АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ТРУБНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а и д и а г н о с т и к а. Чаще всего врачу прихо­дится сталкиваться с нарушенной трубной беременностью, имеющей разнообраз­ные клинические проявления.

Беременность, нарушенная по типу разрыва трубы, обычно не представляет диагностических трудностей. Она распознается на основании следующих дан­ных. Острое начало на фоне общего благополучия, которому у некоторых жен­щин (не у всех!) предшествует задержка очередных месячных от одного дня до нескольких недель. Внезапно появляются резкие боли в нижних отделах живота справа или слева, иррадиирующие в задний проход, в под- и надключичную области, плечо или лопатку, в подреберье. Боли сопровождаются тошнотой или рвотой, головокружением и потерей сознания, иногда жидким стулом. Общее состояние больной прогрессивно ухудшается, вплоть до развития тяжелого ге­моррагического шока. У одних больных на это уходит несколько часов, у дру­гих — 20—30 мин в зависимости от скорости кровотечения.

Объективное обследование женщины обычно дает все основания для под­тверждения диагноза внутреннего кровотечения. Больная чаще заторможена, реже проявляет признаки беспокойства. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, конечности холодные, дыхание частое поверхностное, отме­чается тахикардия, пульс слабого наполнения, артериальное давление пониже­но, язык влажный, не обложен, живот может быть несколько вздутым, напря­жение мышц передней брюшной стенки отсутствует. При пальпации отмечается болезненность в нижних отделах живота, особенно на стороне поражения. Здесь же выявляются симптомы раздражения брюшины. При перкуссии, как правило, обнаруживают притупление звука в отлогих местах живота.

При осмотре с помощью зеркал можно обнаружить разную степень цианоза или бледность слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки мат­ки (экзоцервикса). Кровянистые выделения из шеечного канала отсутствуют, так как их появление, связанное с отслойкой децидуальной оболочки, обычно обнаруживается позже, уже в послеоперационном периоде. При бережном бима­нуальном исследовании выявляется уплощение или выпячивание заднего и од­ного из боковых сводов. Матка легко смещается, как бы плавает в свободной жидкости.

ЧАСТЬ 2. ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО

В некоторых случаях, если у врача остаются сомнения в правильности диа­гноза, а состояние больной остается относительно удовлетворительным, можно прибегнуть к пункции прямокишечно-маточного углубления через задний свод влагалища (рис. 68).

Внутренний разрыв плодовместилища, или трубный аборт, представляет значительные диагностические трудности. Данный вариант прерывания бере­менности характеризуется медленным течением, продолжается от нескольких дней до нескольких недель. Периодически возобновляющаяся частичная от­слойка плодного яйца от плодовместилища сопровождается небольшим (20— 30 мл) или умеренным (100—200 мл) кровотечением в просвет трубы и в брюш­ную полость, не оказывающим заметного влияния на общее состояние больной. Однако в любой момент кровотечение может стать значительным или обиль­ным, что, конечно, проясняет клиническую картину, но существенно ухудшает состояние пациентки. Прерывание беременности, начавшееся по типу внутрен­него разрыва плодовместилища, всегда таит в себе угрозу перехода в наружный разрыв, сопровождающийся усилением кровотечения.

Значительно облегчает диагностику тщательно собранный анамнез. В про­шлом у больных могут отмечаться воспалительные процессы внутренних поло­вых органов, аборты, бесплодие, аппендэктомия, использование противозача­точных средств и индукторов овуляции, внематочная беременность.

Основные симптомы беременности, прерывающейся по типу внутреннего разрыва плодовместилища, представлены следующей триадой: задержка менст­руации, боль в животе, кровянистые выделения из влагалища. К сожалению, эта триада не является патогномоничной для трубного аборта. Эти симптомы встре­чаются при многих других гинекологических и экстрагенитальных заболевани­ях, что значительно осложняет диагностику.

Раздел 1. Патология беременности

Ведущим симптомом трубного аборта является боль. Она встречается практи­чески у всех больных. Причины возникновения боли, а следовательно, и ее характер многообразны. Боль может появляться вследствие кровоизлияния в просвет трубы. Кровь может изливаться в брюшную полость и скапливаться в прямокишечно-маточном углублении или по боковому каналу соответствующей стороны распространяться в верхние отделы брюшной полости, раздражая опре­деленные участки брюшины. Кровотечение может временно останавливаться, затем возобновляться с непредсказуемой силой и частотой. Различное проис­хождение кровотечения клинически соответствует многообразному характеру болей: приступообразные, схваткообразные с иррадиацией в прямую кишку, плечо, лопатку, ключицу, подреберье. Приступ болей может сопровождаться слабостью, головокружением, потемнением в глазах, появлением холодного пота, тошнотой, реже рвотой, иногда жидким стулом.

