Акушерство Анатомия Анестезиология Вакцинопрофилактика Валеология Ветеринария Гигиена Заболевания Иммунология Кардиология Неврология Нефрология Онкология Оториноларингология Офтальмология Паразитология Педиатрия Первая помощь Психиатрия Пульмонология Реанимация Ревматология Стоматология Терапия Токсикология Травматология Урология Фармакология Фармацевтика Физиотерапия Фтизиатрия Хирургия Эндокринология Эпидемиология

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ. 1. ОРВИ, гипертермическ. синдром.

Прочитайте:

ВТОРОЙ ВАРИАНТ РАННИЙ ГРУДНОЙ ВОЗРАСТ

29. М. Л. 8мес. Фибрильн. лих-ка 39, 8, выраж. возб-е. Заб. остро 2д. наз- катар. явл-я, вялость, отказ от еды, питья. Ст. сестра-ОРВИ.

1. ОРВИ, гипертермическ. синдром.

2. Тяжесть-из-за гипертермич. синдр(изм-е установочн. точки в гипоталамусе, пов. его-активн. теплопродукц=>тахикард, ув. ЧД, но не может обесп. орг-м в О2=>гипоксия).

3. Мех-м гипертерм:пораж-е эндотоксинами центра терморегул,

4. Этиология:грипп.

5. Подтвержд. Дза:с/л, иммунофлюорисценц.

6. Предрасп. для развит. гипертермии. у ранн. возр: невозм-ть реагир. Повыш. теплоотд. при пов. t и теплопрод. при переохл.

7. Доп. исслед:ОАК, ОАМ, б/х кр, анализ мочи и кр. на стерильн.

8. Тактика:аб не надо. Раскрыть, водн-уксус. растир, ввод. сос/расш-папавер, анальг50%-5мг/кг, дроперидол-0, 25%- 0, 05-0, 25 мг/к г.

9. Спец-ты:реаниматолог, невропатоло г.

10. Осл-я:фибрильн. судороги, наруш. созн, бред у старших

11. Ддз:бакт. инфекц, вирусн, коллагенозы, опух, менингококцем.

12. Варианты гипертерм:бледн. лих-ка(озноб на фоне гипертерм +холодн. кон-ти, тахи-спазм сос+t нараст, нет теплоотдачи) и розов. (теплопрод= теплоотд-гиперем. кожи, тепл, влажн, повед. не изм). Субфибр, фибрильн. умер(38-39), фибрильн. высок(40-41)

30. Д. В. 8, 5м. Внезапн. судор+остан. дых+цианоз. До этого-5д. амбулат. леч-я по пов. бронхита. Во вр. осмотра пед-судороги+пот. созн.

1. Дз:ОРВИ, о. (простой)бронхит. РахитI-IIст. подостр. теч-е, фаза разгара. Судор. синдр. при спазмофилии.

2. Мех-м разв-я суд. синдр:на фоне гипоСа-емии, гиперфосфатемия (=>уменьш. иониз. Са). Весной:солнце+обр-е вит. Д в коже=>умень. Продукц. паратгорм, увел. сод-е фосфора в кр=>ацидоз сменяется алкалозом, его выр-ть увел. при гипервентил. синдр(плач)=>судор.

3. Ддз:гипопараттириоидизм(редко у грудн+гипоСа, гиперфосфатем), почечн. остеодистрофия(ХПН, гипоСа, гиперфосф-емия, ацидоз, азот- емия), гипоMgемия, эпилепсия(ЭЭГ, анамн, клиника)

4. Ф-ры, способств. тетании в ранн. возр:часто рахит, эндокр. наруш-я

5. Спец-ты:пульмонолог, невропатолог, реаниматолог

6. Мер-я(1вич и неотлож.):при судорогах-СаCl вв 10% р-р 0, 5-1мл/кг, MgSO4-25%р-р-0, 2мл/кг, седукс в/м-0, 3-0. 5мл/кг+леч. рахита

7:Цель сп-моз г. пункц:для снижен. внутричер. гипертенз.

8. Опасность судор. синдр:смерть от остан. сердца, дыхания на выдохе (бронхотетания), ларингоспазм+гипокс. пор-е ЦНС, задерж. псих. разв.

9. Тактика на участке:огранич. коровье молоко(фосфаты), ув. овощн. прикорм, 5%глюкСа или Са-лактат, или 1-2%СаСl2 с молоком.

10. Спец-ты на уч-ке:педиатр, невропатолог

11. Лаб. обсл-я:б/х кр-опред. ур-ня Са, фосфора, КОС.

12. Прогноз: благоприятн. при наличии лечения.

31. Р. 6, 5мес. Родился с m3200. С 4м-манн. каша. С 2мес-потливость, беспок. сон, пуглив, раздраж-ть. Уплощ. зат, выраж. лобн. буг, четки..

1. Дз:рахит IIст. стад. разгара. Подостр. теч-е

2. Прич:деф-т вит. Д в следств. недост. облуч. УФ-лучами, недост. поступл. витД с пищей.

3. Ф-ры, спос. разв-ю пат. проц:недонош, большая mт при рожд, бурн. прибав. mт в теч. 3мес. Рожд-е с июня по декабрь, интенсивн. рост в гр. возр, вынужденная гипокинезия гр. возр=>недост. кровоснабж. Несбаланс. пит-е. Наруш-е абсорбц. в следств. диареи, длит. терапия фенобарб, дифенином(ускор. метаб-м активн. форм вит. Д), заб-я печ. и почек, пигментация кожи(сниж. образ-е холекальциферола), экология

4. Изм-я костей:остр. теч-остеомаляция костн. сист, подостр-остеоидн. гиперплаз, деформ. костей.

5. Б/х кр:сниж. неорганич. фосфатов, общего и иониз. Са, пов. ЩФ, 25-(ОН)-Д3, 1, 25-(ОН)2-Д3

6. Б/х моч:гипераминоацидур, гиперфосф-ур, пов. клир. фосфатов мочи.

