АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

БЕРЕМЕННОСТЬ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Сахарный диабет представляет собой одну из серьезных проблем акушер­ской практики. Ввиду тяжелых метаболических расстройств, которые наступа­ют в организме беременной при сахарном диабете, значительно возрастает процент случаев неблагоприятного исхода родов как для матери, так и для плода.

В клинической практике различают 3 основных вида сахарного диабета у беременных: сахарный диабет I типа (инсулинзависимый сахарный диабет — ИЗСД), -сахарный диабет II типа (инсулиннезависимый сахарный диабет — ИНСД) и гестационный диабет (ГД). Гестационный диабет развивается после 28 нед. беременности и представляет собой транзиторное нарушение утилизации глюкозы у женщин во время беременности.

Раздел 1 Патология беременности

У беременных чаще встречается И З С Д. Заболевание, как правило, обнаружи­вается у девочек еще в детстве, в период полового созревания, и к моменту беременности стаж заболевания составляет от 6 до 10 лет. И Н С Д чаще встречает­ся у первородящих старшего возраста (после 30 лет), протекает менее тяжело. ГД диагностируется у отдельных беременных.

О с о б е н н о с т и т е ч е н и я И З С Д у б е р е м е н н ы х. Характерной особенностью ИЗСД у беременных является лабильность течения заболевания, нарастание симптомов сахарного диабета, раннее развитие ангиопатий, склон­ность к кетоацидозу.

Ангиопатия нижних конечностей обнаруживается у половины беременных, ди­абетическая нефропатия у каждой второй больной, у 1/3 — сопутствующий пиело­нефрит. При отсутствии компенсации сахарного диабета у беременных развивают­ся прекоматозные и коматозные состояния. Кетонемическая кома характеризуется обезвоживанием организма, олигурией, адинамией, снижением артериального дав­ления, учащением пульса, потерей сознания, коллапсом. Возможна некетонемиче-ская гиперосмолярная кома, которая характеризуется гипергликемией, гиперосмо-лярностью и дегидратацией при отсутствии ацетонурии. Гипергликемические состояния отмечаются реже, чем до беременности, значительно чаще развиваются гипогликемические состояния. Последние связаны с лабильностью течения забо­левания у беременных, неустойчивостью компенсации при погрешности в диете, передозировке инсулина. Гипогликемическое состояние сопровождается нарушени­ем речи, сознания, судорогами, психомоторным возбуждением.

Течение и в е д е н и е беременности и родов. При ИЗСД осложнения беременности встречаются в 5, а иногда в 10 раз чаще, чем при физио­логическом течении: угроза прерывания беременности отмечается у 1/3 беременных, почти у половины беременных присоединяются ОПГ-гестозы. Учитывая тяжелые метаболические нарушения в организме беременных, страдающих сахарным диабе­том, гестозы протекают с выраженными нарушениями в системе гемостаза, плохо поддаются лечению. Весьма распространенным симптомом у больных сахарным диабетом является многоводие, которое выявляется у каждой второй беременной. Угроза гипоксии внутриутробного плода имеется почти у 60% пациенток.

Течение родов при сахарном диабете часто осложняется несвоевременным (до 40%) излитием амниотических вод, слабостью родовой деятельности. Высок процент кровотечений в раннем послеродовом периоде, повреждений мягких тканей родовых путей.

Кардинальный симптом сахарного диабета — диабетическая фетопатия. Масса детей, рожденных в 36 нед. беременности, соответствует массе здоровых доно­шенных новорожденных. Большая масса является следствием увеличенного пере­хода глюкозы через плаценту при гликемии, превышающего физиологический. Диспропорция между головой и туловищем плода (окружность головки значи­тельно меньше, чем плечевого пояса) может быть причиной затрудненного выве­дения плечевого пояса, переломов ключиц. Кроме механической травмы у ново­рожденных встречаются и другие проявления родовой травмы: гипоксия внутриутробного плода, переходящая в асфикцию новорожденного, травмы го­ловного и спинного мозга вплоть до гибели новорожденного, из-за незрелости плода период новорожденное™ характеризуется неполноценностью процессов адаптации. Перинатальная смертность при сахарном диабете остается на высо­ком уровне. Велик процент неонатальной смертности, особенно детей, родив­шихся до 37 нед. беременности. Основные причины гибели детей — незре­лость, синдром дыхательных нарушений, родовая травма. У новорожденных от

Ч А С Т Ь 2. ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО

матерей, страдающих ИЗСД, могут быть симптомы гипогликемии (уровень со­держания глюкозы ниже 1,65 ммоль/л), которые требуют коррекции путем ка­пельного введения глюкозы.

