АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ШЕЕЧНАЯ И ПЕРЕШЕЕЧНО-ШЕЕЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Шеечная и перешеечно-шеечная беременность — относительно редкое осложнение беременности, являющееся вариантом дистальной эктопической бе­ременности. При истинной шеечной беременности плодное яйцо развивается только в шеечном канале. При шеечно-перешеечной беременности плодовмести-лищем являются шейка матки и область перешейка. Шеечная и перешеечно-шеечная локализация наблюдается в 0,3—0,4% случаев от всех вариантов экто­пической беременности. Частота данной патологии составляет от 1 на 12 500 до 1 на 95 000 всех беременностей.

Шеечно-перешеечная и шеечная беременность представляет серьезную угро­зу не только для здоровья, но и для жизни больной. Причиной смерти чаще всего является кровотечение (в 75—85% случаев), реже — инфекция.

Возникновение дистальной эктопической беременности связывают со сле­дующими причинами: невозможность или затруднение имплантации плодного яйца в теле матки, связанные с неполноценностью эндометрия или с недоста­точной зрелостью трофобласта; при наличии факторов, благоприятствующих соскальзыванию бластоцисты в шеечный канал. Такие условия возникают у женщин, имевших осложненное течение предыдущих родов и послеродового периода, многократные аборты, оперативные вмешательства на матке, миому матки, истмико-цервикальную недостаточность.

Трофобласт, а затем ворсины хориона плодного яйца, имплантировавшегося в шейке и в области перешейка матки, пенетрируют слизистую оболочку и про­никают в мышечный слой. Расплавление мышечных элементов и сосудов приво­дит к кровотечению и нарушению развития беременности. В некоторых случаях стенка шейки матки может оказаться полностью разрушенной, а ворсины хори­она могут проникать в параметрий или во влагалище.

Ч А С Т Ь 2. ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО

Ввиду отсутствия защитных механизмов, свойственных децидуальной обо­лочке тела матки, стенка шейки матки довольно быстро разрушается развиваю­щимся плодным яйцом. При истинной шеечной беременности этот процесс со­вершается в пределах 8 (реже 12) нед. При перешеечно-шеечной локализации беременность может существовать более длительное время: 16—20—24 нед. Чрезвычайно редко патологическая дистальная эктопическая беременность мо­жет донашиваться до срока родов.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Клинические проявления во многом опреде­ляются сроком беременности и уровнем имплантации плодного яйца. Основным проявлением шеечной беременности является кровотечение из половых путей на фоне предшествующей задержки очередной менструации при отсутствии бо­левого симптома. Кровотечение может быть умеренным, обильным или профуз-ным. У многих женщин до начала кровотечения наблюдаются периодически возникающие скудные, мажущего характера выделения крови. У некоторых бе­ременных такие выделения появляются только в ранние сроки, а затем более или менее продолжительное время беременность протекает без патологических проявлений.

Д и а г н о с т и к а. Распознавание шеечной беременности представляет опре­деленные трудности. Запоздалая диагностика шеечной беременности во многом объясняется редкостью заболевания, поэтому врачи забывают о ней. Степень затруднений, с которыми встречается врач при диагностике шеечной беременж^ ста, различна.

Довольно просто поставить диагноз истинной шеечной беременности 8—12-недельного срока, если имплантация произошла в нижней или средней части шейки. В типичных случаях речь идет о беременных, имевших в анамнезе роды и аборты, которые поступают в стационар с кровотечением разной степени выраженности. Общее состояние больной соответствует объему кровопотери. При осмотре с помощью зеркал обнаруживают эксцентрическое расположение наружного зева, а у ряда больных на влагалищной части шейки матки заметна сеть расширенных венозных сосудов. При бимануальном исследовании шейка матки представляется шарообразно увеличенной, мягкой консистенции, и на ней в виде «шапочки» находится маленькое, более плотное тело матки, сразу же за наружным зевом пальпируется плодное яйцо, плотно связанное со стенками шейки матки; попытка отделить его с помощью пальца или инструмента сопро­вождается усилением кровотечения.