7. Rg трубч. костей:прогрессир. осеопороз в местах max роста костей- энхондральн. и периостальн. зоны. Наруш-е четкости границ м. эпиф. и метафизом(неровная, размытая, бахромчатая). Увел. расст-я м. эпиф. и диафизом, т. к. увел. размер метафиза. Наруш-е контурир. и стр-ры эпифизов(блюдцеобразн. эпифизы), нечеткость зон ядер окост-ния, истонч. корков. слоя диафизов, иногда с поднадкостн. переломом. При тяж. рахите-зоны перестройки Лозера-поперечно располож. прозрачн. зоны, ширина=неск. мм(ложные переломы)

8. Ддз: вит-Д-резист. рахит (фосфат-диабет=Х-сц. домин, 1вич. дефект реабсорбц. фосфатов в поч. каналь(наруш-е с-за фосфат-транспортн. белка). 2рич. наруш-е процессов актив-ции витД, сочет. дефиц. реабс. Са и фосф. в киш-ке и поч. Начин. на 2 г. ж. Прогресс. х-р. Рахитоподоб. измен. скелета, варусн. деформ. ног, общий остеопороз. Кр:Са N, фосф-сниж, паратгорм-N. Моча-ув. фосфора). Вит-Д-завис. рахит -аут/рецесс. 2типа(генетич. дефект с-за в поч. 1, 25-(ОН)2-Д3 и нечув-ть рец-ров орг-миш. к 1, 25-(ОН)2-Д3, но с-з его в N)Начин. в 3-5мес. ж. Прогресс. х-р, вне зав-ти от профил. и леч. Кр-резко сниж. Са, фосф-сниж. или N, ув. ЩФ. Моча-гипераминоацидурия. Почечн. тубулярн. ацидоз:начин. на 1 г. ж. -полиур, полидипс, сниж. апп, отст. в разв. На 2 г. ж. -рахитопод. изм-я. При 1вич. проксим. поч. ацидозе-наруш-рсабс. бикарб. с мочой (повыш. экскрец. с мочой), а при дистальн-наруш. спос-ть почек устанавл. адекв. градиент Н+ м. кровью и тубул. ж-тью=>накопл. Н+ в кр., метаб. ацидоз, расстр-во Са-евого обмена, гиперСаурия, сниж. поч. экскрец. титруем. кислот и аммиака=>нефрокальциноз. На экскрет. урограмме почти у 50%-множеств. конкременты в собир. сист. паренх. почек. Б/х кр-сниж. Са, фосф, Н+, Nа, оч. низк. рН. Моча-низк. величина экскрец. титруем. к-т и аммиака, щелочн. или нейтральн. р-ция мочи.

Б-нь деТони-Дебре-Фанкони:триада=глюкозурия, генерализ. почечн. гипераминоацидур, гиперфосфатур. Манифест на 1м г. ж=полидипсия, полиурия, м. б. повыш. t, повторн. рвота. На 2г-отстав. в физ. разв, костн. деформ. нижн. кон, общий остеопороз. Rg-истонч. кортик. слоя трубч. костей, отстав. костн. возр. от календарн, трабекулярн. исчерч-ть в дист. и проксим. отделах диафизов. Кр:сниж. общ. Са, К, Na. Пов. иониз. Са.

9. Леч:витД2-2-4тыс. МЕ/сут, 30-45дн. Далее-переход на профил. дозу- 500МЕ-ежедн. в теч. 2х лет+в зимн. время на 3м г. ж. Детям из гр. риска- противорец. леч-е в той же дозе 3-4нед. в кажд. сезоне, кроме лета.

10. Б/х контроль:Са, фосфор, ЩФ в кр. Фосфор, а/к в моче

11. Вспом. терапия:цитратн. смесь или сок лимона, грейпфрута-улучш. усвоен. солей фосф, Са в киш. Панангин, аспаркам, N-зация f-ции паращит. желез, сниж. вегетат. наруш-й, Оротат калия-стимул. метабол. проц. Карнитин-улучш. массо-рост. пок, сниж. мыш. гипотон, N-зац. ОВ

12. Физио:ЛФК, массаж, бальнеолеч-е-хвойн, солев. ванны, отвары трав

32. Р. 5мес. В посл. 2мес- беспок, усил. потлив. Молодые, здор. родит.

1. Дз:рахит IIст, разгар, о. теч-е

2. Прич:деф-т вит. Д в следств. недост. облуч. УФ-лучами, недост. поступл. витД с пищей.

3. Усл-я, способ. заб-ю:недонош, большая mт при рожд, бурн. прибав. mт в теч. 3мес. Рожд-е с июня по декабрь, интенсивн. рост в гр. возр, вынужденная гипокинезия гр. возр=>недост. кровоснабж. Несбаланс. пит-е. Наруш-е абсорбц. в следств. диареи, длит. терапия фенобарб, дифенином(ускор. метаб-м активн. форм вит. Д), заб-я печ. и почек, пигментация кожи(сниж. образ-е холекальциферола), экология

4. Б/х кр:сниж. неорганич. фосфатов, общего и иониз. Са, пов. ЩФ, гипоК, Са, фосфат-емия, ацидоз. Б/х моч:гиперам/ацидур, гиперфос-ур.

5. ПЗ остеомаляции:дефицит кальцидиола, сниж. продукц. Са-связ. белка, сниж. всас-ть Са в киш-ке, сниж. спос-ть органическ. матрицы костей фиксировать его+угнетается с-з цитратов. ГипоСа-емия, ув. акт-ть паратгорм=>мобилиз. Са и фосф. из костей, сниж. реабс. фосф. в проксим. канальц. почек, фосфорно-Са-евые соли в ацидозе нах-ся в р-ренном сост-нии=>наруш. минерализации+паратгормон стимулир. остеокласты, тормозит остеобласты.

6. ПЗ изм-й б/х-см. 5+гипераминоацидур-возд-е паратгормона на транспортные сист. а/к в поч. канальц. Пов. ЩФ-компенсаторно, способств. переносу неорган. фосфора в зоны оссификации.

7. Почему остеомаляц=о. теч-е заб-я? При активн. процессе, при подостр-остеоидн. гиперплазия.

8. Тяжесть сост-я: обусл. основ. заб-ем(+пораж. ЦНС при нем)

9. Rg:прогрессир. осеопороз в местах max роста костей- энхондральн. и периостальн. зоны. Наруш-е четкости границ м. эпиф. и метафизом(неровная, размытая, бахромчатая). Увел. расст-я м. эпиф. и диафизом, т. к. увел. размер метафиза. Наруш-е контурир. и стр-ры эпифизов(блюдцеобразн. эпифизы), нечеткость зон ядер окост-ния, истонч. корков. слоя диафизов, иногда с поднадкостн. переломом. При тяж. рахите-зоны перестройки Лозера-поперечно располож. прозрачн. зоны, ширина=неск. мм(ложные переломы)

10. Спец-ты:невропатолог, педиатр

11. Леч:витД2-2-4тыс. МЕ/сут, 30-45дн. Далее-переход на профил. дозу- 500МЕ-ежедн. в теч. 2х лет+в зимн. время на 3м г. ж. Детям из гр. риска- противорец. леч-е в той же дозе 3-4нед. в кажд. сезоне, кроме лета.