В е д е н и е б е р е м е н н о с т и и р о д о в. Каждая больная сахарным диабе­том подлежит госпитализации во время беременности не менее 3 раз. Первая госпитализация на ранних сроках преследует следующие цели: тщательное кли­ническое обследование; установление диабетического и акушерского диагноза; определение степени риска; решение вопроса о целесообразности сохранения беременности. Противопоказаниями к сохранению беременности при сахарном диабете являются наличие прогрессирующих сосудистых осложнений диабета, инсулинорезистентные и лабильные формы, наличие диабета у обоих супругов, сочетание сахарного диабета с изосерологической несовместимостью. При пер­вой госпитализации устанавливают диетотерапию, инъекционную инсулинотера-пию. Пероральные противодиабетические сахаропонижающие средства в ранние сроки развития беременности не используются ввиду их тератогенного воздей­ствия. Применение бигуанидов противопоказано из-за способности вызывать метаболический ацидоз. Больным назначают инсулин. Потребность в инсулине меняется в различные сроки беременности: до 12 нед. происходит некоторое снижение потребности в инсулине, с 13-й недели суточная доза инсулина посте­пенно увеличивается, достигая максимума к 30—31 нед., после 32 нед. начина­ется постепенное снижение потребности в инсулине, что связано не только с контринсулярным влиянием гормонов плаценты, но и с функционированием островкового аппарата поджелудочной железы плода. В родах может быть и гипергликемия, и гипогликемия. Уровень глюкозы в крови во время родов ока­зывает значительное влияние на характер родовой деятельности, продолжитель­ность родов, частоту гипоксии внутриутробного плода. В связи с лабильностью течения сахарного диабета при беременности поддержание компенсации у боль­ных женщин оказывается трудной задачей. В соответствии с гликемическим профилем вводится инсулин пролонгированного действия, так называемая фо­новая, или базовая, доза, а перед каждым приемом пищи, т. е. 3—4 раза в сутки, вводится инсулин короткого действия в дозе, достаточной для утилизации толь­ко что принятых с пищей углеводов. Наблюдение за беременными, страдающи­ми сахарным диабетом, проводится совместно с эндокринологом. Вторая гос­питализация (после 20 нед. беременности) обусловлена ухудшением течения сахарного диабета. Третья госпитализация (после 32 нед. беременности) связана с третьим критическим сроком и подготовкой к родам. Одновременно с обсле­дованием матери контролируют состояние внутриутробного плода. Облегчает оценку комплексный подход к обследованию плода: ультразвуковая фетометрия и плацентометрия, допплерометрия, кардиотокография, определение уровня эст-риола в крови. При необходимости проводят амнио- и кордоцентез, определяют степень зрелости легких.

Больные с сахарным диабетом редко донашивают беременность. Оптималь­ным сроком родоразрешения у них является 37 нед., однако решение вопроса для каждой больной должно исходить из конкретной акушерской ситуации. Родо-разрешение до 37 нед. нежелательно из-за незрелости плода, а прогноз последних недель беременности ухудшает течение заболевания.

Одновременно с подготовкой беременной к родам проводится комплекс ме­роприятий, направленных на нормализацию маточно-плацентарного и фетопла-центарного кровообращения. Лечение проводится под кардиомониторным и уль-трозвуковым контролем.

Раздел 1. Патология беременности

В родах присоединяется динамическое наблюдение за характером родовой деятельности, состоянием матери и плода, уровнем глюкозы в крови и коррек­цией его назначением простого инсулина.

Роды проводят через естественные родовые пути. Показания к операции кеса­ рева сегения (кроме акушерских) следующие: сосудистые осложнения сахарного диабета, прогрессирующие во время беременности; лабильный диабет со склон­ностью к кетоацитозу, тяжелый гестоз и сахарный диабет, нарастание явлений нейроретинопатии, явлений интеркапиллярного гломерулосклероза, особенно при гестозе, и острая почечная недостаточность. Начиная с родильного зала, новорожденному проводится контроль углеводного, липидного обмена, К О С и коррекция гипогликемии.

Послеродовой период ведется по общим правилам, но с учетом более высокой склонности родильниц, страдающих сахарным диабетом, к инфекции, вплоть до генерализованной. Отдаленные исходы беременности и родов для больных ИЗСД — прогрессирование заболевания.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 623 | Нарушение авторских прав