БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК
Среди экстрагенитальных заболеваний, осложняющих течение беременности и родов, патология почек по частоте уступает только сердечно-сосудистым болезням. Наиболее часто встречаются пиелонефрит (10—15%), значительно реже — гломерулонефрит (0,1—0,2%) и мочекаменная болезнь (0,1—0,2%).
Беременность и пиелонефрит. Пиелонефрит представляет собой инфекци-онно-бактериальное заболевание с преимущественным поражением интерстици-альной ткани, чашечек и почечной лоханки. Он может возникать впервые во время беременности (гестационный пиелонефрит, или пиелонефрит беременных). Пиелонефрит, существовавший до беременности, может обостряться на ее фоне или протекать в хронической и латентной форме.
Предрасполагающими факторами для развития острого гестационного пиелонефрита и обострения хронического пиелонефрита во время беременности являются нарушение мочевыделения, обусловленное изменением топографоана-томических взаимоотношений по мере роста матки, перестройка гормонального и иммунного статуса.
Гестационный пиелонефрит вызывают кишечная палочка, клебсиелла, энтеробактер, протей, стрептококки, стафилококки, грибы, неклостридиаль-ные анаэробы и др. Заболевание возникает при воспалительных процессах в желудочно-кишечном тракте, в половых органах, при наличии кариозных зубов, фурункулезе, панариции и других очагов инфекции, которая распространяется гематогенным, лимфогенным и восходящим (по стенке и просвету мочеточника) путям. Морфологическая картина заболевания характеризуется многочисленными периваскулярными инфильтратами в интерстициальной ткани, которые при благоприятном течении заболевания рассасываются или частично замещаются соединительной тканью. При неблагоприятном течении пиелонефрита происходит нагноение инфильтратов с образованием мелких гнойничков в корковом веществе почки или под капсулой (апостематозный пиелонефрит). Реже формируется абсцесс или карбункул почки.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Гестационный пиелонефрит чаще всего возникает на 22—28-й неделе беременности или на 2—5-й день послеродового периода. В острый период заболевания беременные жалуются на внезапное ухудшение самочувствия, слабость, головную боль, повышение температуры тела, озноб. Одновременно появляются дизурические нарушения, боли в реберно-поясничном углу.
Наличие инфекционного процесса в почках и активация иммунного ответа организма беременной приводят к угрозе отторжения плодного яйца: появляются клинические признаки угрожающего или начавшегося выкидыша или преждевременных родов.
Д и а г н о с т и к а. Диагноз гестационного пиелонефрита основывается на клинических признаках, подкрепленных лабораторными исследованиями. В моче обнаруживаются лейкоциты, бактерии, небольшое количество белка.
ЧАСТЬ 2 ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО
Бактериологическое исследование мочи помогает установить вид возбудителя заболевания и чувствительность к антибиотикам. УЗИ почек применяют для выяснения состояния чашечно-лоханочной системы.
Л е ч е н и е. Используются общие принципы терапии воспалительного процесса. Беременная госпитализируется в дородовое отделение родильного дома. В первые 24 нед. беременности возможна госпитализация в урологическое отделение. Обязателен постельный режим. Положение беременной на боку, противоположном локализации пиелонефрита, способствует лучшему оттоку мочи и ускоряет выздоровление. Этой же цели служит коленно-локтевое положение, которое периодически должна принимать беременная.
Диета должна быть щадящей с обильным кислым питьем.
Антибактериальная терапия проводится с учетом возбудителя заболевания и действия препарата на плод: предпочтение отдается полусинтетическим пени-циллинам и цефалоспоринам, обладающим широким спектром действия и не оказывающим вредного влияния на плод. Прием антибиотиков сочетают с анти-микотическими препаратами: нистатином, леворином. Обязательно назначение витаминов. В качестве уроантисептиков можно использовать нитрофураны, нит-роксолин, невиграмон.
Для улучшения оттока мочи применяют спазмолитики: но-шпу, баралгин, папаверин. При наличии симптомов интоксикации проводится детоксикацион-ная инфузионная терапия.
При отсутствии эффекта от консервативных методов лечения используют катетеризацию мочеточников, обеспечивающую отток мочи. В отдельных случаях прибегают к пункционной нефропиелостомии. Формирование абсцесса или карбункула почки требует хирургического лечения: декапсуляции, рассечения почки и даже нефрэктомии.