Вспом. терапия:цитратн. смесь или сок лимона, грейпфрута-улучш. усвоен. солей фосф, Са в киш. Панангин, аспаркам, N-зация f-ции паращит. желез, сниж. вегетат. наруш-й, Оротат калия-стимул. метабол. проц. Карнитин-улучш. массо-рост. пок, сниж. мыш. гипотон, N-зац. ОВ

Физио:ЛФК, массаж, бальнеолеч-е-хвойн, солев. ванны, отвары трав

12. Б/х контроль:Са, фосфор, ЩФ в кр. Фосфор, а/к в моче

33. Р. 10мес. Тяж. сост-е:каш, слаб, мыш. гипот. В 1, 5мес-беспок, потлив, мыш. гипотон. Отстает в психомот. разв. 2н. назад-ОРВИ. Св. возд-мало

1. Дз-рахит IIIст. тяжелый. Разгар. Подостр. теч. ЖДАI, ОРВИ, обстр. бронхит. ДН-0

2. Прич. заб-я: деф-т вит. Д в следств. недост. облуч. УФ-лучами, недост. поступл. витД с пищей.

3. Предраспол. ф-ры: недонош, большая mт при рожд, бурн. прибав. mт в теч. 3мес. Рожд-е с июня по декабрь, интенсивн. рост в гр. возр, вынужденная гипокинезия гр. возр=>недост. кровоснабж. Несбаланс. пит-е. Наруш-е абсорбц. в следств. диареи, длит. терапия фенобарб, дифенином(ускор. метаб-м активн. форм вит. Д), заб-я печ. и почек, пигментация кожи(сниж. образ-е холекальциферола), экология

4. ПЗ деформац. костей:деформ. костн. тк. происх. из-за избыт. обр-я остеоидн. тк, которая сразу не обызвествляется.

5. ПЗ разраст. остеоидн. тк:несмотря на наруш-е минерализ, продукц. Коллагена продолж. в том же темпе=>накопл. некальцифицир. остеоид

6. Изм-я б/х: кр:сниж. неорган. фосфатов, общего и иониз. Са, пов. ЩФ, гипоК, Са, фосфат-емия, ацидоз. Б/х моч:гиперам/ацидур, гиперфос-ур.

7. ПЗ:деф-т 1, 25-(ОН)2-Д3=кальцидиола, сниж. продукц. Са-связ. белка, сниж. всас-ть Са в киш-ке, сниж. спос-ть органическ. матрицы костей фиксировать его+угнетается с-з цитратов. ГипоСа-емия, ув. акт-ть паратгорм=>мобилиз. Са и фосф. из костей, сниж. реабс. фосф. в проксим. канальц. почек, фосфорно-Са-евые соли в ацидозе нах-ся в р-ренном сост-нии=>наруш. минерализации+паратгормон стимулир. остеокласты, тормозит остеобласты.

+ДДЗ АНЕМИЙ!

9. Леч-е: витД2-2-4тыс. МЕ/сут, 30-45дн. Далее-переход на профил. дозу- 500МЕ-ежедн. в теч. 2х лет+в зимн. время на 3м г. ж. Гр. риска=>противорец. леч. в той же дозе 3-4нед. в кажд. сезоне, кроме лета. Вспом. терапия:цитратн. смесь или сок лимона, грейпфрута-улучш. усвоен. солей фосф, Са в киш. Панангин, аспаркам, N-зация f-ции паращит. желез, сниж. вегетат. наруш-й, Оротат калия-стимул. метабол. проц. Карнитин-улучш. массо-рост. пок, сниж. мыш. гипотон, N-зац. ОВ. ЛФК, массаж, бальнеолеч-е-хвойн, солев. ванны, отвары трав

витД2-2-4тыс. МЕ/сут, 30-45дн. Далее-переход на профил. дозу- 500МЕ-ежедн. в теч. 2х лет+в зимн. время на 3м г. ж. Гр. риска=>противорец. леч. в той же дозе 3-4нед. в кажд. сезоне, кроме лета. Вспом. терапия:цитратн. смесь или сок лимона, грейпфрута-улучш. усвоен. солей фосф, Са в киш. Панангин, аспаркам, N-зация f-ции паращит. желез, сниж. вегетат. наруш-й, Оротат калия-стимул. метабол. проц. Карнитин-улучш. массо-рост. пок, сниж. мыш. гипотон, N-зац. ОВ. ЛФК, массаж, бальнеолеч-е-хвойн, солев. ванны, отвары трав

Леч. Обстр. бр-та:отвлек. процедуры(горяч. ручн, ножн. ванны, обертыв. гр. кл), эуф- 12-16мг/кг на 4р. Сальбутам, атровент, антигистам, глюкCа, содово-масляно-йодист. ингал, сулутан, корень красавки, эфедрин, ЛФК. Физиотер:на выходе из заб-я-УВЧ, УФО. Анем-гемофер.

10. Продолж-ть тер:2-3года.

11. Кл-лаб. кретерии, маркеры эфф-ти леч:Са, фосф. в сыв-ке кр, ЩФ. Фосфор, а/к в моче, улучш. со стор. нервн. сист, восстановл. мыш. тонуса

12. Спец-ты:педиатр, невропатолог, хирург-ортопед, стоматоло г.

34. Д. 8мес. Поступ. с выраж. тонич. судор. С 5мес-рахит. Леч-е Д2. Симпт. руки акушера, кранеотабес, напряж. икроножн. мышц, не стоит.

1. Дз:спазмофилия, манифестн. форма, рахитIIIст. Стад. разгара. О. теч-е, задержка темпов психомот. разв. Гипохромн. анемия

2. Иссл-я:б/х кр(Са, фосф, ЩФ), б/х(а/к, фосфор), ур-нь 25(ОН)Д3, 1, 25-(0Н)2-Д3 в кр, Rg костей, КОС(алкалоз), ЭКГ(ув. QT>0, 3=гипоСаем.)

3. Изм-я Са, фосфора в б/х. кр:сниж. иониз. +общ. Са, гиперфосф-ем.

4. Изм-я КОС:респират, реже метаб. алкалоз.

5. f-ции паращит. жел:способст. выходу Са из кости в кр. при сниж Са во внеклет. ж-ти, стимул. f-цию остеокластов и резорбц. кости, стимул. превращ. 25(ОН)Д3 в 1, 25-(0Н)2-Д3, стимул. реабс. Са и Mg в поч. кан, повыш. экскрец. фосфатов+бикарб. с мочой, тормоз. их реабс. в поч. кан.

6, 7. ПЗ судор. синдр, вр. года:на фоне гипоСа-емии, гиперфосфатемия (=>уменьш. иониз. Са). Весной:солнце+обр-е вит. Д в коже=>умень. Продукц. паратгорм, увел. сод-е фосфора в кр=>ацидоз сменяется алкалозом, его выр-ть увел. при гипервентил. синдр(плач)=>судор.

СПАЗМОФИЛ: гипопараттириоидизм(редко у грудн+гипоСа, гиперфосфатем), почечн. остеодистрофия(ХПН, гипоСа, гиперфосф-емия, ацидоз, азот-емия), гипоMgемия, эпилепсия(ЭЭГ, анамн, клиника)

9. Иссл-я для уточн. генеза анем:опред-е сыворот. Fe, ОЖСС, ЛЖСС, морф. эр/ц, коэфф. насыщ. трансферинаFe, ур-нь протопорферина эр-ц.

