АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

Среди экстрагенитальных заболеваний, осложняющих течение беременно­сти и родов, патология почек по частоте уступает только сердечно-сосудистым болезням. Наиболее часто встречаются пиелонефрит (10—15%), значительно реже — гломерулонефрит (0,1—0,2%) и мочекаменная болезнь (0,1—0,2%).

Беременность и пиелонефрит. Пиелонефрит представляет собой инфекци-онно-бактериальное заболевание с преимущественным поражением интерстици-альной ткани, чашечек и почечной лоханки. Он может возникать впервые во время беременности (гестационный пиелонефрит, или пиелонефрит беремен­ных). Пиелонефрит, существовавший до беременности, может обостряться на ее фоне или протекать в хронической и латентной форме.

Предрасполагающими факторами для развития острого гестационного пие­лонефрита и обострения хронического пиелонефрита во время беременности являются нарушение мочевыделения, обусловленное изменением топографоана-томических взаимоотношений по мере роста матки, перестройка гормонального и иммунного статуса.

Гестационный пиелонефрит вызывают кишечная палочка, клебсиелла, энтеробактер, протей, стрептококки, стафилококки, грибы, неклостридиаль-ные анаэробы и др. Заболевание возникает при воспалительных процессах в желудочно-кишечном тракте, в половых органах, при наличии кариозных зубов, фурункулезе, панариции и других очагов инфекции, которая распространяется гематогенным, лимфогенным и восходящим (по стенке и просвету мочеточника) путям. Морфологическая картина заболевания характеризуется многочисленны­ми периваскулярными инфильтратами в интерстициальной ткани, которые при благоприятном течении заболевания рассасываются или частично замещаются соединительной тканью. При неблагоприятном течении пиелонефрита происхо­дит нагноение инфильтратов с образованием мелких гнойничков в корковом веществе почки или под капсулой (апостематозный пиелонефрит). Реже форми­руется абсцесс или карбункул почки.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Гестационный пиелонефрит чаще всего возника­ет на 22—28-й неделе беременности или на 2—5-й день послеродового периода. В острый период заболевания беременные жалуются на внезапное ухудшение само­чувствия, слабость, головную боль, повышение температуры тела, озноб. Одновре­менно появляются дизурические нарушения, боли в реберно-поясничном углу.

Наличие инфекционного процесса в почках и активация иммунного ответа организма беременной приводят к угрозе отторжения плодного яйца: появляют­ся клинические признаки угрожающего или начавшегося выкидыша или преж­девременных родов.

Д и а г н о с т и к а. Диагноз гестационного пиелонефрита основывается на клинических признаках, подкрепленных лабораторными исследованиями. В моче обнаруживаются лейкоциты, бактерии, небольшое количество белка.

ЧАСТЬ 2 ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО

Бактериологическое исследование мочи помогает установить вид возбудителя заболевания и чувствительность к антибиотикам. УЗИ почек применяют для выяснения состояния чашечно-лоханочной системы.

Л е ч е н и е. Используются общие принципы терапии воспалительного про­цесса. Беременная госпитализируется в дородовое отделение родильного дома. В первые 24 нед. беременности возможна госпитализация в урологическое отде­ление. Обязателен постельный режим. Положение беременной на боку, проти­воположном локализации пиелонефрита, способствует лучшему оттоку мочи и ускоряет выздоровление. Этой же цели служит коленно-локтевое положение, которое периодически должна принимать беременная.

Диета должна быть щадящей с обильным кислым питьем.

Антибактериальная терапия проводится с учетом возбудителя заболевания и действия препарата на плод: предпочтение отдается полусинтетическим пени-циллинам и цефалоспоринам, обладающим широким спектром действия и не оказывающим вредного влияния на плод. Прием антибиотиков сочетают с анти-микотическими препаратами: нистатином, леворином. Обязательно назначение витаминов. В качестве уроантисептиков можно использовать нитрофураны, нит-роксолин, невиграмон.

Для улучшения оттока мочи применяют спазмолитики: но-шпу, баралгин, папаверин. При наличии симптомов интоксикации проводится детоксикацион-ная инфузионная терапия.

При отсутствии эффекта от консервативных методов лечения используют катетеризацию мочеточников, обеспечивающую отток мочи. В отдельных случа­ях прибегают к пункционной нефропиелостомии. Формирование абсцесса или карбункула почки требует хирургического лечения: декапсуляции, рассечения почки и даже нефрэктомии.