Ведение б е р е м е н н о с т и и родов при г е с т а ц и о н н о м пи-е л о н е ф р и т е. Параллельно с лечением пиелонефрита проводят терапию, направленную на сохранение беременности при угрозе ее прерывания и на улучшение маточно-плацентарного кровоснабжения. Вопрос о досрочном прерывании беременности ставится в том случае, когда Оказались неэффективными все средства и методы лечения. Роды проводятся через естественные родовые пути. Операция кесарева сечения производится только по строгим акушерским показаниям.
Беременность на фоне хронигеского пиелонефрита таит значительную опасность для матери и плода.
В качестве этиологического фактора хронического пиелонефрита, существовавшего до беременности, обычно выступают ассоциации микроорганизмов. Длительно существующий воспалительный процесс завершается склерозированием интерстициальной ткани почки, сдавлением канальцев, что приводит к нарушению концентрационной функции нефрона. Прогрессирование заболевания способствует вовлечению в патологический процесс всех морфологических элементов коркового слоя почек — наступает ее сморщивание. Этот процесс прогрессирует медленно, в течение многих лет. Может приводить к развитию нефрогенной гипертензии. Наступившая беременность ухудшает течение пиелонефрита.
С другой стороны, и пиелонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода. К наиболее частым осложнениям относятся поздний гестоз, невынашивание беременности и внутриутробное инфицирование плода.
Раздел 1. Патология беременности
21 9
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Хронический пиелонефрит, как правило, не имеет ярких проявлений. Только обострение хронического процесса делает картину заболевания яркой, сходной с картиной острого гестационного пиелонефрита, и диагностика не представляет особых трудностей.
Д и а г н о с т и к а. При хроническом пиелонефрите у беременной могут быть отчетливые жалобы на недомогание, быструю утомляемость, головную боль, периодически появляющиеся тупые боли в поясничной области. Поэтому для диагностики хронического пиелонефрита особое значение приобретают лабораторные методы исследования.
В анализе крови можно наблюдать незначительные изменения в картине крови: умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом формулы нейтрофилов влево. Более частым признаком является снижение количества гемоглобина и числа эритроцитов. При исследовании мочи (не менее 3 анализов) выявляется лейкоцитурия, иногда — микрогематурия, часто — бактериурия, а в осадке — ураты, фосфаты, оксалаты. Проба Зимницкого показывает снижение концентрационной функции почек. Скрытую лейкоцитурию можно выявить с помощью пробы Нечипоренко или Амбюрже. Проба Реберга помогает исследовать клу-бочковую фильтрацию, которая при пиелонефрите, как правило, не страдает, что помогает дифференцировать это заболевание от гломерулонефрита. Обязательно УЗИ почек.
Л е ч е н и е. При хроническом пиелонефрите назначают антибактериальные препараты (антибиотики, уроантисептики), спазмолитики, мочегонные средства, витамины, адаптогены (элеутерококк, аралия маньчжурская), липоевую кислоту, эссенциале, токоферола ацетат, десенсибилизирующие средства. Курс лечения составляет 10—15 дней. В стадии обострения хронического пиелонефрита проводят лечение, как при остром гестационном пиелонефрите.
В е д е н и е б е р е м е н н о с т и и р о д о в. В подавляющем большинстве случаев своевременное выявление и правильное лечение хронического пиелонефрита обеспечивает благоприятный исход беременности. Роды проводятся через естественные родовые пути. Однако больные пиелонефритом относятся к группе высокого риска.
В группу I степени риска включают женщин с неосложненным пиелонефритом, возникшим во время беременности; II степень — больные хроническим пиелонефритом, существовавшим до беременности; III степень — беременные с пиелонефритом и гипертензией или азотемией, а также с пиелонефритом единственной почки. Больным с III степенью риска беременность противопоказана.
Ухудшает исход беременности для матери и плода частое сочетание хронического пиелонефрита с ОПГ-гестозом. В подобных случаях у 10% беременных приходится проводить досрочное родоразрешение, показаниями для которого являются: отсутствие эффекта терапии гестоза, нарастание хронической фетопла-центарной недостаточности.
