АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиническое ведение первого и второго периодов родов.

Ведение I периода родов

Режим. Постельный режим показан при подвижной головке и отхождении вод (профилактика выпадения пуповины). Для лучшего течения родов здоровой женщине при прижатой головке рекомендуется активное поведение. Многими исследователями установлено, что в первом периоде родов положение на спине оказывает негативное влияние на кровоток в матке. Матка сдавливает брюшную аорту и нижнюю полую вену, в результате может быть синдром сдавления нижней полой вены и резкая гипотония. Сидеть на обычном стуле или кровати не рекомендуется с момента активной фазы I периода, так как это препятствует продвижению плода и может быть травматично для него.

Наиболее правильным является активное поведение роженицы. При этом уменьшается болезненность схваток, улучшается их продуктивность, реже отмечается нарушение сердечной деятельности плода. Если женщина лежит, то на боку на стороне позиции, но лучше ходить, выполняя рекомендованные физические упражнения, которые способствуют лучшему продвижению головки и укорочению родового канала (шаг лыжника, слаломиста, приседания, имитация ходьбы по лестнице, наклоны и др.). Можно использовать специальные ходунки, кресла, стульчики, мячи, подушки, при помощи которых легче принимать различные удобные положения в процессе родов.

Хороший эффект оказывает применение теплого душа — уменьшает болезненность схваток и усиливает раскрытие шейки матки.

Активное поведение в родах противопоказано при ножном предлежании, повышенном АД и других осложнениях.

Роженица должна находиться под постоянным наблюдением акушерки. Врач обычно осматривает женщину при поступлении, а потом через каждые два часа, используя информацию, предоставленную акушеркой.

При наблюдении за роженицей обращают внимание на общее состояние, окраску кожных покровов и слизистых оболочек. Обо всех жалобах (особенно на головную боль, головокружение, нарушение зрения, боли в эпигастральной области у роженицы) акушерка должна сообщать врачу. Измерение артериального давления на обеих руках, определение пульса производится каждые 2 часа, измеряется температура тела через 4 часа. Эти данные заносятся в историю родов.

Между схватками акушерка производит наружное акушерское исследование (четыре приема Леопольда—Левицкого), при котором определяется положение, позиция, вид, предлежащая часть и ее отношение ко входу в малый таз. Особое внимание акушерка должна обращать на отношение предлежащей части ко входу в малый таз (над входом, прижата ко входу, малым сегментом, большим сегментом), на консистенцию матки во время схваток и в паузе, на состояние контракционного кольца.

Контракционное кольцо при нормальных родах определяется в виде слабо выраженной поперечно идущей борозды. По мере раскрытия наружного зева контракционное кольцо поднимается кверху, в конце периода раскрытия оно располагается на ладонь выше симфиза, параллельно ему. Повышается также уровень стояния дна матки. В начале родов дно матки находится обычно на ширину ладони ниже мечевидного отростка. К концу периода раскрытия оно поднимается до мечевидного отростка и реберных дуг. Акушерка, внимательно и непрерывно наблюдая с самого начала за роженицей в периоде раскрытия, в каждый отдельный момент имеет представление о степени открытия наружного зева.

О продвижении головки можно судить по данным 3 и 4 приемов Леопольда—Левицкого и на основании влагалищного исследования, а также по методу Пискачека (2 и 3 пальцами правой руки в перчатке через большую половую губу пытаются достигнуть опустившуюся головку).

Выслушивание сердцебиения плода производится между схватками каждые 20 минут, а после отхождения вод — каждые 5—10 минут. В норме частота сердцебиения плода колеблется от 130 до 150 ударов. Сердцебиение должно быть звучным, ритмичным. По мере опускания головки область оптимального выслушивания сердцебиения плода опускается ближе к лонному сочленению.

В родильных домах применяется мониторное наблюдение за сердцебиением плода и сократительной деятельностью матки, особенно у рожениц с осложнениями беременности и экстрагенитальными заболеваниями, а также мониторное наблюдение за гемодинамическими показателями роженицы.

Разрыв плодного пузыря и отхождение околоплодных вод — ответственный момент родов, он требует особого внимания акушерки. Время излитая околоплодных вод определяется по опросу роженицы и состоянию подкладной пеленки. Околоплодные воды обычно светлые, прозрачные, без запаха, количество излившихся вод в норме 200—300 мл (передние воды). Обычно воды отходят при полном или почти полном (7—8 см) раскрытии зева. Они представляют собой светлую жидкость, в норме без примеси крови и мекония. Акушерка должна следить за продолжительностью безводного периода и продолжительностью родов.