Ведение б е р е м е н н о с т и и родов при г е с т а ц и о н н о м пи-е л о н е ф р и т е. Параллельно с лечением пиелонефрита проводят терапию, направленную на сохранение беременности при угрозе ее прерывания и на улуч­шение маточно-плацентарного кровоснабжения. Вопрос о досрочном прерыва­нии беременности ставится в том случае, когда Оказались неэффективными все средства и методы лечения. Роды проводятся через естественные родовые пути. Операция кесарева сечения производится только по строгим акушерским пока­заниям.

Беременность на фоне хронигеского пиелонефрита таит значительную опасность для матери и плода.

В качестве этиологического фактора хронического пиелонефрита, существо­вавшего до беременности, обычно выступают ассоциации микроорганизмов. Длительно существующий воспалительный процесс завершается склерозирова­нием интерстициальной ткани почки, сдавлением канальцев, что приводит к нарушению концентрационной функции нефрона. Прогрессирование заболева­ния способствует вовлечению в патологический процесс всех морфологических элементов коркового слоя почек — наступает ее сморщивание. Этот процесс прогрессирует медленно, в течение многих лет. Может приводить к развитию нефрогенной гипертензии. Наступившая беременность ухудшает течение пиело­нефрита.

С другой стороны, и пиелонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода. К наиболее частым осложнениям от­носятся поздний гестоз, невынашивание беременности и внутриутробное инфи­цирование плода.

Раздел 1. Патология беременности

21 9

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Хронический пиелонефрит, как правило, не имеет ярких проявлений. Только обострение хронического процесса делает кар­тину заболевания яркой, сходной с картиной острого гестационного пиелонеф­рита, и диагностика не представляет особых трудностей.

Д и а г н о с т и к а. При хроническом пиелонефрите у беременной могут быть отчетливые жалобы на недомогание, быструю утомляемость, головную боль, периодически появляющиеся тупые боли в поясничной области. Поэтому для диагностики хронического пиелонефрита особое значение приобретают ла­бораторные методы исследования.

В анализе крови можно наблюдать незначительные изменения в картине крови: умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом формулы нейтрофилов вле­во. Более частым признаком является снижение количества гемоглобина и чис­ла эритроцитов. При исследовании мочи (не менее 3 анализов) выявляется лейкоцитурия, иногда — микрогематурия, часто — бактериурия, а в осадке — ураты, фосфаты, оксалаты. Проба Зимницкого показывает снижение концентра­ционной функции почек. Скрытую лейкоцитурию можно выявить с помощью пробы Нечипоренко или Амбюрже. Проба Реберга помогает исследовать клу-бочковую фильтрацию, которая при пиелонефрите, как правило, не страдает, что помогает дифференцировать это заболевание от гломерулонефрита. Обяза­тельно УЗИ почек.

Л е ч е н и е. При хроническом пиелонефрите назначают антибактериальные препараты (антибиотики, уроантисептики), спазмолитики, мочегонные средства, витамины, адаптогены (элеутерококк, аралия маньчжурская), липоевую кисло­ту, эссенциале, токоферола ацетат, десенсибилизирующие средства. Курс лечения составляет 10—15 дней. В стадии обострения хронического пиелонефрита про­водят лечение, как при остром гестационном пиелонефрите.

В е д е н и е б е р е м е н н о с т и и р о д о в. В подавляющем большинстве случаев своевременное выявление и правильное лечение хронического пиело­нефрита обеспечивает благоприятный исход беременности. Роды проводятся через естественные родовые пути. Однако больные пиелонефритом относятся к группе высокого риска.

В группу I степени риска включают женщин с неосложненным пиелонеф­ритом, возникшим во время беременности; II степень — больные хроническим пиелонефритом, существовавшим до беременности; III степень — беременные с пиелонефритом и гипертензией или азотемией, а также с пиелонефритом единственной почки. Больным с III степенью риска беременность противопо­казана.

Ухудшает исход беременности для матери и плода частое сочетание хрони­ческого пиелонефрита с ОПГ-гестозом. В подобных случаях у 10% беременных приходится проводить досрочное родоразрешение, показаниями для которого являются: отсутствие эффекта терапии гестоза, нарастание хронической фетопла-центарной недостаточности.