10, 12. Леч-е+профил: витД2-2-4тыс. МЕ/сут, 30-45дн. Далее-переход на профил. дозу- 500МЕ-ежедн. в теч. 2х лет+в зимн. время на 3м г. ж. Гр. риска=>противорец. леч. в той же дозе 3-4нед. в кажд. сезоне, кроме лета+свеж. возд, закал, массаж, гимнаст, рацион. пит-е. Вспом. терапия: цитратн. смесь или сок лимона, грейпфрута-улучш. усвоен. солей фосф, Са в киш. Панангин, аспаркам, N-зация f-ции паращит. желез, сниж. вегетат. наруш-й, Оротат калия-стимул. метабол. проц. Карнитин- улучш. массо-рост. пок, сниж. мыш. гипотон, N-зац. ОВ. Бальнеолеч-е-хвойн, солев. ванны, отвары трав. При судорогах-СаCl2 вв 10% р-р 0, 5-1мл/кг, MgSO4-25%р-р-0, 2мл/кг, седукс в/м-0, 3-0. 5мл/кг+леч. рахита

Анемия-гемофер, далее-поддерж. доза 2-3мес Ѕ дозы. после N-зац. Hb 11. Прогноз:сохран. деформ. костей, м. б. наруш. осанки, кариес, неправ. прикус, м. б. задержка псих-мот. разв, суж. разм. входа и вых. из мал. таза

35. М. 6, 5м. Плох. апп-т, недост. прибав. m, неуст. стул. При рожд-синяя асфиксия. С 3мес-беспорядочн. вскармл. В 2мес-пневм-аб-неуст. стул.

1. Дз:пренатально-постнатальная гипотрофия IIстеп. РахитIIст. Стад. разгара. Подостр. теч. АнемияI. Дисб-з(?). 2рич. синдр. наруш. киш. всас.

2. Прич. патол. сост-й:гипотроф(токсик+ОРВИ в бер-ть;качеств. наруш. пит-я, беспоряд. искусств. вскармл, кефир, каши с 3, 5м, длит. пневм, дисбакт-з), рахит(деф-т вит. Д в следств. недост. облуч. УФ-лучами, недост. поступл. витД с пищей, усил. рост, пит-е), анем(дефиц. сост-е в следств. рахита+пит-е), дисб-з (длит. аб)

3. План дополн. обслед: ОАМ, ОАК, б/х кр(Ca, фосф, щел. фосф), мочи (Са, фосф, аминоацидур, титр. кисл-ть), Rg трубч. кост. КОС(ацидоз), кал на дис-з, копрограмма, сыв. Fe, ОЖСС, ЛЖСС, морф. эр/ц, коэфф. насыщ. трансферинаFe, ур-нь протопорферина эр-цитов.

4. m-рост. k. рожд:2900/52=56-гипотрIст(N-60-80, 1-59-55, 2-54-50, 3<50)

5, 6. Изм-я б/х кр, мочи: сниж. неорганич. фосфатов, общего и иониз. Са, пов. ЩФ, гипоК, Са, фосфат-емия, компенсир. метабол. гиперСlемич. ацидоз с дефиц. оснований. Если анем. гипохромн-ум. сыв. Fe<14, ОЖСС>63, ЛЖСС>4, сниж. %-та насыщ. трансферина до 15-16. Б/х моч:гиперам/ацидур, гиперфос-ур, повыш. клиренса фосфатов мочи.

7. Rg трубч. костей: прогрессир. осеопороз в местах max роста костей- энхондральн. и периостальн. зоны. Наруш-е четкости границ м. эпиф. и метафизом(неровная, размытая, бахромчатая). Увел. расст-я м. эпиф. и диафизом, т. к. увел. размер метафиза. Наруш-е контурир. и стр-ры эпифизов(блюдцеобразн. эпифизы), нечеткость зон ядер окост-ния, истонч. корков. слоя диафизов, иногда с поднадкостн. переломом. При тяж. рахите-зоны перестройки Лозера-поперечно располож. прозрачн. зоны, ширина=неск. мм(ложные переломы)

8. Спец-ты:невропат, гастроэнт, гематолог, стоматолог

9. Кормлен:m долженств=2900+4800+200=7, 9к г. Деф-т=7, 9-6, 1=1, 8кг- 23%=>гипотроф. IIст. Долж. рост=52+9+7, 5=68, 5(деф-т 3, 5см). Фазный хар-р пит-я:адаптационн. п-д(адаптация к необход. V, коррекц. водно-минер+белк. обмена, опр-е толерантности к пище. При гипотрII-5-7д), регенерац. п-д(коррекц. БЖУ), п-д усил. пит-я(повыш. Е-тическ. нагруз), Исп-е на начальн. этапах легкоусвояем. пищи(«омоложение диеты»), более частые кормл. Контроль пит-я:Б, Ж, УВ, ккал. 1й день-1/2-2/3 от необх. сут. V(он=200мл/кг или 1/5 фактич. mт)=6, 1х200=1220мл. V кормления=610(1/2)-815(2/3)мл, кратность-6-7 рвсут(увел. на 1-2шт), Vразов. =100-135мл при 6раз, 90-115 при 7ми-раз. Кормл-е адапт. мол. смесью(Фрисолак, Нистаген, Семилак), недостающ. кол-во ж-ти-5% глюкоза, глюк-солев. р-ры. Адаптационн. п-д заканчив. при достиж необх. сут. V и расчете Б, Ж, УВ на фактич. массу. Репарац. п-д-1я нед- Б, Ув-на фактич+5%, Ж=фактич. 2я нед-Б, У-фактич+10%, Ж=фактич. 3я нед=фактич+15%, Ж=фактич. Кратность=возр. 4я нед-Б, Ув= долженст, Ж=фактич. П-д усил. пит-я:Б, Ув=долженств, Ж=средн. м. фактич. и долженств. Кажд. неделю-расчет диеты, приближая ее к N за счет расшир. ассортимента, увел. V/сут, сниж. числа кормл.

10. Медикам. леч-е:вит. С, гр. В, А, Е, фолиев. к-та, ферменты(абомин, панкреатин), анаболич. преп=рибоксин, оротатК, карнитин(1кап/кг 3рвд), преп. со стресс-лимитир. эфф-том(обзидан-0, 5мг/кг/сут, утором)

Имм/корр(дибазол, пентаксил, метилурацил). При подтвержд. дисб-за- биопреп. Преп. Fe-актоферрин, мальтофер.