Влагалищное исследование роженицы производится при поступлении и после отхождения околоплодных вод. В остальных случаях влагалищное исследование производится по показаниям (затяжные роды, гипоксия плода и др.). Не стоит делать это слишком часто.

При влагалищном исследовании отмечают: состояние влагалища (ширина, стенки, перегородки); степень зрелости шейки матки (укорочена, сглажена), раскрытие маточного зева в сантиметрах или «условных поперечных пальцах»; характер краев зева (толстые, тонкие, ригидные, растяжимые), наличие плодного пузыря, его характеристику (вялый, плоский, напряжен, цел или отсутствует); предлежащую часть плода и высоту ее стояния по отношению к плоскостям таза; состояние костного таза; характер выделений из матки, качество и количество вод. Измеряют диагональную конъюгату, если достижим мыс.

После влагалищного исследования уточняют диагноз и план ведения родов. Во время родов ведут тщательное наблюдение за выделениями из половых путей роженицы.

Необходимо следить за функцией мочевого пузыря и кишечника. Переполнение мочевого пузыря и прямой кишки препятствует нормальному течению периода раскрытия и изгнания, выделению последа, а также может стать причиной послеродовой атонии или свищей.

Переполнение мочевого пузыря может возникнуть в связи со снижением тонуса мочевыводящих путей, при котором женщина не ощущает позывов к мочеиспусканию. Причиной переполнения мочевого пузыря может быть прижатие мочеиспускательного канала к симфизу головкой плода (при узком тазе, крупном плоде). Чтобы не допустить этого, роженице надо предлагать опорожнять его самостоятельно через каждые 2—3 часа. Если роженица не может этого сделать, прибегают к катетеризации.

В транзиторной фазе необходимо уделять роженице особенное внимание в связи с ее беспокойством, болезненными и частыми схватками, подготавливать ее ко II периоду родов.

Лекарственные назначения при нормальных родах применяют редко. Чаще всего используют спазмолитики с целью обезболивания и более эффективного раскрытия шейки, при затягивании безводного периода — антибиотики.

Для утомленной женщины в целях профилактики слабости родовой деятельности можно использовать восполнение эстрогенно-витаминно-глюкозо-кальциевого фона: фолликулин или синэстрол в дозе 30 тыс. ед. (масляный раствор вводится внутримышечно в теплом виде); метод Хмелевского, при котором внутривенно вводят 10 мл 40% раствора глюкозы и 10 мл 10% раствора хлористого кальция, а затем внутримышечно 1 мл 5% витамина B1.

Для восполнения энергетических затрат и для профилактики гипоксии плода применяют триаду Николаева или ее модификации.

Ведение II периода родов

В начале II периода родов необходимо оценить состояние женщины, характер схваток, сердцебиение плода, измерить АД, пульс. Перед II периодом женщина должна принять душ и сменить белье.

Прием родов проводят на специальной кровати Рахманова в горизонтальном положении с возвышенным положением головы, ноги упираются в специальные подставки, руки фиксируют специальные держалки. Эта поза наиболее традиционна и признана. При ней удобнее всего контролировать состояние женщины и плода и оказывать акушерское пособие.

Акушерка напоминает роженице о правильном дыхании: с началом потуги следует сделать глубокий вдох через рот и, не выдыхая, тужиться как можно дольше, затем плавно выдохнуть через нос, сразу сделать вдох и опять тужиться. За одну потугу надо 3 раза потужиться (три вдоха и три выдоха). Сердцебиение плода выслушивают после каждой потуги.

Дезинфицируются наружные половые органы роженицы. Акушерка обрабатывает руки, как перед операцией, надевает стерильный халат и перчатки. На ноги роженице надевают стерильные бахилы, под крестец подкладывают стерильную подкладную и закрывают другой подкладной заднепроходное отверстие.

Как только головка прорезалась, приступают к акушерскому пособию. Головка оказывает сильное давление на тазовое Дно и производит перерастяжение его. Головка подвергается сдавлению со стороны стенок родового канала. У роженицы может возникнуть разрыв промежности, а у плода — нарушение мозгового кровообращения. Поэтому при акушерском пособии следует: 1) защищать промежность от повреждений; 2) бережно выводить плод из родовых путей, охраняя его от неблагоприятных воздействий.

