АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Основное место среди соматической патологии у беременных занимают заболевания сердечно-сосудистой системы. На их долю приходится около по­ловины всех заболеваний внутренних органов. Чаще всего встречаются приоб­ретенные и врожденные пороки сердца, оперированное сердце, гипертоническая болезнь.

ЧАСТЬ 2 ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО

Беременность предъявляет повышенные требования к сердечно-сосудистой системе женщины. Адаптивные изменения обусловлены сосуществованием двух организмов — матери и плода. У беременных наблюдается физиологическая тахикардия, более выраженная в III триместре. Одновременно увеличивается ударный и минутный объем сердца. К 28—30-й неделе беременности сердечный выброс увеличивается почти на 30%, в основном за счет учащения сердечных сокращений и увеличения ударного объема сердца. В эти же сроки начинает заметно возрастать объем циркулирующей крови. Снижение периферического сопротивления сосудов и вязкости крови облегчают процесс гемоциркуляции. Эти изменения обеспечивают прогрессирующее увеличение кровотока в матке, плаценте, молочных железах и почках. По мере прогрессирования беременности нарастает потребность организма матери и плода в кислороде, которая во мно­гом обеспечивается за счет гиперфункции сердечной деятельности. Компенса­торные возможности у женщин, страдающих заболеваниями сердечно-сосуди­стой системы, ограничены, поэтому беременность у них нередко протекает осложненно и может привести к декомпенсации сердечной деятельности.

Новую цепь изменений сердечно-сосудистой системы вызывают роды и пос­леродовой период. При каждой схватке кровь из матки выталкивается по на­правлению к сердцу, что на 15—20% увеличивает сердечный выброс, повышает артериальное давление и рефлекторно снижает частоту сердечных сокращений. У женщин, испытывающих боль или страх, происходит еще более выраженное увеличение сердечного выброса. Такая нагрузка на сердце может стать крити­ческой для женщин с сердечной патологией.

Сразу после рождения плода из-за резкого выключения маточно-плацентар-ного кровотока и устранения сдавления нижней полой вены наблюдается быст­рое возрастание объема циркулярующей крови, что увеличивает нагрузку на сердце, и у больных женщин может способствовать возникновению сердечной недостаточности.

Приобретенные пороки сердца. Приобретенные пороки сердца встречают­ся у 6—8% беременных. Чаще всего они имеют ревматическое происхождение. Ревматизм относится к токсико-иммунным заболеваниям. Возбудителем являет­ся р-гемолитический стрептококк группы А. Ревматизм является системным заболеванием соединительной ткани с преимущественной локализацией процес­са в органах кровообращения. Чаще всего заболевают девочки и женщины мо­лодого возраста. Наиболее часто ревматизм поражает митральный клапан, реже — аортальный, еще реже — трехстворчатый.

Стеноз атриовентрикулярного отверстия занимает первое место среди поро­ков ревматической этиологии. При выраженном затруднении тока крови из левого предсердия в левый желудочек происходит возрастание давления в левом предсердии, в легочных венах и капиллярах. Изменения функций сердечно­сосудистой системы во время беременности, выражающиеся в увеличении объ­ема циркулирующей крови, частоты сердечных сокращений и сердечного выб­роса, способствуют развитию отека легких. Риск возникновения гипертензии, отека легких, тромбоэмболии легочной артерии, мерцательной аритмии при стенозе атриовентрикулярного клапана усиливается с возрастающей физической, эмоциональной и гемодинамической нагрузкой в родах.