11, 12. Леч+профил. рахита:витД2-2-4тыс. МЕ/сут, 30-45дн. Далее-переход на профил. дозу- 500МЕ-ежедн. в теч. 2х лет+в зимн. время на 3м г. ж. Гр. риска=>противорец. леч. в той же дозе 3-4нед. в кажд. сезоне, кроме лета+свеж. возд, закал, массаж, гимнаст, рацион. пит-е. Вспом. терапия: цитратн. смесь или сок лимона, грейпфрута-улучш. усвоен. солей фосф, Са в киш. Панангин, аспаркам, N-зация f-ции паращит. желез, сниж. вегетат. наруш-й, Оротат калия-стимулир. метаб. проц. Карнитин- улучш. массо-рост. пок, сниж. мыш. гипотон, N-зац. ОВ. Бальнеолеч-е-хвойн, солев. ванны, отвары трав.

36. Р. 2м. 1е 3бер-смерть в п-д н/р от диспепс. В 4д. ж. -желтуха, с 20дн-диспепс-част. жидк. стул, зеленоват. Желтуха осталась. m=3кг, l=52см

1. Дз:Галактоземия, гипотроф. II, гипохр. анемия.

2. Прич. заб-я:abs или резк. сниж. акт-ти галактозо1фосфатуридил-трансферазы(ГФУТ).

3. ПЗ-накопл. галактозо1фосфата(Г1Ф)=>галактоз-емия, -урия, Г1Ф повр-ет гепатоц=>некроз гепатоц=>фиброз печ=>печ. нед-ть. Накопл. Г1Ф в печ. блокир. мобил-ции. гликогена=>гипоклик. сост-я(НЕЛЬЗЯ провод. глюкозотолер. тест). Накопл. Г1Ф в нейронах=>повр-е, наруш. f-ции, задерж. темпов пс/мот. разв. Ув. галактозы в сп-моз г. ж-ти м. прив. к отеку мозга. Г1Ф инактивир. реабс. а/к в поч. канал+поврежд. капил. клуб=>аминоацидур, галактозур. Эр-ты больн. поглащают О2 на 25-30%< =>сниж. продолж. их жизни, гемолиз, анемия. Галактоза соедин. с тиоловыми группами, галактотиолы накапл. в хрустал=>катаракта.

4. Вар-ты галактоземии:1типа-недост-ть галактонидазы(быстр. формир-е катаракты, м. обнар. на 1мес. жизни), 2типа:нед-ть Г1Ф.

5. Ддз:в/утр. инфекц, желтухи(анамн=неперенос. молока, пов. Г1Ф в эр- N-1-14мкг/мл эр-массы, сниж. акт-ти ГФУТ в эр-цитах в 10 и >раз, галактоземия, -урия), сах. диаб(опр-е истинной глюкоза в кр. глюкозо-оксидазн. м-дом-при СД повыш, г/емии-сниж)

6. ОАК:анемияI гипохромн, гиперрегенер(гемолит).

7. Спец-ты:окулист, невропатолог, гастроэнтероло г.

8. Леч-е:безлактозн. или низколактозн. диета(смеси на соевом или миндальн. молоке, гидролизаты с удаленной лактозой, яйца, раст. масло, прикорм-на 1мес. раньше-каши на овощн. и мясн. отварах), преп. уменьш. обмен галактозы:урацил-4-каробоновая(оротовая) кислота-f ’тестостерона. Гепатопротекторы, антиоксиданты, преп, стимул. ЦНС, сосудист. ср-ва.

9. Степ. гипотроф:по клинике. Деф-т m с учетом роста=(4кг-3кг)/4 умнож. на 100=25%. Масса тела по длине тела-при длине 66см- масса=8, 2к г. На кажд. недост. см отним. 300, на кажд. последующ. прибавл. 250. Рост=52см. Деф-т=14см, 14х300=4200=>долженств. Масса с учетом роста=8, 2-4, 2=4к г. Итого, гипотрофияII

10. Пр-пы пит-я у детей с гипотрофией- Фазный хар-р пит-я: адаптационн. п-д(адаптация к необход. V, коррекц. водно-минер+ белк. обмена, опр-е толерантности к пище. При гипотрII-5-7д), регенерац. п-д(коррекц. БЖУ), п-д усил. пит-я(повыш. Е-тическ. нагруз), Исп-е на начальн. этапах легкоусвояем. пищи(«омоложение диеты»), более частые кормл. Контроль пит-я:Б, Ж, УВ, ккал. 1й день-1/2-2/3 от необх. сут. V, кратность-6-7 рвсут(увел. на 1-2шт), Vразов. =100-135мл при 6раз, 90-115 при 7ми-раз. Кормл-е безлактозн. смесью(Фрисосой, Алсой, Тутелли-соя), недостающ. кол-во ж-ти-5% глюкоза, глюк-солев. р-ры. Адаптационн. п-д заканчив. при достиж необх. сут. V и расчете Б, Ж, УВ на фактич. массу. Репарац. п-д-1я нед- Б, Ув-на фактич+5%, Ж=фактич. 2я нед-Б, У-фактич+10%, Ж=фактич. 3я нед= фактич+15%, Ж=фактич. Кратность=возр. 4я нед-Б, Ув= долженст, Ж=фактич. П-д усил. пит-я:Б, Ув=долженств, Ж=средн. м. фактич. и долженств. Кажд. неделю-расчет диеты, приближая ее к N за счет расшир. ассортимента, увел. V/сут, сниж. числа кормл.

11. Вскармливание:Vсут=200мл/кг=1/5 факт. m=600мл. 1й день-1/2-2/3 от необх. сутV(300-400мл), кратность-8-9 рвсут.

12. Прогноз:при ранн. назнач. диеты дети могут развив. N

37. Р. 3м. Мать с отягащ. сомат. и акуш. анамн. Бер. с токсикозом. Псевдо- гидроцефалия. Карпий рот, деформ. ушн. раков. 2700, 50см. Серая кожа.

1. Предв. Дз:синдр. Рассела-Сильвера. Гипотроф. II, анем. гипохромн. Кандидоз слизист. ротов. полости.

2. Прич:

3. Какой моногенн. синдром:

4. Оцен. mт и длину при рожд:в/утр гипотроф. IIIст-<50(2200/47=46, 8)

5. Псевдогидроцефалия-моз г. часть чер. непропорц. увел. по отн. к лиц.

6. Изм-я СТГ:

7. ПЗ задерж. физ. разв:

8. Дополн. иссл-я:опред-е костн. возр, ур-ня гормона роста.

9. Нужно ли назнач. ретаболил-назначают, если костн. возр. отстает от паспортн=0, 5-1мл/кг в/м 1рвмес.

10. Контроль пок-лей:СТГ, костн. возр.

11. Прогноз:интеллект сохранен, полов. развит. ускорено, ассим. кон-тей и позв. м. приводить к наруш-ю походки

12. Консульт:эндокринолог, генетик.

38. Д. 1г5м. На гр. вскармл. до 7мес. 1кратн. эпизод судорожн. подер г. нервно-псих. разв-е по возр. Кукольн. лицо, коротк. шея, гепатомегал.

1. Дз:гликогеноз(тип1)-болезнь Гирке.