Для выполнения этих задач необходимо соблюдение условий:

1) прорезывающаяся головка должна продвигаться медленно и постепенно. Постепенное прорезывание головки способствует растяжению тканей промежности без повреждений;

2) головка должна прорезываться наименьшим размером. Чем меньшей окружностью прорезывается головка, тем меньше она растягивает промежность.

Акушерка стоит справа от роженицы и начинает оказывать помощь с самого начала прорезывания головки. Левой рукой она сдерживает чрезмерно быстрое продвижение головки, способствуя постепенному прорезыванию ее, и предупреждает преждевременное ее разгибание. Правая рука преимущественно осуществляет заем тканей и защищает промежность от излишнего растяжения и разрыва.

Прием родов при головном предлежании состоит из следующих моментов:

1. Предохранение головки от преждевременного разгибания и стремительного продвижения. Кисть левой руки располагают на лобке, ладонной поверхностью пальцев, расположенных на головке плашмя, осторожно препятствуют преждевременному разгибанию головки и стремительному ее продвижению. Таким образом обеспечивается прохождение головки в минимальном размере, что уберегает от травмы не только ребёнка, но и промежность матери. Правая ладонь располагается на промежности, она устраняет растяжение тканей в заднебоковых отделах Бульварного кольца и производит так называемый заем тканей.

В паузах между потугами ткань клитора и малых половых губ спускают с рождающегося затылка; кроме того, менее растянутые ткани переднего отдела Бульварного кольца сводят по возможности кзади, в сторону промежности, чем устраняется ее избыточное растяжение. Как только начинается новая потуга, «заем тканей» прекращают и вновь задерживают быстрое прорезывание и преждевременное разгибание головки.

2. Выведение головки. Когда затылок родится и область подзатылочной ямки (точка фиксации) упирается в нижний край симфиза, роженице запрещают тужиться. Вместо этого ей предлагают глубоко дышать, чтобы замедлить продвижение головки.

После того, как головка начала разгибаться, левая рука способствует разгибанию головки, а правая ладонной поверхностью освобождает личико от промежности. Первый и второй пальцы широко разведены, осуществляют заем тканей, переводя их с боков к центру, чтобы прорезывающаяся головка не разорвала промежность.

При постепенном разгибании над промежностью сначала показываются лоб, лицо и подбородок. При освобождении затылка и теменных бугров растяжение промежности достигает высшей степени. Если возникает угроза разрыва промежности (побледнение кожи, появление трещин), производят перинеотомию. После рождения головки проверяют, нет ли обвитая пуповины вокруг шеи плода. Если обвитие имеется, петлю пуповины осторожно натягивают и снимают с шеи через головку; если же пуповину с головки снять не удается, ее перерезают между двумя зажимами.

3. Освобождение плечевого пояса. Родившаяся головка поворачивается лицом к правому или левому бедру матери (в зависимости от позиции). Если наружный поворот головки задерживается, роженице предлагают потужиться; во время потуги происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки; плечики встают в прямой размер таза и прорезываются через вульварное кольцо. Прорезывание плечиков требует особенного внимания, потому что при этом происходит значительное растяжение мягких тканей, и может наступить разрыв промежности. Во время прорезывания плечевого пояса самостоятельно прорезавшееся переднее плечико прижимают к лобковой дуге и после этого осторожно сводят промежность с заднего плечика.

Если самостоятельное прорезывание плечевого пояса задерживается, разрешается следующий прием. Головку захватывают обеими руками таким образом, чтобы ладони легли на область ушей (концы пальцев не должны касаться шеи плода, потому что при этом возникает опасность сдавливания сосудов и нервов). Затем головку осторожно оттягивают книзу до тех пор, пока переднее плечико не подойдет под лобковую дугу. После этого под щечку подкладывают ладонь левой руки, отводят головку кпереди (т. е. кверху), правой рукой спускают с плечика ткани промежности. Если плечики не удается вывести, в подмышечную впадину вводят указательный палец и подтягивают плечики.

4. Рождение туловища. После рождения плечевого пояса обеими руками осторожно обхватывают грудную клетку плода и направляют туловище кверху, при этом рождение нижней части туловища происходит без затруднений.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 885 | Нарушение авторских прав