Недостаточность митрального клапана в изолированной форме встречается редко, чаще она комбинируется со стенозом атриовентрикулярного отверстия и с пороками аортального клапана. Вследствие регургитации крови при недоста­точности митрального клапана наблюдается наполнение левого предсердия, а

Раздел 1. Патология беременности

затем переполнение и расширение левого желудочка. Чрезмерная дилатация левого желудочка приводит к уменьшению систолического объема и к наруше­нию кровообращения (левожелудочковая недостаточность). Подобное наруше­ние кровообращения развивается при выраженной недостаточности митрально­го клапана. Небольшая степень недостаточности или комбинированный митральный порок с преобладанием недостаточности обычно имеют благопри­ятный прогноз. Пролапс митрального клапана встречается относительно редко. Гемодинамические сдвиги при этом в основном обусловлены недостаточностью митрального клапана.

Аортальный стеноз — стеноз устья аорты в чистом виде встречается редко. Обычно он сочетается с аортальной недостаточностью или митральным стено­зом. Сужение устья аорты вдвое не отражается на состоянии больной. При более выраженном аортальном стенозе развивается дилатация полости левого желудочка, в нем повышается давление, уменьшается сердечный выброс. Снача­ла возникает левожелудочковая, а затем и правожелудочковая недостаточность кровообращения.

В л и я н и е б е р е м е н н о с т и на ревматические пороки сердца. Во время беременности, а затем во время родового акта и в послеродовом пери­оде возможно развитие осложнений в виде обострения ревматического процесса, нарастания недостаточности кровообращения и развития острой сердечной недо­статочности.

Обострение ревматического процесса, вследствие особенностей иммунологи­ческого статуса и гормонального фона у беременных, наблюдается довольно редко. Критические периоды обострения ревматизма соответствуют первым 14 нед. и затем 20—32-й неделям временности. Несколько чаще обострение рев­матизма происходит в послеродовом периоде. В настоящее время все ревмато­логи указывают на преобладание стертых форм ревматического процесса.

Недостаточность кровообращения у женщин с приобретенными пороками сердца может осложнять течение беременности в конце II триместра, во время родов и в первые 2 нед. послеродового периода. Эти периоды принято считать критическими. Однако возможность развития декомпенсации сердечной дея­тельности сохраняется в течение первого года жизни после родов. Развитие недостаточности кровообращения связано не только с характером порока серд­ца, но и с длительностью его существования и возрастом женщины. Факторами, приводящими к декомпенсации сердечной деятельности, являются следующие: 1) нерациональный образ жизни женщины; 2) развитие позднего гестоза; 3) активация ревматического процесса; 4) наличие и обострение хронических очагов инфекции; 5) острые инфекционные (особенно вирусные) заболевания; 6) отсутствие регулярного наблюдения во время беременности акушером и тера­певтом-кардиологом; 7) отсутствие достаточного обезболивания и неправильное ведение родов.

Острая сердечная недостаточность у беременных чаще всего развивается по типу левожелудочковой и проявляется в виде сердечной астмы или отека лег­ких. Эта патология характерна для митрального стеноза вследствие несоответ­ствия притока крови из легких к сердцу и ее оттока.

О с о б е н н о с т и течения беременности и родов при рев-м а т и ч е с к и х п о р о к а х с е р д ц а. Среди акушерских осложнений у боль­ных с пороками сердца часто встречаются ОПГ-гестозы. Особенно часто гестоз осложняет недостаточность аортального клапана. Гестозы развиваются рано, во II триместре беременности, характеризуются латентным течением и плохо

ЧАСТЬ 2. ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО

поддаются лечению. Изменения центральной и периферической гемодинамики, активация прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, ухудшение реологических свойств крови, наблюдаемые при гестозах, с одной стороны, по­вышают риск развития тромботических осложнений в малом круге кровообра­щения, с другой — увеличивают риск преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

У женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы беременность час­то осложняется угрозой прерывания. Число самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов заметно превышает средние показатели. Во время ро­дового акта возрастает процент аномалий сократительной деятельности матки: увеличивается число быстрых и стремительных родов. Чрезмерная родовая де­ятельность может вызвать дестабилизацию гемодинамики. Особенности сокра­тительной деятельности матки у женщин с пороками сердца связывают с повы­шением у них содержания простагландинов.