2. Наруш-я в основе:дефицит глюкозо6фосфатазы(г6ф), кот. обеспеч. распад гликогена до глюкозы.

3. Прич. гепатомегалии:неметаболизир. гликоген накапл. в печ, в <-й степ-в почках=>увел. печ, почек.

4. Гипогликем:т. к. не возможна мобилиз. гликогена.

5. М-ды дз-тики:выраженная гипогликем. натощак, сменяющ. повыш. глюкозы после еды. Проба с адреналином и глюкогоном-0, 3мг/м2- у здор. детей значит. повыш. глюкозы(распад гликогена), у больных этого нет, у части м. б. гипогликемия. +Повыш. гликогена в кл. периф. крови. Биопс. печени:повыш. гликогена, пониж. акт-ть г6ф.

6. М-ды опр-я глюк:тест-полоски, глюкозотолер. тест, гликем. профиль

7. Ддз:др. типы гликогенозов, гепатомегал. др. этиологии.

8. Тип насл-я:аут/рецисс.

9, 10. Др. гликогенозы:2тип-б-нь Помпе(генерализ. гликогеноз-деф-т лизосомальн. кислой a-гликозидазы= кардиомегал, СерНедпо пр/жел. Типу, гиб. на 1-2 г. ж. -гликоген в печ, поч, миок, НС), 3тип-б. Форбса-Кори(деф-т амило1, 6глюкозидазы=>не расщепл. 1, 6-связи гликогена, накопл. димеров в печ), 4тип-амилопептиноз=б. Андерсена (деф-т разветвляющего фермента=>в печ. накапл. молекулы с линейн. стр-рой, токсичн. для гепатоцитов=>печен-клет. нед-ть);5тип-нед-ть монофосфорилазы=б. Мак-Ардла(не разруш. 1, 4-связи, гликоген не мобилизируется);тип 6-б. Херса(нед-ть печеночно-фосфорилазного комплекса);тип7-б. Томпсона-деф-т мышечной фосфофруктокиназы= боли в мыш, слаб, утомл, хотя мыш. в тонусе;тип8-б. Гарди-дефект не устан. Гликоген накаплив. в печ;тип 9-б. Хага-дефект не устан. Накопл. гликогена в поч, отстав. в росте, рахитоподобн. синдр.

11. Леч-е:прекращ. кормление до устан. Дза и разраб. диеты. Чтобы сниз. катаболизм+сниз. образ-е токсич. в-в-в/в 10%глю. Инфуз. р-ры, содерж. лактат ппок!Надо обеспеч. равномер. поступ. глюкозы в орг-м, повыш. частоту приема пищи, увел. УВ, сниж. Ж, Б-по возр. Глюкагон- до 0, 7мг/м2, малые дозы тириоидина.

39. Р. 8мес. Родит-молод, здоров. С 7-8мес-наруш. дви г. акт-ти, период. бесцельн. движ-я, покач. тулов, гипертонус кон-тей, быв. неукрот. рвота

1. Дз:ФКУ, поздн. выявление. Отстав. в психомот. разв.

2. Основа заб-я:дефицит фермента фенилаланин4гидроксилаза(Ф4Г), обеспеч. превращ. фенилаланина в тирозин.

3. Иссл: моча-фенилпировиноградн, уксусн, молочн. к-ты+FeCl3= грязно-зелен. окрашив. или +2, 4-динитрофенилгидрозин-мутн, ярко- желт. моча. Хроматография-опр-е а/к в кр, моче. Неясн. случ-нагрузка фенилаланином(100-200мг внутрь)

4. Способы превентивн. Дзтики:4-5д. ж(н/нош-7д)-кровь на ФКУ-ч/з 1час после кормл. на бумажн. полоски-в лабораторию медико-генет. центра. Ур-нь фенилаланин(ф/а)>2, 2мг%-повторн. анализ.

5. Спец-ты:невропатолог, генетик, психиатр.

6. Прогноз от сроков:ранн. выявл. и собл. диеты+медико-педагогич. Реабилит=N. При поздн. -наруш. статико-моторн. и психо-речев. разв-я

7. Леч-е:диета с огранич. фенилаланина(40-60мг/кг/ г. ж.), искл-е прод. с выс. содерж. белка(мясо, рыба, яйца). Примен. гидролизатов белка, смеси а/к. Жиры-растит, слив. топлен. масло. УВ-ов, фр, соки, сахара. Под контр. сод-я фенилалан. в кр(N-3-6мг%)Диета min 10лет. Вит, ноотропы, ЛФК, массаж, гимнастика, педаго г. мер-я

8. Манифестац: в 2-6мес.

9. Профил:гетерози г. носит. м. выявить с пом. нагрузочн. тестов с ф/а

+мед-ген. консультир+иссл. всех н/р

10. Прич. рв. у реб. до 1мес (пилоростеноз, нед-ть кардии, центральн. Генеза, сольтеряющ. форма АГС, дисахаридазн. нед-ть, мальабсорбц, галактоземия, вр. КН, инфекц, лейциноз) до 1г:ахалазия кардии, инфекц, центральн, КишНепр, ФКУ.

11. Измен. цвета+запаха мочи при насл. патол:б. кленового сиропа-лей-циноз, алкаптанурия-наруш. обмена тирозина-темн. окраска мочи при стоянии, хокинсинурия-запах плавательн. бассейна, б-нь хмелесушил- ки-запах хмеля, триметиламинурия-запах гниющ. рыбы, изовалериа- новая ацидемия-запах потных ног, b-метилпротонолглицинурия-запах кошачьей мочи.

12. ОАК:N. 1й перкрест-на 4д. ж(нейтр(сниж)=лимф(повыш)=40-44%) Далее-лимф. растут, нейтр-уменьш. После 1г-увел. числа нейтр, сниж лимф. 4года-2й перекрест.

КАРДИОЛОГИЯ

Задача № 46. Больная З., 3 лет, планово поступила в стационар. Из анамнеза известно, что у ребёнка с рождения отмечался диффузный цианоз кожи и видимых слизистых. В возрасте 7 дней произведена процедура Рашкинда (закрытая атриосептостомия). С 3 месяцев и до настоящего времени находилась в доме ребёнка.

1. Врождённый порок сердца синего типа – полная транспозиция магистральных сосудов. НК II Б степени.

2. Рентгенография грудной клетки, рентгеноконтрастное исследование сердца, УЗИ сердца (желательно с «ДОППЛЕРОМ»), ФКГ, ЭКГ, общий анализ крови, измерение АД.

3. Трофические изменения тканей в результате хронической гипоксии.

4. В силу своей крайней выраженности («чугунный цианоз»).

5. Другие ВПС, СДР, пневмопатии, пневмотракс, ателектазы, аспирация.