Беременность и хронический гломерулонефрит. У беременных частота гло-мерулонефрита колеблется от 0,1 до 9%. Гломерулонефрит — инфекционно-аллер-гическое заболевание, приводящее к иммунокомплексному поражению клубочков. Возбудителем заболевания является р-гемолитический стрептококк А. Входными воротами инфекции служат миндалины.
Единой классификации гломерулонефрита не существует. Удобно выделять 2 клинических варианта — острый и хронический гломерулонефрит, причем хронический гломерулонефрит протекает в виде 4 клинических форм: нефротической,
Ч А С Т Ь 2 ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО
гипертонической, смешанной, латентной. Во время беременности встречается хронический гломерулонефрит.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Клиническая картина хронического гломеру-лонефрита во многом определяется особенностями клинических форм. При латентной форме гломерулонефрита ведущим симптомом является стойкая гематурия с незначительной протеинурией и отсутствием других симптомов. При нефроти-ческой форме выражены массивные отеки, протеинурия, гипопротеинемия и ги-перхолестеринемия. Нефротическая форма может сопровождаться инфекцией мочевыводящих путей, почечной недостаточностью. При гипертонической форме на первый план выступают высокие цифры систолического и диастолического давления при невыраженном мочевом синдроме. При смешанной форме имеются все типичные признаки с преобладанием тех или иных симптомов.
Д и а г н о с т и к а. Для диагностики хронического гломерулонефрита используют результаты лабораторных исследований. При микроскопии мочевого осадка обнаруживается гематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия. В анализах мочи по Нечипоренко количество эритроцитов преобладает над числом лейкоцитов. При гломерулонефрите выражена гипо- и диспротеинемия, в крови отмечается увеличение фибриногена, холестерина; при тяжелом течении заболевания увеличивается содержание креатинина, мочевины, мочевой кислоты, остаточного азота. При наличии острого процесса нарастают титры противострептококковых антител. Концентрационная способность почек при гломерулонефрите нарушается мало, поэтому относительная плотность мочи не изменяется. Поражение клубочков приводит к уменьшению клубочковой фильтрации на 40—50% по сравнению со здоровыми беременными. Клубочковая фильтрация оценивается методом определения клиренса очищения эндогенного креатинина (проба Реберга). Значительно уменьшается почечный кровоток.
Установив форму хронического гломерулонефрита, оценивают степень риска для матери и плода: I степень — латентная и гипертоническая форма, если АД до беременности было нормальным; II степень — нефротическая форма; III степень — гипертоническая и смешанные формы, острый нефрит, обострение хронического нефрита и любая форма, сопровождающаяся азотемией. Беременность может быть разрешена при I степени риска.
Л е ч е н и е. Беременные должны находиться под постоянным наблюдением нефролога и акушера, поэтому должны неоднократно госпитализироваться для контрольного обследования и лечения, которое по сути дела является симптоматическим. С целью снижения артериального давления назначают клофелин, ана-прилин, обзидан, апрессин, папаверин, дибазол, эуфиллин в разных сочетаниях. Лечение гипопротеинемии заключается во внутривенном введении белковых препаратов. Одновременно проводят общеукрепляющую терапию, назначают десенсибилизирующие средства. При выраженной анемии назначают препараты железа.
Т е ч е н и е и в е д е н и е б е р е м е н н о с т и. Беременность часто осложняется развитием ОПГ-гестоза, который проявляется рано, протекает весьма тяжело и может способствовать развитию тяжелейших осложнений гломерулонефри-та: почечной недостаточности, энцефалопатии, отека легких. Эти осложнения могут быть причиной гибели женщины.
Беременность на фоне гломерулонефрита часто осложняется невынашиванием и внутриутробной смертью плода. Во время родов, в связи с нарушением гемостаза, возможны кровотечения.
Врачи всегда должны быть готовы к изменению тактики ведения и лечения беременных с гломерулонефритом. Даже при I степени риска, выявленной в
Раздел 1. Патология беременности
ранние сроки беременности, могут появиться показания для досрочного родораз-решения. Такими показаниями являются обострение хронического гломеруло-нефрита, сопровождающееся нарушением функции почек (уменьшение суточного диуреза, клубочковой фильтрации, почечного кровотока), нарушение белкового обмена с нарастанием уровня креатинина, повышение АД, присоединение тяжелых форм гестоза, отсутствие эффекта от проводимого лечения, нарастание фетоплацентарной недостаточности, синдром задержки развития внутриутробного плода. Роды ведутся через естественные родовые пути с широким применением спазмолитиков, анальгетиков, гипотензивных средств. Обязательна профилактика кровотечения в родах. Ведение II периода родов определяется цифрами А Д, состоянием плода. Осуществляют управляемую гипотонию, сокращают период изгнания плода путем наложения акушерских щипцов или выполняют перинеотомию. Кесарево сечение у беременных с хроническим нефритом производят редко, в основном по акушерским показаниям, при гипоксии внутриутробного плода. У 14,4% больных женщин после родов наступает активация хронического гломерулонефрита.
