АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛАССИФИКАЦИЯ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЭКТОПИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Все случаи развития плодного яйца вне полости матки являются тяжелейшей патологией, которая представляет непосредственную угрозу не только здоро­вью, но и жизни женщины.

Локализация плодного яйца выше полости матки относится к проксималь­ным вариантам эктопической беременности. Если беременность развивается в

9 Зак. 384

Ч А С Т Ь 2. ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО

шейке матки, то это называется шеечной или перешеечно-шеечной беременно­стью, т. е. ее дистальные варианты.

Проксимальная эктопическая, или внематочная, беременность является од­ной из главных причин внутреннего кровотечения у женщин репродуктивного возраста. Она встречается в 0,8—2,4 случаях на 100 родоразрешившихся жен­щин.

К л а с с и ф и к а ц и я. В зависимости от локализации имплантации плодного яйца внематочную беременность подразделяют на трубную, яичниковую, располо­женную в рудиментарном роге матки, и брюшную (рис. 66). Трубная беременность делится на ампулярную, истмическую и интерстициальную. Яигниковая беремен­ность может существовать в двух вариантах: развивающаяся на поверхности яич­ника и внутри фолликула. Брюшная беременность делится на первичную, когда имплантация первоначально происходит на париетальной брюшине, сальнике или любых органах брюшной полости, и вторичную, если прикрепление плодного яйца в брюшной полости происходит после изгнания его из маточной трубы. Беремен­ность в рудиментарном роге матки, строго говоря, следует относить к эктопичес­кой разновидности маточной беременности, но особенности ее клинического тече­ния заставляют рассматривать данную локализацию в группе проксимальных вариантов внематочной беременности.

Среди всех видов внематочной беременности принято различать часто встре­чающиеся и редкие формы. К первым относят ампулярную и истмическую лока­лизации трубной беременности, на долю которых приходится 93—98,5% случа­ев. Ампулярная беременность встречается несколько чаще, чем истмическая.

К редким формам внематочной беременности относят интерстициальную трубную (0,4—2,1%), яичниковую (0,4—1,3%), брюшную (0,1—0,9%). Еще реже встречаются случаи беременности, развивающейся в рудиментарном роге матки, в добавочной маточной трубе. К казуистике относят чрезвычайно редкие случаи многоплодной беременности с разнообразной локализацией: сочетание маточ-

Раздел 1. Патология беременности

ной и трубной, двусторонняя трубная и другие сочетания эктопической локали­зации плодного яйца.

Особенности клинического течения различных форм заболевания зависят от локализации эктопического плодовместилища. Прерывание беременности мо­жет происходить по типу наружного разрыва плодовместилища: разрыв яичника, рудиментарного рога матки, интерстициального отдела маточной трубы, часто — истмического отдела, редко — ампулярного. Другой вариант прерывания беремен­ности — внутренний разрыв плодовместилища, или трубный аборт. По такому типу чаще всего происходит прерывание беременности, если плодное яйцо распо­ложено в ампулярном отделе трубы. В последние годы в связи с улучшением диагностических возможностей появилась тенденция к выделению регрессирую­щей формы эктопической беременности.

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з. Имплантация плодного яйца вне полости матки может происходить вследствие нарушения транспортной функции маточ­ных труб, а также в связи с изменением свойств самого плодного яйца. Возмож­ны сочетания обоих причинных факторов.

Оплодотворение яйцеклетки, как уже отмечалось, происходит в фимбриаль-ном отделе ампулы трубы. За счет перистальтических, маятникообразных и тур­булентных движений трубы, а также с помощью мерцания реснитчатого эпите­лия дробящееся плодное яйцо через 3—4 дня достигает полости матки, где бластоциста в течение 2—4 дней может находиться в свободном состоянии. Затем, лишившись блестящей оболочки, бластоциста погружается в эндометрий. Таким образом, имплантация осуществляется на 20—21-й день 4-недельного менструального цикла. Нарушение транспортной функции маточных труб или ускоренное развитие бластоцисты может привести к имплантации плодного яйца проксимальнее полости матки.