В случае продолжающегося внутрибрюшного кровотечения интенсивность болей нарастает, ухудшается общее состояние больной, и врач обнаруживает симптомы заболевания, сходные с картиной разрыва трубы. Однако чаще при­ступы болей полностью прекращаются. Женщина вновь ощущает себя вполне здоровой, или у нее остается чувство тяжести внизу живота, ощущение инород­ного тела, давящего на задний проход.

Второе место по частоте занимают жалобы на кровянистые выделения из половых путей (80%), которые появляются через несколько часов после присту­па болей. Они обусловлены отделением децидуальной оболочки, спровоциро­ванным падением уровня половых гормонов. Их отличает упорный характер. Количество теряемой крови незначительное, чаще скудное, цвет темный, может быть почти черным или коричневым. В редких случаях вместе с кровью отходят обрывки децидуальной ткани.

Третьим симптомом является задержка менструации (65%). Данный симптом не является определяющим, так как кровянистые выделения в связи с прерыва­нием беременности могут начаться до, в срок или на следующий день ожидаемой менструации и замаскировать ее отсутствие. Более того, прерывание беременнос­ти может произойти в ранние сроки, еще до возможного наступления очередной менструации.

Данные объективного обследования во многом зависят от времени его прове­дения. Если осмотр больной осуществляется во время или сразу же вслед за приступом болей, клиническая картина будет более выраженной. В момент при­ступа у больной отмечается бледность кожных покровов и слизистых оболочек, умеренная тахикардия на фоне нормального или несколько сниженного артери­ального давления. Живот мягкий, не вздут, болезненный при пальпации в ниж­них отделах на стороне пораженной маточной трубы. Там же определяются более или менее выраженные симптомы раздражения брюшины на фоне отсут­ствия напряжения мышц брюшной стенки. Притупление перкуторного тона выявляется нечасто. Если после приступа прошло некоторое время, то больная может чувствовать себя вполне здоровой, иметь обычный цвет кожных покро­вов и слизистых оболочек.

При осмотре влагалища и шейки матки с помощью зеркал можно обнару­жить разрыхление и цианоз слизистой оболочки, характерные кровянистые выделения из канала шейки матки. При бимануальном исследовании пальпиру­ют закрытый наружный зев, увеличенную соответственно (или меньше) пред­полагаемому сроку беременности матку. При очень раннем прерывании бере­менности матка может быть не увеличена. Нарушение трубной беременности

ЧАСТЬ 2. ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО

приводит.к одностороннему увеличению придатков. Форма пальпируемого обра­зования разнообразна: колбасовидная или ретортообразная с четкими контурами за счет формирования гематосальпингса, неопределенная форма без четких кон­туров при образовании перитубарной гематомы. Если организуется заматочная гематома, то придатковое образование пальпируется в едином конгломерате с маткой. Пальпация образования всегда болезненна, а подвижность довольно ог­раниченна. Влагалищные своды могут оставаться высокими. При увеличении кровопотери наступает уплощение бокового или заднего свода. Смещение матки к лобку при наличии даже небольшого количества крови в прямокишечно-ма­точном пространстве вызывает резкую боль.

У значительного числа больных присутствует не весь симптомокомплекс, а имеющиеся симптомы нередко лишены типичных признаков. В таком случае трубный аборт маскируется под другие гинекологические и экстрагенитальные заболевания: начавшийся маточный выкидыш ранних сроков, апоплексия яич­ника, острое воспаление придатков, пельпиоперитонит, нарушение питания суб­серозных узлов миомы матки, перекрут ножки опухоли яичника, аппендицит.

Дифференциальный диагноз основывается на особенности клинического тече­ния перечисленных заболеваний и использовании дополнительных методов ис­следования.