У некоторых беременных с приобретенными пороками сердца развивается гипохромная железодефицитная анемия, отрицательно сказывающаяся на раз­витии плода.

Течение беременности при пороках сердца может осложняться нарушением маточно-плацентарного кровотока, приводящим к гипоксии или задержке раз­вития внутриутробного плода. Частота и тяжесть этих осложнений зависят от наличия и степени выраженности декомпенсации сердечной деятельности.

За счет застоя в маточно-плацентарном круге кровообращения у женщин с пороками сердца кровопотеря в последовом и раннем послеродовом периодах часто превышает физиологическую норму.

Д и а г н о с т и к а п р и о б р е т е н н ы х п о р о к о в сердца. Клиниче­ское наблюдение и все диагностические мероприятия у беременных с пороками сердца осуществляют совместно кардиолог-терапевт и акушер, в отдельных слу­чаях привлекая кардиолога-хирурга.

Более чем у 75% женщин пороки сердца оказываются установленными еще до наступления беременности, что значительно упрощает действия акушера и карди­олога. Диагностика приобретенных пороков сердца во время беременности осно­вывается на тех же признаках, что и вне ее. Эта тема подробно отражена в учебниках по внутренним болезням. Диагностические затруднения, возникающие в некоторых случаях, обусловлены изменениями в сердечно-сосудистой системе женщин в связи с беременностью: появление шумов на верхушке сердца, усиле­ние II тона, «лежачее» сердце при высоком стоянии диафрагмы. Поэтому, помимо перкуссии и аускультации, обязательно используют электрокардиографию, фоно-кардиографию, ультразвуковое сканирование, спирометрию, определение скорости кровотока и венозного давления.

Клинический диагноз, помимо характеристики порока, должен содержать указания на наличие или отсутствие активности ревматического процесса, на степень недостаточности кровообращения.

Определение активности ревматического процесса во время беременности представляет определенные трудности, так как некоторые клинические призна­ки активной формы ревматизма (субфебрилитет, умеренная тахикардия, увели­чение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг нейтрофильной формулы влево) наблюдаются и у здоровых беременных. Только комплекс клинических и лабораторных данных помогает диагностировать активацию ревматического процесса. К клиническим признакам относятся слабость, утомляемость, одышка, субфебрилитет, тахикар­дия, аритмии. Лабораторными признаками ревматизма являются лейкоцитоз

Раздел 1. Патология беременности

свыше 11,0х10⁹/л, С О Э более 35 мм/ч, резко выраженный сдвиг нейтрофилов влево, снижение ретикулоцитов, титр антител к стрептолизину-0 выше 1:800 и к гиалуронидазе выше 1:1000. Определенное диагностическое значение имеют сердечно-сосудистая недостаточность и гипохромная анемия, не поддающиеся лечению. Клинические варианты течения ревматизма имеют три степени актив­ности процесса:

I с т е п е н ь — минимальная, характеризуется слабой выраженностью кли­нических симптомов и минимальными изменениями лабораторных показателей;

II с т е п е н ь — умеренная, для которой характерны умеренные клинические проявления ревматической атаки с невысокой лихорадкой, без выраженного экссудативного компонента воспаления в пораженных органах; небольшие от­клонения лабораторных показателей;

III с т е п е н ь — максимальная, характеризуется яркими общими и местны­
ми клиническими проявлениями и выраженными отклонениями в лаборатор­
ных показателях.

Хроническую сердечную недостаточность в нашей стране принято оценивать, используя классификацию Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко:

I стадия — симптомы нарушения кровообращения (одышка, сердцебиение, утомляемость) появляются только после физической нагрузки;

ПА стадия — одышка и сердцебиение становятся почти постоянными или появляются при очень легкой нагрузке; обнаруживаются симптомы миогенной дилатации сердца и застойные явления в малом круге кровообращения при левожелудочковой недостаточности, в печени — при недостаточности правых отделов сердца;

ПБ стадия — застойные явления выражены как в малом, так и в большом круге кровообращения;

III стадия — необратимые изменения внутренних органов.

