АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Беременность и миома матки. Тактика врача при ведении родов.

Миома матки — доброкачественная опухоль, характеризующаяся различными локализацией, размерами, клиническим проявлениям, патогенетическими особенностями развития.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Проявления миомы матки во время беременности зависят от локализации, размеров миоматозных узлов, а также сопутствующей патологии матки (гиперпластические процессы эндометрия, аденомиоз, опухоли яичников). Основные клинические симптомы:

·патологические маточные кровотечения — менометроррагии, межменструальные кровянистые выделения;

·болевой синдром — боли внизу живота и пояснице, различающиеся по характеру и интенсивности;

·нарушение функций соседних органов — учащённое мочеиспускание, запоры;

·симптомы «острого живота» при нарушении кровообращения в миоматозном узле — признаки раздражения брюшины, повышение температуры тела, диспепсические нарушения.

Возможно бессимптомное течение миомы матки, при котором нарушения менструальной функции отсутствуют.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

Наиболее частые осложнения во время беременности при наличии миомы матки:

·угроза прерывания в различные сроки гестации;

·ИЦН при шеечно-перешеечной локализации миоматозных узлов;

·ПН при расположении плаценты в проекции межмышечного миоматозного узла, при центрипетальном росте миомы или при наличии конгломерата миом;

·гестоз;

·ЗРП;

·быстрый рост опухоли;

·нарушение питания и некроз миоматозного узла;

·ПОНРП, особенно если она частично расположена в проекции миоматозного узла;

·плотное прикрепление плаценты;

·тромбоз вен таза из-за их сдавления миоматозными узлами больших размеров;

·неправильное положение и предлежание плода.

При любом сроке беременности у больных миомой матки высокий риск преждевременного прерывания, обусловленный ПН, нарушением питания миоматозного узла, периодическим повышением тонуса матки, в результате которого усиливается венозный отток крови и возникает ишемия миометрия.

Сохранять беременность рекомендуют только при низкой степени риска. При высокой степени риска вопрос о продлении беременности решают индивидуально, принимая во внимание следующие факторы:

·настойчивое желание женщины иметь ребёнка;

·позднее поступление под врачебное наблюдение — в сроки более 22–24 нед беременности (при жизнеспособном плоде);

·длительное бесплодие;

·невозможность прервать беременность через естественные родовые пути (шеечно-перешеечное расположение миоматозного узла, полное предлежание плаценты, центрипетальный рост низко расположенной миомы).

ДИАГНОСТИКА

Сроки обследования беременных с миомой матки:

I триместр — 6–10-я неделя беременности;

II триместр — 14–16-я и 22–24-я недели беременности;

III триместр — 32–34-я и 38–39-я недели беременности.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

·Спазмолитики: дротаверин [по 40 мг (2 мл) 2–3 раза в сутки] внутримышечно с последующим переходом на приём внутрь (от 120 мг до 240 мг/сут).

·Антиагреганты: дипиридамол (по 75–150 мг/сут за час до еды), пентоксифиллин (по 10–20 мг/сут во время еды), малые дозы ацетилсалициловой кислоты (по 80–100 мг/сут) до 34-й недели.

·Токолитики: гексопреналин (5 мл в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида) вводят в/в со скоростью 8 капель в минуту, увеличивая дозу до снижения сократительной активности; средняя скорость введения — 15–20 капель в минуту, продолжительность введения 6–12 ч. За 15 мин до окончания в/в введения начинают прием препарата внутрь по 0,5 мг 4–6 раза в сутки.

·Антибиотики широкого спектра действия назначают при появлении признаков нарушения питания ткани узла.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показания к миомэктомии во время беременности:

·угрожающий аборт и невозможность выскабливания стенок полости матки из-за шеечного или перешеечного расположения узлов;

·сдавление тазовых органов, болевой синдром;

·гигантские размеры опухоли, отсутствие перспективы для развития беременности;

·нарушение питания в узле (боли, повышение температуры тела, мягковатая консистенция опухоли, признаки деструкции и отёка узла при проведении УЗИ).

Оптимальные сроки для проведения консервативной миомэктомии — 16–19 нед беременности. После операции в течение 2–3 дней необходима инфузионная терапия, включающая кристаллоидные растворы и средства, улучшающие микроциркуляцию и регенерацию тканей. Для профилактики инфекционных осложнений назначают антибактериальные препараты. Применяют средства, направленные на продление беременности, — спазмолитики, токолитики, магния сульфат.

ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

У беременных, отнесённых к группе низкого риска, возможно родоразрешение через естественные родовые пути.

В родах необходимо проводить адекватное обезболивание в сочетании с применением спазмолитиков для профилактики и лечения аномалий родовой деятельности, гипоксии плода и родового травматизма. Утеротонические средства могут быть опасными для матери и для плода из-за усугубления дегенеративных и некробиотических изменений в узлах, поэтому их можно применять только по строгим показаниям, одновременно со спазмолитиками или b-адреномиметиками.

Роды у беременных с миомой матки часто осложняются:

·несвоевременным излитием ОВ;

·аномалиями родовой деятельности;

·возникновением РДС плода;

·нарушениями из-за плотного прикрепления плаценты;

·ПОНРП;

·гипотоническим кровотечением;

·кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периоде.

При осложнённом течении беременности родоразрешение, чаще всего, проводят путём КС с последующей миомэктомией (если это возможно) или с удалением матки без придатков.

Послеродовый период может осложниться субинволюцией матки.

Показания к КС при миоме матки:

·расположение миоматозных узлов в полости малого таза (шеечные миомы);

·наличие больших, множественных внутримышечных миоматозных узлов;

·сочетание миомы матки с другими заболеваниями и осложнениями беременности, которые служат показаниями к этой операции;

·угрожаемые состояния плода;

·наличие рубца на матке после консервативной миомэктомии со вскрытием полости матки и осложнённым течением послеоперационного периода;

·миоматозные узлы, препятствующие нормальному вставлению и продвижению плода (центрипетальный рост, субмукозная локализация опухоли);

·нарушение питания и некроз миоматозного узла;

·подозрение на малигнизацию миоматозного узла.

Показания к миомэктомии во время КС:

·субсерозные узлы на тонком основании в любой доступной локализации;

·субсерозные узлы на широком основании (исключая нижний сегмент);

·крупные (более 10 см) узлы количеством не более 5;

·расположенный интрамурально либо с центрипетальным ростом миоматозный узел размерами более 10 см (не более одного узла);

·хороший доступ к узлу различной локализации, исключая интрамуральные с размерами менее 5 см.

Показания к экстирпации матки:

·множественной миоме с низким расположением узлов (шеечные, перешеечные);

·малигнизации узла, подтверждённой гистологически во время операции;

·необходимости одновременного удаления придатков матки (опухоли яичников, тубоовариальные образования).

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1569 | Нарушение авторских прав