АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ

Во время беременности встречаются заболевания печени, связанные и не связанные с беременностью. К первой группе относятся внутрипеченочный холестаз беременных (идиопатическая желтуха беременных, рецидивирующая семейная желтуха беременных, зуд беременных) и острая жировая печень бере-

Раздел 1. Патология беременности

менных. Ко второй группе относят острый вирусный гепатит и хронические заболевания печени.

Наиболее часто среди беременных встречаются внутрипеченочный холестаз и острый вирусный гепатит, другие заболевания встречаются реже, но представ­ляют собой серьезную патологию.

Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ). В основе патогенеза ВХБ лежат нарушения желчеобразования и желчевыделения. Нельзя исключить генетические дефекты секреции желчи и влияние гормонов, продуцируемых плацентой.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Симптомы заболевания развиваются в III три­местре беременности и характеризуются упорным кожным зудом, появлением на туловище расчесов, нарушается сон, зуд может сопровождаться слабо и умерен­но выраженной желтухой.

Д и а г н о с т и к а. Диагноз основывается на лабораторных данных: анализе протеинограммы (уровень общего белка, содержание альбуминов, фибриногена, протромбина). При ВХБ отмечается нерезкая гипербилирубинемия, холестери-немия. Обязательно исследование маркера синтетической функции печени — щелочной фосфатазы (Щ Ф). П р и В Х Б уровень Щ Ф повышен з а счет термола­бильного изофермента, в то время как повышение ЩФ при физиологической беременности связано с увеличением термостабильной (плацентарной) фрак­ции. Активность трансфераз. нормальная или незначительно повышена. Обяза­тельно проведение осадочных (сулемовой и тимоловой) проб, ультразвуковое исследование печени.

Т е ч е н и е б е р е м е н н о с т и и р о д о в. Беременность и роды протекают удовлетворительно, у отдельных больных возможно развитие преждевременных родов.

Л е ч е н и е. Назначают соответствующую диету: количество жира ограничива­ют до 40—50 г/сут, в основном в виде растительного масла. Назначают (уменьша­ющие кожный зуд) клофибрат, холестирамин. Показан билигнин — препарат из активированного угля, тормозящий реабсорбцию желчных кислот в кишечнике. Одновременно назначают внутривенное введение 5—10% раствора глюкозы с вита­мином С, эссенциале-форте, гемодез. Антигистаминные препараты, седуксен, вита­мины группы А, Е, К применяют в таблетках или в инъекциях. Желтуха и зуд ослабевают, но полностью исчезают лишь после окончания беременности.

Т а к т и к а в е д е н и я б е р е м е н н о с т и и р о д о в. Беременные с ВХБ подлежат тщательному обследованию для исключения острого вирусного гепа­тита. Лечение можно проводить в амбулаторных условиях, при тяжелом тече­нии — в условиях стационара. За 2 нед. до родов показана дородовая госпитали­зация. Накануне родов обязательно исследование факторов свертывания крови. Роды проводят через естественные родовые пути. У большинства больных исход родов для матери и плода благоприятный.

Острая жировая печень беременных (острая желтая атрофия печени во время беременности, синдром Шихена). Заболевание характеризуется диф­фузным жировым превращением печеночной паренхимы без воспаления и некрозов, сопровождается высокой летальностью вследствие печеночной недостаточности. Встречается у беременных крайне редко. Этиологию и патогенез связывают с гормональными и метаболическими изменениями у беременных, белковым голоданием, нельзя исключить генетические дефекты ферментных си­стем печени.

ЧАСТЬ 2. ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Заболевание развивается во I I — I I I триместрах беременности. В дожелтушную стадию беременные жалуются на общее недомога­ние, слабость, кожный зуд, изжогу, тошноту, рвоту. Иногда рвота (вследствие эрозирования и изъязвления слизистой оболочки пищевода) приобретает харак­тер «кофейной гущи». Желтушная стадия начинается остро, может сопровож­даться болями в животе. Желтуха нарастает быстро, интенсивно, но печень уменьшена. Одновременно нарастает гипопротеинемия, диспротеинемия, билиру-бинемия, причем буквально по часам; уровень холестерина, наоборот, снижается, а показатели АсАТ и АлАТ нормальные или несколько повышены, что является основным дифференциальным признаком (отличие от вирусного гепатита). Раз­вивается синдром внутрисосудистой диссеминированной коагуляции. Одновре­менно с печеночной недостаточностью нарастает клиническая картина тяжелой почечной недостаточности. Несмотря на тяжелое состояние и полиорганную не­достаточность, у больных сохраняется сознание. При патологоанатомическом исследовании выявляются множественные кровоизлияния во всех органах, ге­моторакс, гемоперитонеум, малокровие внутренних органов, яркий желтый цвет печени (как результат жирового перерождения) и почек.

