БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ
Во время беременности встречаются заболевания печени, связанные и не связанные с беременностью. К первой группе относятся внутрипеченочный холестаз беременных (идиопатическая желтуха беременных, рецидивирующая семейная желтуха беременных, зуд беременных) и острая жировая печень бере-
Раздел 1. Патология беременности
менных. Ко второй группе относят острый вирусный гепатит и хронические заболевания печени.
Наиболее часто среди беременных встречаются внутрипеченочный холестаз и острый вирусный гепатит, другие заболевания встречаются реже, но представляют собой серьезную патологию.
Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ). В основе патогенеза ВХБ лежат нарушения желчеобразования и желчевыделения. Нельзя исключить генетические дефекты секреции желчи и влияние гормонов, продуцируемых плацентой.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Симптомы заболевания развиваются в III триместре беременности и характеризуются упорным кожным зудом, появлением на туловище расчесов, нарушается сон, зуд может сопровождаться слабо и умеренно выраженной желтухой.
Д и а г н о с т и к а. Диагноз основывается на лабораторных данных: анализе протеинограммы (уровень общего белка, содержание альбуминов, фибриногена, протромбина). При ВХБ отмечается нерезкая гипербилирубинемия, холестери-немия. Обязательно исследование маркера синтетической функции печени — щелочной фосфатазы (Щ Ф). П р и В Х Б уровень Щ Ф повышен з а счет термолабильного изофермента, в то время как повышение ЩФ при физиологической беременности связано с увеличением термостабильной (плацентарной) фракции. Активность трансфераз. нормальная или незначительно повышена. Обязательно проведение осадочных (сулемовой и тимоловой) проб, ультразвуковое исследование печени.
Т е ч е н и е б е р е м е н н о с т и и р о д о в. Беременность и роды протекают удовлетворительно, у отдельных больных возможно развитие преждевременных родов.
Л е ч е н и е. Назначают соответствующую диету: количество жира ограничивают до 40—50 г/сут, в основном в виде растительного масла. Назначают (уменьшающие кожный зуд) клофибрат, холестирамин. Показан билигнин — препарат из активированного угля, тормозящий реабсорбцию желчных кислот в кишечнике. Одновременно назначают внутривенное введение 5—10% раствора глюкозы с витамином С, эссенциале-форте, гемодез. Антигистаминные препараты, седуксен, витамины группы А, Е, К применяют в таблетках или в инъекциях. Желтуха и зуд ослабевают, но полностью исчезают лишь после окончания беременности.
Т а к т и к а в е д е н и я б е р е м е н н о с т и и р о д о в. Беременные с ВХБ подлежат тщательному обследованию для исключения острого вирусного гепатита. Лечение можно проводить в амбулаторных условиях, при тяжелом течении — в условиях стационара. За 2 нед. до родов показана дородовая госпитализация. Накануне родов обязательно исследование факторов свертывания крови. Роды проводят через естественные родовые пути. У большинства больных исход родов для матери и плода благоприятный.
Острая жировая печень беременных (острая желтая атрофия печени во время беременности, синдром Шихена). Заболевание характеризуется диффузным жировым превращением печеночной паренхимы без воспаления и некрозов, сопровождается высокой летальностью вследствие печеночной недостаточности. Встречается у беременных крайне редко. Этиологию и патогенез связывают с гормональными и метаболическими изменениями у беременных, белковым голоданием, нельзя исключить генетические дефекты ферментных систем печени.
ЧАСТЬ 2. ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Заболевание развивается во I I — I I I триместрах беременности. В дожелтушную стадию беременные жалуются на общее недомогание, слабость, кожный зуд, изжогу, тошноту, рвоту. Иногда рвота (вследствие эрозирования и изъязвления слизистой оболочки пищевода) приобретает характер «кофейной гущи». Желтушная стадия начинается остро, может сопровождаться болями в животе. Желтуха нарастает быстро, интенсивно, но печень уменьшена. Одновременно нарастает гипопротеинемия, диспротеинемия, билиру-бинемия, причем буквально по часам; уровень холестерина, наоборот, снижается, а показатели АсАТ и АлАТ нормальные или несколько повышены, что является основным дифференциальным признаком (отличие от вирусного гепатита). Развивается синдром внутрисосудистой диссеминированной коагуляции. Одновременно с печеночной недостаточностью нарастает клиническая картина тяжелой почечной недостаточности. Несмотря на тяжелое состояние и полиорганную недостаточность, у больных сохраняется сознание. При патологоанатомическом исследовании выявляются множественные кровоизлияния во всех органах, гемоторакс, гемоперитонеум, малокровие внутренних органов, яркий желтый цвет печени (как результат жирового перерождения) и почек.