Нарушение функции трубы чаще всего связано с воспалительными процесса­ми любой этиологии. Преобладающую роль играет неспецифическая инфекция, распространению которой способствуют аборты, внутриматочная контрацепция, внутриматочные диагностические вмешательства, осложненное течение родов и послеродового периода, перенесенный аппендицит.

Сократительная деятельность трубы связана с характером гормонального статуса организма. Его нарушения могут способствовать развитию эктопической беременности.

Кроме того, при чрезмерной биологической активности самого плодного яйца, приводящей к ускоренному образованию трофобласта, возможна имплан­тация за пределами полости матки.

Нарушение транспорта плодного яйца в некоторых случаях можно объяс­нить особенностями его пути, например трансперитонеальной миграцией яйце­клетки после хирургического вмешательства на придатках: яйцеклетка из един­ственного яичника через брюшную полость попадает в единственную трубу противоположной стороны. В трубе, яичнике, брюшной полости и даже в зача­точном роге матки нет мощной, специфически развитой слизистой оболочки, свойственной физиологической беременности. Прогрессирующая внематочная беременность растягивает плодовместилище, а ворсины хориона разрушают подлежащую ткань, в том числе и кровеносные сосуды. В зависимости от места имплантации плодного яйца этот процесс протекает быстрее или медленнее, сопровождается большим или меньшим кровотечением.

Если плодное яйцо развивается в истмическом отделе трубы, где высота складок слизистой оболочки невелика, ворсины хориона быстро разрушают

Ч А С Т Ь 2. ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО

слизистый, мышечный и серозный слои трубы, уже через 4—6 нед. приводят к перфорации стенки с деструкцией сосудов, мощно развитых в связи с беремен­ностью. Происходит прерывание беременности по типу наружного разрыва пло-довместилища, т. е. разрыва трубы, который сопровождается значительным, нередко массивным кровотечением в брюшную полость (рис. 67). Таков же механизм прерывания беременности, если плодное яйцо имплантировалось в интерстициальном отделе трубы. Однако ввиду значительного мышечного мас­сива, окружающего данный отрезок трубы, продолжительность беременности может быть более длительной (до 10—12 нед. и более), а вследствие чрезвычай­но развитого кровоснабжения этой области кровопотеря, как правило, бывает массивной.

При ампулярной трубной беременности возможна имплантация плодного яйца в складку слизистой оболочки маточной трубы. В этом случае рост вор­син хориона может быть направлен в сторону просвета трубы, что через 4, 6, 8 нед. после имплантации сопровождается нарушением целостности внутрен­ней капсулы плодовместилища, что приводит к небольшому или умеренному кровотечению. Антиперистальтические движения труб могут постепенно изго­нять отслоившееся плодное яйцо в брюшную полость: происходит трубный аборт. При запаявшемся фимбриальном отверстии излившаяся в просвет трубы кровь приводит к формированию гематосальпингса. При открытом просвете ампулы кровь, вытекая из трубы и сворачиваясь в области ее воронки, может образовывать перитубарную гематому. Повторяющиеся более обильные кро-

Раздел 1. Патология беременности

вотечения приводят к скапливанию крови в прямокишечно-маточном углублении и формированию так называемой заматочной гематомы, отграниченной от брюш­ной полости фибринозной капсулой, спаянной с петлями кишечника и сальником.

В чрезвычайно редких случаях плодное яйцо, изгнанное из трубы, не поги­бает, а прикрепляется к париетальной или висцеральной брюшине органов брюшной полости: развивается вторичная брюшная беременность, которая мо­жет существовать разное время, вплоть до полного срока. Еще реже плодное яйцо может имплантироваться в брюшной полости первично.

Яичниковая беременность редко существует длительное время. Обычно про­исходит наружный разрыв плодовместилища, сопровождающийся значитель­ным кровотечением. Если беременность развивается на поверхности яичника, подобный исход наступает рано. В случае интрафолликулярной локализации прерывание происходит позже.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 725 | Нарушение авторских прав