Беременность и хронический гломерулонефрит. У беременных частота гло-мерулонефрита колеблется от 0,1 до 9%. Гломерулонефрит — инфекционно-аллер-гическое заболевание, приводящее к иммунокомплексному поражению клубочков. Возбудителем заболевания является р-гемолитический стрептококк А. Входными воротами инфекции служат миндалины.

Единой классификации гломерулонефрита не существует. Удобно выделять 2 клинических варианта — острый и хронический гломерулонефрит, причем хро­нический гломерулонефрит протекает в виде 4 клинических форм: нефротической,

Ч А С Т Ь 2 ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО

гипертонической, смешанной, латентной. Во время беременности встречается хронический гломерулонефрит.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Клиническая картина хронического гломеру-лонефрита во многом определяется особенностями клинических форм. При ла­тентной форме гломерулонефрита ведущим симптомом является стойкая гематурия с незначительной протеинурией и отсутствием других симптомов. При нефроти-ческой форме выражены массивные отеки, протеинурия, гипопротеинемия и ги-перхолестеринемия. Нефротическая форма может сопровождаться инфекцией мочевыводящих путей, почечной недостаточностью. При гипертонической форме на первый план выступают высокие цифры систолического и диастолического давления при невыраженном мочевом синдроме. При смешанной форме имеются все типичные признаки с преобладанием тех или иных симптомов.

Д и а г н о с т и к а. Для диагностики хронического гломерулонефрита исполь­зуют результаты лабораторных исследований. При микроскопии мочевого осадка обнаруживается гематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия. В анализах мочи по Нечипоренко количество эритроцитов преобладает над числом лейкоцитов. При гломерулонефрите выражена гипо- и диспротеинемия, в крови отмечается уве­личение фибриногена, холестерина; при тяжелом течении заболевания увеличи­вается содержание креатинина, мочевины, мочевой кислоты, остаточного азота. При наличии острого процесса нарастают титры противострептококковых анти­тел. Концентрационная способность почек при гломерулонефрите нарушается мало, поэтому относительная плотность мочи не изменяется. Поражение клу­бочков приводит к уменьшению клубочковой фильтрации на 40—50% по срав­нению со здоровыми беременными. Клубочковая фильтрация оценивается мето­дом определения клиренса очищения эндогенного креатинина (проба Реберга). Значительно уменьшается почечный кровоток.

Установив форму хронического гломерулонефрита, оценивают степень риска для матери и плода: I степень — латентная и гипертоническая форма, если АД до беременности было нормальным; II степень — нефротическая форма; III сте­пень — гипертоническая и смешанные формы, острый нефрит, обострение хро­нического нефрита и любая форма, сопровождающаяся азотемией. Беремен­ность может быть разрешена при I степени риска.

Л е ч е н и е. Беременные должны находиться под постоянным наблюдением нефролога и акушера, поэтому должны неоднократно госпитализироваться для контрольного обследования и лечения, которое по сути дела является симптома­тическим. С целью снижения артериального давления назначают клофелин, ана-прилин, обзидан, апрессин, папаверин, дибазол, эуфиллин в разных сочетаниях. Лечение гипопротеинемии заключается во внутривенном введении белковых пре­паратов. Одновременно проводят общеукрепляющую терапию, назначают десен­сибилизирующие средства. При выраженной анемии назначают препараты железа.

Т е ч е н и е и в е д е н и е б е р е м е н н о с т и. Беременность часто осложня­ется развитием ОПГ-гестоза, который проявляется рано, протекает весьма тяже­ло и может способствовать развитию тяжелейших осложнений гломерулонефри-та: почечной недостаточности, энцефалопатии, отека легких. Эти осложнения могут быть причиной гибели женщины.

Беременность на фоне гломерулонефрита часто осложняется невынашивани­ем и внутриутробной смертью плода. Во время родов, в связи с нарушением гемостаза, возможны кровотечения.

Врачи всегда должны быть готовы к изменению тактики ведения и лечения беременных с гломерулонефритом. Даже при I степени риска, выявленной в

Раздел 1. Патология беременности

ранние сроки беременности, могут появиться показания для досрочного родораз-решения. Такими показаниями являются обострение хронического гломеруло-нефрита, сопровождающееся нарушением функции почек (уменьшение суточно­го диуреза, клубочковой фильтрации, почечного кровотока), нарушение белкового обмена с нарастанием уровня креатинина, повышение АД, присоеди­нение тяжелых форм гестоза, отсутствие эффекта от проводимого лечения, на­растание фетоплацентарной недостаточности, синдром задержки развития внут­риутробного плода. Роды ведутся через естественные родовые пути с широким применением спазмолитиков, анальгетиков, гипотензивных средств. Обязатель­на профилактика кровотечения в родах. Ведение II периода родов определяется цифрами А Д, состоянием плода. Осуществляют управляемую гипотонию, сокра­щают период изгнания плода путем наложения акушерских щипцов или выпол­няют перинеотомию. Кесарево сечение у беременных с хроническим нефритом производят редко, в основном по акушерским показаниям, при гипоксии внут­риутробного плода. У 14,4% больных женщин после родов наступает активация хронического гломерулонефрита.