Труднее поставить диагноз шеечной беременности, при которой ложе плодо-вместилища располагается в верхней части шеечного канала. В подобных случа­ях больные также могут отмечать скудные выделения крови с ранних сроков беременности, а затем возникает сильное кровотечение без болевого симптома. При осмотре с помощью зеркал не выявляются патологические изменения шейки, которая оказывается цианотичной, как при обычной беременности, с центральным расположением наружного зева. При бимануальном исследова­нии нужно обратить внимание на короткую влагалищную часть шейки, выше которой в расширенной верхней части шейки с прилегающим более плотным телом матки располагается плодовместилище. Данные гинекологического иссле­дования, таким образом, не являются показательными, поэтому в подобных ситуациях правильный диагноз чаще всего устанавливается при УЗИ или вы­скабливании (иногда повторном) матки. Проводя эту операцию, врач должен обратить внимание на следующие моменты: 1) расширение наружного зева про­исходит очень легко, но сопровождается сильным кровотечением; 2) нет ощуще-

Раздел 1. Патология беременности

ния прохождения инструментом внутреннего зева; 3) удаление плодного яйца осуществляется с трудом и не приводит к остановке кровотечения; 4) после опорожнения плодовместилища кюреткой можно ощутить углубление («нишу») в месте бывшего прикрепления плодного яйца; подтвердить наличие «ниши» и истончения стенки шейки можно, войдя пальцем в шеечный канал.

Значительные трудности представляет диагностика шеечно-перешеечной бе­ременности, так как типичные симптомы, связанные с изменениями шейки мат­ки (эксцентрическое расположение наружного зева, баллонообразное расшире­ние шейки матки при незначительном увеличении тела матки), в таких случаях, как правило, отсутствуют. Заподозрить это осложнение беременности можно на основании периодически возобновляющихся кровотечений, которые с увели­чением срока беременности становятся все более обильными. В I триместре беременности нередко обращает на себя внимание тот факт, что повторяющи­еся кровотечения не сопровождаются болями (тело матки интактно) и плод­ное яйцо не изгоняется. При внимательном гинекологическом исследовании можно обнаружить укорочение влагалищной части шейки матки, размягченную расширенную верхнюю часть, сливающуюся с более плотным телом матки, ко­торое не соответствует сроку беременности. Приступая к удалению плодного яйца и выскабливанию стенок плодовместилища, следует всегда помнить, что данная манипуляция может оказать неоценимую помощь для диагностики как шеечной, так и шеечно-перешеечной беременности. Затруднение при эвакуации плодного яйца, продолжающееся и даже усиливающееся кровотечение, выявле­ние кратерообразного углубления в стенке плодовместилища — вот те ориентиры, которые помогают распознать данную патологию.

Перешеечно-шеечная беременность во II триместре не имеет патогномонич-ных симптомов. Чем больше срок беременности, тем чаще картина перешеечно-шеечной беременности имеет сходство с клиническими проявлениями предле-жания плаценты. Правильный диагноз нередко устанавливается после рождения плода. Задержка последа или его частей требует инструментального или (реже) пальцевого вхождения в матку, при котором внимательный врач обнаруживает перерастяжение и истончение нижнего сегмента шейки и интактное тело матки.

В последние годы большую помощь для своевременной диагностики шееч­ной и перешеечно-шеечной беременности оказывает ультразвуковое исследова­ние. УЗИ позволяет определить колбовидное расширение шейки матки, превы­шающее по размерам тело матки. У некоторых женщин в расширенном шеечном канале не только визуализируется плодное яйцо, но и регистрируется сердечная деятельность эмбриона.

Л е ч е н и е. Лечение больных с шеечной и перешеечно-шеечной беременно­стью в настоящее время может быть только хирургическим. К операции следует приступать сразу же, как только установлен диагноз. Малейшее промедление в действиях врача таит угрозу гибели больной от профузного кровотечения.

Операцией выбора является экстирпация матки.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 724 | Нарушение авторских прав