Диагностика нарушений ритма и проводимости сердца имеет жизненно важ­ное значение. Если экстрасистолия и пароксизмальная тахикардия могут по­являться у здоровых беременных, то регистрация предсердной тахикардии у женщин с пороком сердца может быть предвестником мерцательной аритмии, приводящей к быстрому нарастанию сердечной недостаточности.

Лечение ревматических пороков сердца у беремен-н ы х. Как диагностические, так и лечебные мероприятия требуют совместных усилий кардиологов и акушеров. Рациональная помощь беременной с пороком сердца состоит из следующих компонентов: режим, диета, психопрофилактиче­ская подготовка к родам, оксигенотерапия, медикаментозное лечение. В режиме больных должен быть предусмотрен достаточный ночной сон (8—9 ч) и дневной отдых в постели (1—2 ч). Диета должна быть легкоусвояемой, содержать вита­мины и соли калия. Психопрофилактическая подготовка к родам должна начи­наться с ранних сроков беременности и быть направленной на устранение стра­ха перед родами. Насыщение организма беременной кислородом должно осуществляться любыми доступными способами: от кислородных коктейлей до оксибаротерапии.

Медикаментозная терапия преследует многие цели: профилактику или лече­ние рецидива ревматизма, профилактику декомпенсации сердечной деятельно­сти, лечение хронической и острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Большинство клиницистов считают необходимым проводить профилактику рецидивов ревматизма в критические периоды возможного обострения процес­са: до 14-недельного срока, от 20 до 32 нед. беременности и в послеродовом

21 0

ЧАСТЬ 2 ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО

периоде. С этой целью используют бициллин-1 или бициллин-5 в сочетании с ацетилсалициловой кислотой. Последнюю не следует назначать в первые 8 нед. (тератогенное действие) и в последние 2 нед. беременности (возможность про­лонгирования беременности из-за антипростагландинового эффекта). Для лече­ния рецидива ревматизма обычно применяют пенициллин или его полусинтети­ческие аналоги. При тяжелых формах ревматизма добавляют кортикостероиды (преднизолон или дексаметазон).

Кардиальная терапия при пороках сердца во многом зависит от степени нарушения кровообращения. При компенсированных пороках рекомендуется периодически в течение 2—3 нед. применять настой из травы горицвета, вита­мины группы В и С, рутин.

Основными лекарственными средствами при лечении сердечной недостаточ­ности являются сердечные гликозиды: строфантин, коргликон, дигоксин, цела-нид, дигитоксин. Наряду с гликозидами широко используют диуретики, которые уменьшают количество жидкости в организме, снижают венозное давление и уменьшают венозный застой в органах. В качестве диуретиков применяют фуро-семид, гипотиазид, спиронолактон, эуфиллин. Для улучшения функции миофиб-рилл рекомендуется на длительное время назначать витамины группы В, Е, С, калия оротат, рибоксин.

Неотложная терапевтическая помощь требуется беременным, роженицам и родильницам при отеке легких, который может возникать при митральном сте­нозе и недостаточности аортальных клапанов. Лечение начинают с немедленного внутривенного введения 2—4 мл 0,25% раствора пипольфена, 2 мл 0,5% раствора седуксена и 1 мл 2% раствора промедола. Одновременно внутривенно вводят 1 мл 0,05% раствора строфантина на 10 мл 20% раствора глюкозы. При высоком артериальном давлении добавляют ганглиоблокаторы типа имехина, бензогексо-ния, пентамина. Под язык можно положить таблетку нитроглицерина.

Экстренная помощь может потребоваться при нарушении сердечного ритма. Для подавления пароксизмов предсердной тахикардии используют медленное внутривенное введение 2 мл 0,25% раствора верапамила, растворив его в 8 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5—10 мл 10% раствора новокаин-амида с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Желудочковые тахикар­дии купируются лидокаином.

Тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей, возникшая у беременных с клапанными пороками сердца, требует экстренных лечебных мероприятий, ко­торые должны быть направлены на устранение бронхоспазма и спазма сосудов малого круга кровообращения, улучшение реологических свойств крови, под­держание эффективного лечения газообмена и кровообращения. Лечение начи­нается с внутривенного введения 2 мл 0,25% раствора дроперидола, 1—2 мл 0,005% раствора фентанила и 1—2 мл 1% раствора димедрола; затем внутривен­но капельно вливают 400 мл реополиглюкина, при повышении артериального давления добавляя в него 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. В дальнейшем при­соединяется тромболитическая терапия стрептокиназой, урокиназой или фибри-нолизином. В момент проведения интенсивной терапии сердечные гликозиды вводятся внутривенно. Одновременно с медикаментозной терапией проводится ингаляция кислорода через маску или носовые катетеры, при нарастании явле­ний дыхательной недостаточности переходят на ИВЛ.

В е д е н и е б е р е м е н н о с т и и р о д о в. Больных с пороками сердца в течение беременности необходимо помещать в стационар не менее 3 раз. Пер­вую госпитализацию проводят в срок 8—12 нед. в дородовое отделение специа-

Раздел 1 Патология беременности

лизированного родильного дома или в терапевтическое отделение многопро­фильной больницы. Второй раз беременную госпитализируют в дородовое отде­ление в срок 28—32 нед., третья госпитализация осуществляется за 3 нед. до родов.

В первую госпитализацию решается вопрос о сохранении или прерывании беременности. С этой целью, привлекая все необходимые диагностические мето­ды, определяют степень риска неблагоприятного исхода беременности. Л. В. Ва­нина (1961) предложила различать 4 степени риска:

I с т е п е н ь — беременность при пороке сердца без признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса;

II с т е п е н ь — беременность при пороке сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, цианоз), при наличии минимальных при­знаков обострения ревматического процесса (IA степень по Нестерову);

III с т е п е н ь — беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками преобладания правожелудочковой недостаточности, при наличии умеренных признаков активации ревматизма (ПА), при появлении мерцатель­ной аритмии или легочной гипертензии;

IV с т е п е н ь — беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками левожелудочковой или тотальной недостаточности, при нали­чии максимальных признаков обострения ревматического процесса (IIIA), мер­цательной аритмии и тромбоэмболическими проявлениями легочной гипер-тензии.

Продолжение беременности допустимо только при I и II степенях риска.

Вторая обязательная госпитализация осуществляется в период наибольших гемодинамических нагрузок на сердце. В это время беременные нуждаются в проведении кардиальной терапии и других лечебно-профилактических мероп­риятий.

Третья обязательная госпитализация необходима для подготовки беремен­ной к родам, проведения кардиальной терапии и выработки плана ведения родов.

В современном акушерстве показания к проведению операции кесарева сече­ния у женщин с приобретенными пороками сердца четко определены. Кесарево сечение проводится в следующих случаях: 1) при активном ревматическом про­цессе; 2) при резко выраженном пороке сердца с выраженной недостаточностью левого желудочка и отсутствии эффекта от активной медикаментозной терапии; 3) при сочетании порока сердца с акушерской патологией, требующей хирурги­ческого родоразрешения.

Ведение родов через естественные родовые пути требует соблюдения следую­щих правил. Необходимо периодически использовать кардиальные средства и ингаляцию кислорода; проводить адекватное обезболивание; при необходимо­сти осуществлять регуляцию родовой деятельности, не допуская затяжных, быс­трых или стремительных родов; производить раннее вскрытие плодного пузыря; укорачивать период изгнания; проводить профилактику кровотечения в последо­вом и раннем послеродовом периодах. Наложением акушерских щипцов уко­рачивают период изгнания у женщин с митральным стенозом, с недостаточностью кровообращения, с эндокардитом, с явлениями декомпенсации при предыдущих родах. В остальных случаях II период укорачивается в результате выполнения перинеотомии.