Т а к т и к а в е д е н и я б е р е м е н н о с т и и р о д о в. При развитии сим­птомов острой жировой печени беременность должна быть немедленно прерва­на при неподготовленных родовых путях посредством операции кесарева сече­ния. Возможны самопроизвольные роды, нередко мертвым плодом. Прерывание беременности проводится на фоне интенсивной детоксикационной терапии. Прогноз исхода беременности для матери и плода неблагоприятен ввиду высо­кой летальности.

Вирусный гепатит. Вирусный гепатит — острое инфекционное заболевание с поражением ретикулоэндотелиальной системы желудочно-кишечного тракта и печени. Заражение может наступить вирусами А, В, С, Е.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Под влиянием гормональных метаболических и иммунных факторов гепатиты протекают тяжелее, с укороченным преджелтуш-ным периодом, затем в течение 1—2—3 нед. развивается желтушный период, за которым следует сравнительно короткий период послежелтушной реконвалес-ценции. У большинства беременных преджелтушный период протекает по типу диспепсических расстройств (тошнота, рвота, тяжесть в эпигастрии); возможен гриппоподобный вариант, когда преобладает чувство разбитости, повышение температуры; возможен астеновегетативный синдром (общая слабость, утомляе­мость, раздражительность). Иногда развивается латентный вариант — темная ок­раска мочи и желтушность кожных покровов появляются без клинических пред­вестников. У некоторых больных в преджелтушный период заболевания раз­вивается интенсивный зуд. Исходом заболевания может быть переход в хрони­ческий гепатит, острая дистрофия печени, возможен летальный исход. При этом смертность беременных, рожениц и родильниц в 3—4 раза превышает таковую у небеременных. У отдельных беременных может развиться коматозное состояние с весьма высокой летальностью.

Д и а г н о с т и к а о с т р о г о в и р у с н о г о г е п а т и т а. Для диагности­ки заболевания у беременных широко используют специфические маркеры инфекционного процесса, маркеры цитолиза и печеночно-клеточного некроза: аминотрансферазы (АлАТ, АсАТ, альдолаза и т. д.), показатели гуморального им­мунитета (содержание иммуноглобулинов различных классов). Из других мето­дов у беременных используют УЗИ печени. Обследование беременных должно быть по возможности более полным, так как во время беременности желтуха

Раздел 1. Патология беременности

нередко является симптомом различных по этиологии заболеваний, в том числе ОПГ-гестозов. Обследование и лечение беременных острым вирусным гепатитом проводит инфекционист совместно с акушером.

Т е ч е н и е б е р е м е н н о с т и. У больных возникают признаки угрозы прерывания беременности, возможны самопроизвольные выкидыши и прежде­временные роды. Однако после выкидыша или родов состояние больных не улучшается, а только прогрессивно ухудшается. В родах и раннем послеродовом периоде увеличивается риск кровотечений в связи с развитием ДВС-синдрома.

Л е ч е н и е гепатитов у беременных проводится по общепринятым методикам с учетом влияния медикаментозных препаратов на плод и печень беременной.

И с х о д ы з а б о л е в а н и я д л я д е т е й. Плод относительно защищен от гепатита В, так как материнские антитела против вируса быстрее проникают через плаценту, чем поверхостный антиген HBsAg. Имеет значение срок беремен­ности, при котором женщина заболевает гепатитом. Если заболевание развива­ется в ранние сроки, то только 10% детей становятся серопозитивными, если в III триместре беременности — число таких детей увеличивается до 76%. При повреждении плаценты и незначительном содержании антител плод может быть инфицирован. Ребенок может заразиться в процессе родового акта, если мать больна гепатитом В или С, а у ребенка есть трещины на коже или слизистых оболочках.

Т а к т и к а в е д е н и я б е р е м е н н о с т и. Главный принцип ведения бере­менности в острой стадии вирусного гепатита любой этиологии состоит в сохра­нении ее. Прерывание беременности резко ухудшает течение заболевания. Роды предпочтительно проводить через естественные родовые пути. Кесарево сечение возможно только по строгим акушерским показаниям.

Профилактика. Всем беременным, имевшим контакт с больными вирусным гепатитом А, однократно вводится внутримышечно 3—5 мл гамма-глобулина, что предотвращает или ослабляет тяжесть течения того, что в данном случае речь идет о кишечной инфекции.

Для профилактики распространения гепатита В и С среди беременных выяв­ляют носительниц HBsAg и антител к вирусу гепатита С. Такие женщины долж­ны родоразрешаться в родильных отделениях инфекционных больниц с исполь­зованием одноразовых шприцев и белья. Новорожденным в первые 24 часа после рождения проводят сочетанную активную и пассивную иммунизацию: вак­циной и гипериммунным гамма-глобулином.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 671 | Нарушение авторских прав