6. Процедура Рашкинда – период новорожденности - 2-3 месяца, старше 3 месяцев атриосептэктомия Ханлона-Блелока, радикальная операция Мастарда или SWITCH (перестановка сосудов) – через 6 месяцев – 2-3 года после процедуры Рашкинда.

7. Для улучшения смешивания крови из двух кругов, так как они разобщены.

8. Нуждаются в назначении сердечных гликозидов.

9. Воздействие вирусной инфекции, химических веществ и лекарственных препаратов на 2-8 неделях беременности.

10. Вторичные изменения в мозге (в результате перенесенной гипоксии) – нейроциркуляторная дисфункция, психопатические синдромы, гемипарезы и параличи. Дистрофические изменения в миокарде, лёгких, печени и почках. Задержка физического развития.

11. Кардиотоническое действие, т. е. увеличивается работа миокарда без увеличения потребления кислорода. Точки приложения: Na, K-АТФ-аза мембраны кардиомиоцитов вместе с Na/Ca – обменнииком; ионный кальциевый канал; саркоплазматический ретикулюм. Таким образом, снижается активность Na, K-зависимой АТФ-азы, в миокардиоците: Na⁺, Ca²⁺, ¯ K⁺, актомиозина.

12. Нарушение оксигенации тканей? Нейроциркуляторная дисфункция, симпатикотония?

Задача № 47. Мальчик К., 11 месяцев, поступил в стационар с жалобами на отставание в физическом развитии (масса тела 7, 0 кг), появление одышки и периорального цианоза при физическом или эмоциональном нарушении.

1. Врождённый порок сердца синего типа, тетрада Фалло.

2. Дефект межжелудочковой перегородки, стеноз лёгочной артерии (инфундибулярный), гипертрофия миокарда правого желудочка, неполная декстрапозиция аорты («верхом» над МЖП). Возможна атрезия ЛА (крайняя форма).

3. Рентгенография грудной клетки, рентгеноконтрастное исследование сердца, УЗИ сердца (желательно с «ДОППЛЕРОМ»), ФКГ, ЭКГ, общий анализ крови, измерение АД.

4. Трофические изменения тканей в результате хронической гипоксии.

5. Диффузный цианоз – развивается постепенно, так как при рождении функционирует ОАП, затем развиваются коллатерали, окружают пищевод, ворота лёгкого и внешние слои грудной клетки. Гепатомегалии и кардиомегалии нет, так как нет снижения сердечного выброса. Цианоз проявляется в силу обеднения малого круга кровообращения.

6. Сердечная недостаточность I степени. Спазм инфундибулярного отдела правого желудочка (большая часть венозной крови идёт в аорту).

7. Лёгочный рисунок обеднён, сердечная тень в виде «деревянного башмака», небольшая. Имеет место западение дуги лёгочной артерии, левый желудочек небольшой, в виде шапочки во 2-й косой проекции.

8. Сердечные гликозиды не показана, при их ошибочном назначении состояние может ухудшиться.

9. СГ не показаны в связи с отсутствием перегрузки и СН. Отрицательный эффект - ¯ ЧСС (?).

10. Тактика терапии: 1% промедол (0, 05 мл/год) + кордиамин 0, 1 мг/год в одном шприце в/м; кислород; струйно в/в бикарбонат натрия. Для профилактики – обзидан 1 мг/кг*сут. Оперативное лечение: наложение анастомоза между ветвями ЛА иАО, или непосредственно между АО и ЛА. Недостаток операции – перегрузка левого желудочка.

11. Уменьшение сердечного выброса из-за плохой функции правого желудочка, вызванной вентрикулотомией, остаточной обструкцией тракта правого желудочка или недостаточностью клапана ЛА.

12. Блокада правой ножки пучка Гиса (временный водитель ритма!) можем сочетаться с неполной блокадой левой передней ножки. Поздние осложнения – желудочковые аритмии (вторичные – при перегрузке объёмом из-за регургитации на клапане ЛА).

Задача № 48. При диспансерном осмотре школьным врачом у девочки 11 лет выявлена экстрасистолия. Пациентка жалоб не предъявляет, давность возникновения аритмии неизвестна.

1. Функциональная кардиопатия (суправентрикулярная экстрасистолия, пролапс митрального клапана). Сопутствующий – дискинезия желчевыводящих путей.

2. Аритмия кардиального происхождения (обусловлена пролапсом митрального клапана) + нарушения вегетативной регуляции.

3. Мониторирование ЭКГ, КИГ, клино-ортостатическая проба, проба с дозированной физ. нагрузкой, фарм. пробы (атропин, обзидан). УЗИ печени. Консультация невропатолога.

4. Другие виды аритмий, тиреотоксикоз, органические кардиопатии.

5. Функциональные экстрасистолы специальной терапии как правило, не требуют. Санация хронических очагов. Физиотерапия: переменное магнитное поле, синусоидальные модулированные токи, электротранквилизация. Рефлексотерапия, массаж, психо- и гидротерапия, мануальная терапия и т. д. Снятие: оротат калия, панангин, аспаркам. Анаприлин (обзидан) 1-2 мг/к г.

6. Невропатолог, эндокринолог, гастроэнтеролог, стоматолог, оториноларинголог, гомеопат.

7. Клино-ортостатическая проба, проба с дозированной нагрузкой, фармакологические пробы (атропин, обзидан).

8. Мониторирование ЭКГ, КИГ, УЗИ печени.

9. Поскольку аритмия носит функциональный характер, то нет необходимости в назначении антиаритмических препаратов.

10. Прогноз благоприятный (т. к. функциональные заболевания у детей поддаются коррекции).

11. Патология створок МК или хорд, выражающаяся в пролабировании створки, (чаще задней) во время систолы и появлении регургитации определённой степени. Не прогрессирует, фактор риска по инфекционному эндокардиту.

12. Диспансерное наблюдение у кардиоревматолога не менее 2 лет с регулярным проведением ЭХО-исследований, что позволяет коррегировать терапию. Необходимость охранительного режима рассматривается индивидуально в зависимости от формы аритмии. Необходимо наблюдение гастроэнтерологом.

Задача № 49. Больной Р., 1 год 3 месяца, поступил в отделение с жалобами на рвоту, боли в животе, утомляемость, значительное снижение аппетита, потерю массы тела на 2 кг в течение 2 месяцев.

1. Неревматический кардит, предположительно вирусной этиологии, с преимущественным поражением миокарда, острое течение, ЛЖН II Б степени, ПЖН II Б степени.

2. Предположительно, заболевание вирусной этиологии.

3. ЭКГ: наиболее частыми признаками является снижение вольтажа комплексов QRS во всех отведениях, нарушения ритма и проводимости (синусовая тахи- и брадикардия, экстрасистолия, особенно политопная, пароксизмальная тахикардия, атриовентрикулярные блокады). Могут быть признаки перегрузки левого желудочка и предсердия, перегрузка правого желудочка, диффузные изменения миокарда – сглаженный или отрицательный зубец Т в стандартных или грудных отведениях. В ряде случаев возникают инфарктоподобные изменения на ЭКГ: глубокие зубцы Q в I, aVL, V5-V6 отведениях в сочетании с отрицательным зубцом T и приподнятым сегментом ST, а также отсутствие увеличения зубца R в V1-V4.

