенные дети имеют функциональные особенности: для них характер­ны вялость, сонливость, снижение мышечного тонуса, слабый крик, недоразви­тие или отсутствие глотательного или сосательного рефлекса, несовершенство терморегуляции.

Как всем новорожденным, так и недоношенным детям через минуту и по­вторно через 5 и 10 мин после рождения проводят оценку состояния по шкале Апгар. Кроме того, для диагностики и оценки тяжести синдрома дыхательных расстройств у недоношенных новорожденных предложена шкала Сильвермана— Андерсена [Silverman W., Andersen D., 1956]. Оценка с помощью этой шкалы проводится в динамике каждые 6 ч после рождения на протяжении 1—2 дней (табл. 19).

Каждый симптом в графе «стадия 0» оценивается в 0 баллов; в графе «стадия 1» — в 1 балл; «стадия 2» — в 2 балла. Оценка в 0 баллов свидетельствует об отсутствии синдрома дыхательных расстройств (СДР). Оценка от 1 до 3 бал­лов — начальные признаки СДР. Оценка 4—5 баллов — средняя степень тяжести СДР. При суммарной оценке 6 баллов и более у новорожденных констатируется тяжелый синдром дыхательных расстройств.

Раздел 1. Патология беременности

Таблица 19

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 600 | Нарушение авторских прав