Беременность и мочекаменная болезнь. Эта патология у беременных встречается довольно часто. В развитии ее играют роль изменения фосфорно-кальциевого обмена, нарушения обмена мочевой, щавелевой кислот. Большое значение в происхождении камней почек имеет инфекция. Инфекция способствует образованию камней, а камни травмируют мочевые пути и тем самым способствуют распространению инфекции. Продукты воспаления (слизь, гной, эпителиальные клетки) участвуют в образовании ядра почечного камня, на который наслаиваются кристаллы. Хронический пиелонефрит осложняется мочекаменной болезнью у 85% больных, при мочекаменной болезни в 60—80% случаев присоединяется пиелонефрит.
Изменение уродинамики у беременных и гипертрофия стенок мочеточников предрасполагают к продвижению конкрементов, поэтому у 1/3 больных женщин течение мочекаменной болезни во время беременности ухудшается, особенно в сроки, близкие к срокам доношенной беременности. Приступы могут возникать в послеродовом периоде.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Заболевание проявляется классической триадой признаков: боль, гематурия, отхождение конкрементов. Боль локализуется в реберно-поясничном углу, может иррадиировать в пах, половые губы, в ногу, в эпигастральную область и другие отделы брюшной полости. Несмотря на выраженное беспокойство, общее состояние беременных остается удовлетворительным. Больные пытаются найти удобное положение, при котором уменьшаются боли: коленно-локтевое, на боку, противоположном болям в пояснице. Симптом поколачивания поясницы положителен на больной стороне поясницы. При ранних сроках беременности удается пальпировать почку или напряжение мышц спины. В поздние сроки беременности объективное обследование крайне затруднительно. Установить диагноз мочекаменной болезни помогают данные анамнеза, наличие тупых болей в пояснице, отхождение конкрементов. Из инструментальных методов исследования можно использовать У З И, хромоцистоско-пию, пробу с индигокармином. При исследовании осадка мочи обнаруживают значительное количество эритроцитов с лейкоцитами или без них, большое количество кристаллов солей.
Л е ч е н и е п о ч е ч н о й к о л и к и. Для купирования почечной колики можно использовать наркотики (промедол, лексир), анальгетики (анальгин, трамал), антигистаминные препараты (димедрол), спазмолитики (галидор,
222 ЧАСТЬ 2. ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО
ганглерон, папаверин, баралгин). Препараты вводят внутривенно или внутримышечно.
У большинства беременных женщин удается купировать приступ почечной колики. Камни размером более 10 мм требуют хирургического удаления. Показанием для оперативного вмешательства при мочекаменной болезни является обструкция мочевых путей, сохраняющаяся в течение нескольких дней, так как ожидание самостоятельного отхождения камня чревато опасностью стойкого нарушения функции почки. Кроме того, показанием для операции является состояние больной, при котором отмечаются сильные боли, не снимающиеся наркотиками, анальгетиками и спазмолитиками. Хирургическое лечение обязательно сочетают с введением антибиотиков и уроантисептиков.
Т е ч е н и е и в е д е н и е б е р е м е н н о с т и и р о д о в. Болевые приступы при мочекаменной болезни провоцируют угрозу выкидыша, преждевременных родов. Возможно развитие и более грозных осложнений — преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Присоединение пиелонефрита приводит к инфицированию внутриутробного плода, развитию гипоксии. Роды проводят через естественные родовые пути. В послеродовом периоде состояние больных значительно улучшается. У беременных с частыми, плохо поддающимися лечению приступами в сроки, близкие к срокам доношенной беременности, ставят вопрос о досрочном родоразрешении. Исход заболевания для плода благоприятный.
Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 905 | Нарушение авторских прав
|