Родильницы с пороком сердца плохо переносят перестройку гемодинамики после выключения маточно-плацентарного круга кровообращения, поэтому им

ЧАСТЬ 2. ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО

сразу после окончания родов вводят кардиотонические средства, а при митраль­ной и аортальной недостаточности кладут на живот тяжесть.

Принципы ведения послеродового периода те же, что и во время беременно­сти. Кормление ребенка грудью противопоказано при активной форме ревма­тизма и при нарастании явлений декомпенсации.

Беременность и врожденные пороки сердца. Существует около 50 раз­личных форм аномалий развития сердечно-сосудистой системы, из них около 15 форм относятся к вариантам пороков, с которыми больные женщины дожи­вают до репродуктивного возраста. При беременности врожденные пороки серд­ца встречаются гораздо реже приобретенных. В последние годы число их не­сколько увеличилось, однако частота их не превышает 5% от всех пороков сердца у беременных женщин.

Среди наиболее часто встречающихся врожденных пороков выделяют 3 груп­пы:

1) пороки, сопровождающиеся сбросом крови слева направо (дефект меж-предсердной перегородки, открытый артериальный проток, дефект межжелудоч­ковой перегородки);

2) пороки, при которых происходит сброс крови справа налево (тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов);

3) пороки, при которых имеется препятствие кровотоку (стеноз легочной артерии, стеноз устья аорты, коарктация аорты).

Вследствие большого разнообразия форм врожденных пороков не существу­ет точки зрения на возможность прогнозирования влияния беременности на функционирование сердечно-сосудистой системы и, следовательно, на здоровье женщины. К каждому случаю беременности у таких больных необходим строго индивидуальный подход после тщательного обследования в специализирован­ном стационаре и совместного обслуживания терапевтами, кардиохирургами и акушерами. Прогноз определяется не только формой порока, но и наличием или отсутствием недостаточности кровообращения, наличием или отсутствием по­вышения давления в легочной артерии, наличием или отсутствием гипоксемии. Эти факторы служат причиной неудовлетворительного течения беременности и неблагоприятных исходов для матери и плода.

Наиболее часто у беременных женщин встречаются пороки со сбросом крови слева направо. Хорошо переносят беременность больные с дефектом мышечного отдела межжелудочковой перегородки, с небольшим дефектом межпредсердной перегородки и с частичной облитерацией открытого артериального протока. Если заболевание сопровождается недостаточностью кровообращения любой степени выраженности, легочной гипертензией или сбросом крови справа нале­во, то беременность необходимо прервать.

Беременные после своевременной оперативной коррекции врожденных по­роков данной группы хорошо справляются с нагрузкой и благополучно рожают здоровых детей.

Врожденные пороки со сбросом крови справа налево («синие») являются наи­более тяжелыми. Тетрада Фалло и транспозиция крупных сосудов являются по­казанием к прерыванию беременности.

Врожденные пороки с препятствием кровотоку при отсутствии недостаточно­сти сердечной деятельности и кровообращения не служат препятствием к про­должению беременности. Если стеноз легочной артерии является изолирован­ным, то, как правило, беременность заканчивается благополучно для матери и плода. При коарктации аорты беременность допустима только при умеренном ее

Раздел 1. Патология беременности

сужении и артериальном давлении, не превышающем 160/90 мм рт. ст. Однако и в этом случае из-за опасности разрыва измененной стенки аорты роды заканчи­вают операцией кесарева сечения.

Наблюдение за беременными с врожденными пороками сердца и ведение родов осуществляются по принципам, разработанным для больных с приобре­тенными пороками сердца.