Т а к т и к а в е д е н и я б е р е м е н н о с т и и р о д о в. При развитии симптомов острой жировой печени беременность должна быть немедленно прервана при неподготовленных родовых путях посредством операции кесарева сечения. Возможны самопроизвольные роды, нередко мертвым плодом. Прерывание беременности проводится на фоне интенсивной детоксикационной терапии. Прогноз исхода беременности для матери и плода неблагоприятен ввиду высокой летальности.
Вирусный гепатит. Вирусный гепатит — острое инфекционное заболевание с поражением ретикулоэндотелиальной системы желудочно-кишечного тракта и печени. Заражение может наступить вирусами А, В, С, Е.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Под влиянием гормональных метаболических и иммунных факторов гепатиты протекают тяжелее, с укороченным преджелтуш-ным периодом, затем в течение 1—2—3 нед. развивается желтушный период, за которым следует сравнительно короткий период послежелтушной реконвалес-ценции. У большинства беременных преджелтушный период протекает по типу диспепсических расстройств (тошнота, рвота, тяжесть в эпигастрии); возможен гриппоподобный вариант, когда преобладает чувство разбитости, повышение температуры; возможен астеновегетативный синдром (общая слабость, утомляемость, раздражительность). Иногда развивается латентный вариант — темная окраска мочи и желтушность кожных покровов появляются без клинических предвестников. У некоторых больных в преджелтушный период заболевания развивается интенсивный зуд. Исходом заболевания может быть переход в хронический гепатит, острая дистрофия печени, возможен летальный исход. При этом смертность беременных, рожениц и родильниц в 3—4 раза превышает таковую у небеременных. У отдельных беременных может развиться коматозное состояние с весьма высокой летальностью.
Д и а г н о с т и к а о с т р о г о в и р у с н о г о г е п а т и т а. Для диагностики заболевания у беременных широко используют специфические маркеры инфекционного процесса, маркеры цитолиза и печеночно-клеточного некроза: аминотрансферазы (АлАТ, АсАТ, альдолаза и т. д.), показатели гуморального иммунитета (содержание иммуноглобулинов различных классов). Из других методов у беременных используют УЗИ печени. Обследование беременных должно быть по возможности более полным, так как во время беременности желтуха
Раздел 1. Патология беременности
нередко является симптомом различных по этиологии заболеваний, в том числе ОПГ-гестозов. Обследование и лечение беременных острым вирусным гепатитом проводит инфекционист совместно с акушером.
Т е ч е н и е б е р е м е н н о с т и. У больных возникают признаки угрозы прерывания беременности, возможны самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды. Однако после выкидыша или родов состояние больных не улучшается, а только прогрессивно ухудшается. В родах и раннем послеродовом периоде увеличивается риск кровотечений в связи с развитием ДВС-синдрома.
Л е ч е н и е гепатитов у беременных проводится по общепринятым методикам с учетом влияния медикаментозных препаратов на плод и печень беременной.
И с х о д ы з а б о л е в а н и я д л я д е т е й. Плод относительно защищен от гепатита В, так как материнские антитела против вируса быстрее проникают через плаценту, чем поверхостный антиген HBsAg. Имеет значение срок беременности, при котором женщина заболевает гепатитом. Если заболевание развивается в ранние сроки, то только 10% детей становятся серопозитивными, если в III триместре беременности — число таких детей увеличивается до 76%. При повреждении плаценты и незначительном содержании антител плод может быть инфицирован. Ребенок может заразиться в процессе родового акта, если мать больна гепатитом В или С, а у ребенка есть трещины на коже или слизистых оболочках.
Т а к т и к а в е д е н и я б е р е м е н н о с т и. Главный принцип ведения беременности в острой стадии вирусного гепатита любой этиологии состоит в сохранении ее. Прерывание беременности резко ухудшает течение заболевания. Роды предпочтительно проводить через естественные родовые пути. Кесарево сечение возможно только по строгим акушерским показаниям.
Профилактика. Всем беременным, имевшим контакт с больными вирусным гепатитом А, однократно вводится внутримышечно 3—5 мл гамма-глобулина, что предотвращает или ослабляет тяжесть течения того, что в данном случае речь идет о кишечной инфекции.
Для профилактики распространения гепатита В и С среди беременных выявляют носительниц HBsAg и антител к вирусу гепатита С. Такие женщины должны родоразрешаться в родильных отделениях инфекционных больниц с использованием одноразовых шприцев и белья. Новорожденным в первые 24 часа после рождения проводят сочетанную активную и пассивную иммунизацию: вакциной и гипериммунным гамма-глобулином.
Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 676 | Нарушение авторских прав
|