Клиническая картина начавшегося маточного выкидыша складывается из жа­лоб на схваткообразные или тянущие боли внизу живота, яркие кровянистые выделения из влагалища после задержки менструации; признаки внутреннего кровотечения отсутствуют; наружный зев шейки матки приоткрыт; величина матки соответствует сроку предполагаемой беременности (задержка менструа­ции). Степень анемизации адекватна наружному кровотечению. Клиническая картина апоплексии яичника и трубного аборта имеет много общих черт, поэто­му дифференциальная диагностика их довольно сложна. Отсутствие задержки менструации и других субъективных и объективных признаков беременности склоняет чашу весов в пользу апоплексии яичника, но это весьма относительно. Ведущим симптомом острого воспаления придатков матки, как и нарушенной внематочной беременности, является боль, но характеристика боли неодина­кова. При воспалительном процессе болевой симптом нарастает постепенно, сопровождается повышением температуры тела, отсутствуют признаки внут­реннего кровотечения. При влагалищном исследовании определяют матку нор­мальных размеров, придатки чаще увеличены с обеих сторон, своды высокие. Нарушением питания субсерозной миомы матки обусловлен болевой симптом, возникающий довольно остро, но без признаков внутреннего кровотечения. Дифференцировать миому матки приходится от заматочной гематомы при нару­шенной трубной беременности. Заматочная гематома вместе с трубой и маткой может представлять единый конгломерат, имеющий некоторое сходство с мио­мой матки. Однако у миомы границы более четкие, и подвижность ее обычно сохранена. Для перекрута ножки опухоли яичника характерно острое начало: боль в правой или левой подвздошной областях, тошнота, рвота. Признаки внутреннего кровотечения отсутствуют. Могут проявляться симптомы раздра­жения брюшины. Данные внутреннего исследования довольно специфичны: нормальные размеры матки, круглое, эластической консистенции, болезненное образование в области придатков, высокие влагалищные своды, выделения из влагалища обычного вида.

При аппендиците боли появляются в эпигастральной области, затем спуска­ются в правую подвздошную, сопровождаются рвотой, повышением температу-

Раздел 1. Патология беременности

ры тела. Симптомы внутреннего кровотечения отсутствуют. Кровотечения из влагалища нет. Отмечаются болезненность, напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной области. При внутрен­нем исследовании матка и придатки без изменений. Весьма характерная картина белой крови: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево.

Для уточнения диагноза трубной беременности, нарушенной по типу внут­реннего разрыва плодовместилища, существуют многочисленные дополнитель­ные методы исследования. Наиболее информативными и современными явля­ются следующие: 1) определение в сыворотке крови или в моче хориального гонадотропина человека (ХГЧ) или его (3-субъединицы; 2) ультразвуковое ска­нирование; 3) лапароскопия.

Определение Х Г Ч помогает установить лишь факт существования беременно­сти без уточнения ее локализации, поэтому может быть использовано для про­ведения дифференциального диагноза с воспалительным процессом в придат­ках, апоплексией яичника, эндометриозом придатков и тому подобными.

Ультразвуковое исследование является широко распространенным неинва-зивным методом, в сочетании с определением ХГЧ может обеспечить высокую диагностическую точность. Основными признаками трубного аборта, выявлен­ными с помощью УЗИ, являются отсутствие плодного яйца в полости матки, увеличение придатков, наличие жидкости в прямокишечно-маточном углубле­нии. Пульсация сердца эмбриона при эктопической беременности регистриру­ется нечасто.

Наиболее информативным методом является лапароскопия. Не потерял сво­его значения такой хорошо известный гинекологам метод, каким является пунк­ция маточно-прямокишечного углубления брюшной полости, проводимая через задний свод влагалища. Получение жидкой темной крови с мелкими сгустками подтверждает наличие трубной беременности.

Во многих случаях для дифференциальной диагностики целесообразно про­вести гистологическое исследование соскоба эндометрия. Отсутствие ворсин хориона при наличии децидуальных превращений слизистой оболочки или дру­гих более тонких изменений эндометрия (структуры обратного развития слизи­стой оболочки после нарушенной беременности, клубки спиральных сосудов, трансформация маточного эпителия в виде феномена Ариас-Стеллы и «светлых желез» Овербека) свидетельствуют чаще всего о наличии эктопической беремен­ности.

Прогрессирующая трубная беременность диагностируется довольно редко. Причина этого — отсутствие убедительной клинической симптоматики. Однако использование современных методов исследования дает возможность распознать эктопическую беременность до ее прерывания. Ранняя диагностика способ­ствует своевременному адекватному лечению, сохраняющему не только здоро­вье, но и репродуктивную функцию женщины. Прогрессирующая трубная бере­менность существует короткий промежуток времени (4—6 нед., редко больше этого срока). Явных симптомов, характерных только для прогрессирующей эктопической беременности, практически нет. При задержке или необычной для больной менструации могут появиться признаки, свойственные физиоло­гической или осложненной маточной беременности: извращение вкуса, тошно­та, слюнотечение, рвота, нагрубание молочных желез, иногда незначительные боли внизу живота, не имеющие определенного характера. Общее состояние больной вполне удовлетворительное. Специальное исследование в ранние сро­ки прогрессирующей трубной беременности обычно не позволяет выявить