Беременность и оперированное сердце. В последние десятилетия, благода­ря успехам кардиохирургии, в акушерской практике появилась группа женщин, перенесших оперативную коррекцию пороков сердца. Самыми частыми операци­ями являются митральная комиссуротомия и замена неполноценных сердечных клапанов искусственными протезами или биологическими трансплантатами. Оперативное лечение пороков настолько улучшает состояние здоровья у большо­го числа женщин, что появляется возможность вынашивания беременности. Од­нако беременность и роды у таких больных представляют большой риск, не всегда оправданный.

Для больных, перенесших успешную комиссуротомию, можно разрешить беременность не ранее чем через год после операции после исчезновения всех признаков сердечной недостаточности. Нельзя и затягивать время наступления беременности из-за угрозы развития рестеноза. Противопоказана беременность у женщин данной группы в следующих случаях: бактериальный эндокардит, активация ревматического процесса, рестеноз, травматическая недостаточность митрального клапана, чрезмерное расширение атриовентрикулярного отверстия. Если противопоказания отсутствуют, то ведение беременности и родов осуще­ствляется по принципам, общим для всех кардиальных больных.

Чрезвычайно сложно решить вопрос о допустимости беременности у женщин с протезированными клапанами сердца. Несмотря на то что больные с механи­ческими протезами постоянно получают антикоагулянты, у них сохраняется опасность развития тромбоэмболических осложнений, в том числе и тромбоза клапана. Эта опасность возрастает во время беременности в связи с физиологи­ческой гиперволемией и гиперкоагуляцией. Беременность может быть разреше­на через год после операции при полной адаптации организма к новым условиям гемодинамики. Больные нуждаются в тщательном наблюдении кардиохирурга на всем протяжении беременности, поэтому все 3 госпитализации, осуществляемые по плану, должны проводиться в специализированный акушерский стационар. Как и всем кардиальным больным, им проводят комплексную терапию, включа­ющую антиревматические, десенсибилизирующие средства, сердечные гликози-ды, оксигенотерапию, витамины. Кроме того, беременные с механическими клапанными протезами получают антикоагулянтную терапию. В качестве ан­тикоагулянта используется фенилин. В I триместре из-за возможного тератоген­ного действия фенилин заменяют гепарином. Для профилактики геморрагиче­ских осложнений у плода фенилин отменяют за 3 нед. до ожидаемых родов, снова заменяя его гепарином. Роды проводят бережно, через естественные родо­вые пути без наложения акушерских щипцов и разреза промежности. Кесарево сечение производят только при появлении сердечной недостаточности или по строгим акушерским показаниям. В послеродовом периоде продолжают карди-альную и антикоагулянтную терапию.

Еще раз следует подчеркнуть, что профилактика осложнений у матери и пло­да во время беременности и родов при всех видах пороков сердца состоит в следующем: ранняя и точная диагностика порока, своевременное решение во­проса о возможности сохранения беременности, тщательное наблюдение терапевта,

214 Ч А С Т Ь 2. ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО

кардиолога и акушера с плановой госпитализацией в стационар в критические периоды.

Беременность при гипертонической болезни. К числу наиболее распрос­траненных форм заболеваний сердечно-сосудистой системы относится гиперто­ническая болезнь, эссенциальная артериальная гипертензия. Артериальная ги-пертензия наблюдается у 5—15% беременных. Из этого числа в 70% случаев выявляется поздний гестоз, в 15—25% — гипертоническая болезнь, в 2—5% — вторичные гипертензии, связанные с заболеваниями почек, эндокринной пато­логией, болезнями сердца и крупных сосудов и др.

К л а с с и ф и к а ц и я. До настоящего времени не существует единой класси­фикации гипертонической болезни. В нашей стране принята классификация, по которой различают 3 стадии болезни (табл. 16).

По классификации ВОЗ, уточненной в последние годы, принято различать следующие степени артериальной гипертензии (табл. 17).

Таблица 16

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 977 | Нарушение авторских прав