Беременность и мочекаменная болезнь. Эта патология у беременных встречается довольно часто. В развитии ее играют роль изменения фосфорно-кальциевого обмена, нарушения обмена мочевой, щавелевой кислот. Большое значение в происхождении камней почек имеет инфекция. Инфекция способ­ствует образованию камней, а камни травмируют мочевые пути и тем самым способствуют распространению инфекции. Продукты воспаления (слизь, гной, эпителиальные клетки) участвуют в образовании ядра почечного камня, на ко­торый наслаиваются кристаллы. Хронический пиелонефрит осложняется моче­каменной болезнью у 85% больных, при мочекаменной болезни в 60—80% случаев присоединяется пиелонефрит.

Изменение уродинамики у беременных и гипертрофия стенок мочеточников предрасполагают к продвижению конкрементов, поэтому у 1/3 больных жен­щин течение мочекаменной болезни во время беременности ухудшается, особен­но в сроки, близкие к срокам доношенной беременности. Приступы могут воз­никать в послеродовом периоде.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Заболевание проявляется классической три­адой признаков: боль, гематурия, отхождение конкрементов. Боль локализуется в реберно-поясничном углу, может иррадиировать в пах, половые губы, в ногу, в эпигастральную область и другие отделы брюшной полости. Несмотря на выраженное беспокойство, общее состояние беременных остается удовлетвори­тельным. Больные пытаются найти удобное положение, при котором уменьша­ются боли: коленно-локтевое, на боку, противоположном болям в пояснице. Симптом поколачивания поясницы положителен на больной стороне поясницы. При ранних сроках беременности удается пальпировать почку или напряжение мышц спины. В поздние сроки беременности объективное обследование крайне затруднительно. Установить диагноз мочекаменной болезни помогают данные анамнеза, наличие тупых болей в пояснице, отхождение конкрементов. Из инст­рументальных методов исследования можно использовать У З И, хромоцистоско-пию, пробу с индигокармином. При исследовании осадка мочи обнаруживают значительное количество эритроцитов с лейкоцитами или без них, большое количество кристаллов солей.

Л е ч е н и е п о ч е ч н о й к о л и к и. Для купирования почечной коли­ки можно использовать наркотики (промедол, лексир), анальгетики (аналь­гин, трамал), антигистаминные препараты (димедрол), спазмолитики (галидор,

222 ЧАСТЬ 2. ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО

ганглерон, папаверин, баралгин). Препараты вводят внутривенно или внутри­мышечно.

У большинства беременных женщин удается купировать приступ почечной колики. Камни размером более 10 мм требуют хирургического удаления. Пока­занием для оперативного вмешательства при мочекаменной болезни является обструкция мочевых путей, сохраняющаяся в течение нескольких дней, так как ожидание самостоятельного отхождения камня чревато опасностью стойкого нарушения функции почки. Кроме того, показанием для операции является со­стояние больной, при котором отмечаются сильные боли, не снимающиеся нар­котиками, анальгетиками и спазмолитиками. Хирургическое лечение обязатель­но сочетают с введением антибиотиков и уроантисептиков.

Т е ч е н и е и в е д е н и е б е р е м е н н о с т и и р о д о в. Болевые приступы при мочекаменной болезни провоцируют угрозу выкидыша, преждевременных родов. Возможно развитие и более грозных осложнений — преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Присоединение пиелонефрита приводит к инфицированию внутриутробного плода, развитию гипоксии. Роды проводят через естественные родовые пути. В послеродовом периоде состояние больных значительно улучшается. У беременных с частыми, плохо поддающи­мися лечению приступами в сроки, близкие к срокам доношенной беременно­сти, ставят вопрос о досрочном родоразрешении. Исход заболевания для плода благоприятный.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 856 | Нарушение авторских прав