ЧАСТЬ 2. ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО

данные, подтверждающие диагноз. Цианоз и разрыхление слизистой оболочки влагалища и шейки матки выражены незначительно. За счет гиперплазии и ги­пертрофии мышечного слоя и превращения слизистой оболочки в децидуальную размеры матки, как правило, соответствуют сроку задержки менструации. Увели­чение матки, однако, не сопровождается изменением ее формы, которая остается грушевидной, несколько уплощенной в переднезаднем направлении. Слабо выра­жено размягчение перешейка. В некоторых случаях удается пальпировать увели­ченную трубу и через боковые своды обнаружить пульсацию сосудов. Значитель­но проще заподозрить прогрессирующую трубную беременность, если длительность ее существования превышает 8 нед. Именно с этого времени обна­руживается отставание размеров матки от предполагаемого срока беременности. Увеличивается возможность выявления утолщенной маточной трубы. Опреде­ление содержания ХГЧ, УЗИ и лапароскопия подтверждают этот диагноз.

Л е ч е н и е. В настоящее время существует единая точка зрения на терапию трубной беременности: как только диагноз установлен, больную оперируют. Характер операции регламентируется многими факторами: локализацией плод­ного яйца, выраженностью патологических изменений в пораженной и противо­положной трубе, степенью кровопотери, общим состоянием, возрастом и жела­нием больной иметь беременность в будущем.

Если прерывание беременности сопровождается обильным кровотечением, при оказании экстренной помощи на первое место выступает фактор времени. Анестезиолог в сжатые сроки проводит реанимационные мероприятия, направ­ленные на выведение больной из шока, добиваясь относительной стабилизации ее состояния, и приступает к анестезиологическому пособию. К этому времени гинеколог должен быть готов к хирургическому вмешательству. Операцией вы­бора в подобной ситуации является удаление плодовместилища, т. е. маточной трубы (рис. 69).

Оперативное вмешательство производят в 3 этапа: 1) чревосечение, останов­ка кровотечения; 2) реанимационные мероприятия; 3) продолжение операции.

Вскрытие брюшной полости можно осуществлять любым доступом, которым лучше владеет хирург. Накладывают кровоостанавливающие зажимы на маточ­ный конец трубы и ее брыжейку. На этом операция временно прекращается до сигнала анестезиолога о возможности продолжения. В этот момент оперирую­щий врач может помочь анестезиологу в проведении реанимационных меропри­ятий, снабдив его кровью, взятой из брюшной полости. Инфузия аутокрови помогает быстрее вывести больную из шока, не требует предварительного опре­деления группы крови и резус-принадлежности, проведений проб на совмести­мость. Продолжать операцию можно только с разрешения анестезиолога. От­секают трубу. Зажимы на маточном конце трубы и ее брыжейке заменяют кетгутовыми или синтетическими лигатурами. Перитонизацию обычно осуще­ствляют с использованием круглой маточной связки. Затем под продолжающим­ся полноценном наркозом тщательно удаляют остатки жидкой крови и сгустков. Брюшная стенка послойно зашивается наглухо.

При отсутствии массивного кровотечения показаниями для сальпингэктомии служат значительные патологические изменения маточной трубы, а также воз­раст женщины (35 лет и старше), не желающей сохранять репродуктивную фун­кцию.

В остальных случаях нужно стремиться проводить консервативную органо-сберегающую операцию с учетом следующих условий: удовлетворительное со­стояние больной в момент оперативного вмешательства с компенсированной

Раздел 1. Патология беременности

кровопотерей; здоровье больной, не препятствующее в будущем донашиванию беременности и родам; минимальные изменения маточной трубы (идеальное условие — прогрессирующая беременность); желание женщины сохранить репро­дуктивную функцию; высокая квалификация хирурга.

Консервативные операции выполняются с применением микрохирургиче­ской техники. Самыми распространенными из них являются сальпинготомия и сегментарная резекция истмического отдела трубы с наложением анастомоза конец в конец.

При малых сроках прогрессирующей беременности с диаметром маточной трубы, не превышающим 4 см, или при нарушенной беременности с небольшим повреждением трубы и умеренной кровопотерей можно проводить щадящие операции в условиях лапароскопии. Самый распространенный вариант вмеша­тельства в этих условиях — сальпинготомия и сальпингэктомия.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 792 | Нарушение авторских прав