АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Беременность и заболевания печени (острая желтая атрофия печени, внутрипеченочный холестаз, HELLP -синдром). Клиника. Диагностика. Лечение.

Патология гепатобилиарной системы может быть связана непосредственно с гестацией и сопутствовать ей. Первую группу (связанную с беременностью) составляют – острая жировая дистрофия печени (синдром Шихана), внутрипеченочный холестаз беременных и HELLP – синдром. Вторую группу составляют заболевания, которые не связаны с беременностью и возникают во время беременности (острые вирусные гепатиты) или беременность развивается на фоне имеющейся патологии гепотобилиарной системы (хронический гепатит, хронический холецистит, дискинезия ЖВП, ЖКБ-желчекаменная болезнь, цирроз печени, доброкачественные гипербилирубинэмии – синдром Жильбера).

Незначительные нарушения функции печени могут длительное время протекать безсимптомно. Клиническими признаками нарушения функции печени включают: желтуха, значительное повышение уровня билирубина в сыворотке крови и активности ферментов (аминотрансфераз, γ – глутамилтранспептидазы).

Гипербилирубинэмия при беременности встречаются 1: 1500 беременностей. Среди причин выделяют две:

1. нарушение функции печени приводящая к патологии коньюгации или экскреции билирубина (цирроз печени, инфекционные гепатиты, заболевания связанные с беременностью – синдром HELLP, холестаз беременных, острая жировая дистрофия печени);

2. повышенное образование билирубина (ДВС, прием лекарственных средств, серповидноклеточная анемия и другие анемии).

Холестаз беременных (внутрипеченочный холестаз беременных - ВХБ, доброкачественная желтуха беременных, идиопатическая желтуха беременных, возвратная холестатическая внутрипеченочная желтуха) – вторая по частоте причина желтухи у беременных после вирусного гепатита. Осложнения холестаза беременных – гибель плода, преждевременные роды и малобсорбция у матери. В 10-20% случаев наблюдается послеродовое кровотечение, причиной которого является дефект и нарушение синтеза витамин-К зависимых факторов свертывания.

Классификация ВХБ:

1. Первичная форма.
2. Рецидивирующая форма (рецидив при повторной беременности).

Доминирующим и часто единственным симптомом ВХБ является интенсивный, мучительный кожный зуд. Желтуха является непостоянным симптомом и регистрируется у 20-60% беременных через 1- 4 недели после появления кожного зуда. В настоящее время зуд беременных рассматривают как начальную стадию или скрытую форму ВХБ.

Мучительный зуд приводит к появлению экскориаций, бессоннице, повышенной утомляемости. Беременные иногда жалуются на тошноту, рвоту, не сильные боли (дискомфорт) в правом подреберье. Однако боли не характерны для ВХБ. Печень и селезенка, как правило, не увеличены и общее состояние больной остается удовлетворительным.

Объем клинического обследования:

• анамнез и клинический осмотр
• биохимический анализ крови
• развернутая коагулограмма
• измерение суточного диуреза
• УЗИ органов брюшной полости

Лабораторные признаки ВХБ:

• 5-ти кратное увеличение уровня билирубина в сыворотке крови (в основном за счет прямой фракции),
• значительное повышение (в 10-100 раз) уровня желчных кислот в сыворотке крови, повышение активности (в 7-10 раз) щелочной фосфатазы (ЩФ) и ряда экскреторных ферментов: α – глютаминамилтранспептидазы, 5-нуклеотидазы,
• нормальное содержание или незначительное повышение активности аминотрансфераз (АсАТ, АлАТ),
• повышение концентрации холестерина, триглицеридов, фосфолипидов β- липопротеидов крови,
• снижение показателей свертывания крови (II, VII, IX - факторы, протромбин).

Единственным гистологическим признаком при биопсии печени является очаговый холестаз с желчными тромбами в расширенных капилярах, а так же отложение желчного пигмента в соседних печеночных клетках. Следует отметить, что биопсия печени во время беременности не сопровождается большим риском, чем вне гестации. Однако следует помнить о риске развития кровотечения при ВХБ из-за изменений в свертывающей системе крови.

Дифференциальный диагноз ВХБ проводят с паренхиматозной желтухой (вирусный гепатит, цитомегаловирусная инфекция и инфекционный мононуклеоз), механической желтухой (ЖКБ, рак печени), первичным билиарным циррозом печени, Острой жировой дистрофией печени, гемолитической желтухой.

Специфическое лечение ВХБ отсутствует, проводится симптоматическое лечение, основной задачей которого является подавление кожного зуда.

HELLP-синдром- тяжелое осложнение беременности, возникающее в III триместре и характеризующееся определенным симтомокомплексом: гемолизом (H-hemoIisis), повышением уровня ферментов печени (el — elevated liver enzimes), тромбоцитопенией (Ip — low playelet count). Поскольку HELLP-синдром рассматривается как осложнение или вариант гестоза, то следует подчеркнуть, что по данным клинико-физиологических исследований, основу тяжелого гестоза составляет генерализованный артериолоспазм, сочетающийся с гемоконцентрацией и гиповолемией, развитием гипокинетического режима кровообращения, повреждением эндотелия и развитием дыхательной недостаточности вплоть до отека легких.

Заболевание достигает пика своего развития в течение 24-48 часов после родов. Быстрота выздоровления пациенток зависит от того, в какой стадии течения болезни производится прерывание беременности.

Лечение Hellp-синдрома предусматривает назначение плазмафереза, переливание плазмы, обогащенной тромбоцитами или концентрата тромбоцитов при уровне тромбоцитов ниже 40 х IO 9 /л. Требуется экстренное родоразрешение через естественные родовые пути при подготовленной шейке матки и отсутствии противопоказаний к самостоятельным родам. При неподготовленности родовых путей производится кесарево сечение. Продолжается интенсивная терапия, включающая глюкортикоидные препараты (не менее 1 г преднизолона в сутки), введение иммуноглобулинов, гепатопротекторные средства.

При последующих беременностях Hellp-синдром, как и жировой гепатоз, обычно не повторяется.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 825 | Нарушение авторских прав