4. На фоне ОРВИ: увеличение мезентериальных л/у? На фоне кардита: увеличение печени с растяжением капсулы.

5. Стационарный этап: ограничение двигательной активности 2-4 недели, продукты богатые солями калия. Преднизолон 0, 7-1, 5 мг/кг на 2-4 недели. Аспаркам (1/3 драже) или панангин, трентал в возрастной дозировке. Дигоксин (доза насыщения 0, 04-0, 05 мг/кг даётся 2-3 дня). Верошпирон 3-5 мг/кг, сальуретики (лазикс). В амбулаторных условиях: рибоксин (2 мес), оротат калия, вит. В, ретаболил (не ранее 1, 5-2 мес от начала заболевания).

6. УЗИ сердца и брюшной полости, мониторирование ЭКГ, рентген грудной клетки с определением КТИ, измерение АД, ФКГ, биохимический анализ крови (с определением ЛДГ₁ и ЛДГ₂, активности витаминно-оксалатной пероксидазы, активности КФК.

7. ЭХОКГ: дилатация полостей сердца, снижение сократительной способности миокарда, КДО, ¯ ФВ.

8. Вирусы: Коксаки, А, В, ECHO, гриппа, аденовирусы, парагрипп и др.

9. Со 2-3-го месяца на верхушке доминирует громкость первого тона (у новорожденных доминирует громкость II тона).

10. Изменяются.

11. Кардиотоническое действие. Улучшение работы миокарда при СН с уменьшением потребности в кислороде. Точки приложения: Na, K-АТФ-аза мембраны кардиомиоцитов вместе с Na/Ca – обменнииком; ионный кальциевый канал; саркоплазматический ретикулюм. Таким образом, снижается активность Na, K-зависимой АТФ-азы, в миокардиоците: Na⁺, Ca²⁺, ¯ K⁺, актомиозина.

12. Рекомендуются калийсберегающие диуретики в связи с гипокалиемией – верошпирон, триампур (2-3 мг/кг). И лазикс для увеличения эффекта.

Задача № 50. Мальчик Ц., 1 год 2 месяца, поступил в отделение с жалобами на снижение аппетита, рвоту, потерю массы тела, влажный кашель.

2. Синдром недостаточности кровообращения: ЛЖН II Б степени, ПЖН II Б степени, одышка, кардиомегалия (увеличение обеих желудочков). ЭКГ – признаки перегрузки левого предсердия и левого желудочка, диффузные изменения миокарда. Рентген: признаки застоя в малом круге, КТИ. УЗИ: увеличение полости левого желудочка и предсердия, снижение ФВ.

3. УЗИ сердца и брюшной полости, мониторирование ЭКГ, рентген грудной клетки с определением КТИ, измерение АД, ФКГ, биохимический анализ крови (с определением ЛДГ₁ и ЛДГ₂, активности витаминно-оксалатной пероксидазы, активности КФК).

4. Аномальное отхождение левой коронарной артерии от лёгочной артерии (синдром Бланда-Уайта-Гарлянда). Врождённые пороки сердца. Ревматизм. Функциональные кардиопатии (экстракардиальные нарушения сердечного ритма, атриовентрикулярные блокады, ST-T изменения и др.). Миокардиодистрофия (инфекционное сердце). Кардиомиопатии. Фиброэластоз.

5. На фоне ОРВИ: увеличение мезентериальных л/у? На фоне кардита: увеличение печени с растяжением капсулы.

6. Стационарный этап: ограничение двигательной активности 2-4 недели, продукты богатые солями калия. Преднизолон 0, 7-1, 5 мг/кг на 2-4 недели. Аспаркам (1/3 драже) или панангин, трентал в возрастной дозировке. Дигоксин (доза насыщения 0, 04-0, 05 мг/кг даётся 2-3 дня). Верошпирон 3-5 мг/кг, сальуретики (лазикс). В амбулаторных условиях: рибоксин (2 мес), оротат калия, вит. В, ретаболил (не ранее 1, 5-2 мес от начала заболевания).

7. Активность ЛДГ₁ и ЛДГ₂, активность витаминно-оксалатной пероксидазы, активность КФК.

8. Существует группа врождённых кардитов (с ней надо проводить дифференциальную диагностику). В данном случае кардит острый.

9. Макроизменения – кардиомегалия с увеличением массы сердца в 2-3 раза по сравнению с возрастной нормой, увеличение полостей сердца, в основном левого желудочка и левого предсердия, гипертрофия миокарда. Микроскопически – при остром течении миокардита преобладают процессы альтерации и экссудации с максимальной локализацией клеточной инфильтрации во внутренней трети миокарда.

10. АД в пределах нормы или слегка понижено (в зависимости от степени СН).

11. На способности УЗ отражаться от препятствия и передавать информацию о нём.

12. Гипертрофия миокарда. Очаговые изменения – из-за нарушений кровоснабжения при воспалении. Отрицательный Т из-за распространения воспалительного процесса на интрамуральо-субэпикардиальные отделы миокарда, смещение RST выше изолинии указывает на развитие миоперикардита.

Задача № 51. Мальчик И., 11 лет, поступил в отделение самотёком.

1. Ревматизм I, активная фаза, активность II-III степени, без выраженных сердечных изменений, хорея, острое течение.

2. Клинический синдром: подострый ревмокардит, хорея с выраженными проявлениями активности (гиперкинезы, нарушение коордимации, эмоциональная лабильность, мышечная гипотония).

3. ЭКГ, ФКГ, ЭХОКГ, биохимия крови (СРБ, АСЛО, серомукоид, РФ).

4. Неревматические кардиты, токсико-инфекционные кардиопатии, инфекционно-аллергический полиартрит, ревматоидный артрит, инфекционный эндокардит, торсионная дистония, синдром Вильсона-Коновалова, опухоль мозга, невроз навязчивых движений.

5. Стационарная фаза: 1, 5-2 месяца (постельный режим на 4-6 недель), пенициллин, с дальнейшим переводом на бициллин, ацетилсалициловая кислота (60-70 мг/кг на 1, 5-2 месяца, из них 4 недели – полная доза, 2 недели – 2/3 дозы, 2 недели – Ѕ дозы), либо амидопирин (0, 15 г/год жизни), или индометацин (1-2 мг/кг), бруфен (10 мг/кг), вольтарен (2-3 мг/кг). Преднизолон (1-2 мг/кг в сутки, через 2-3 недели снижение дозы и отмена через 1-1, 5 месяца). Фенобарбитал, фенлепсин, седуксен, витамины В, резерпин. Лечебная гимнастика, электрофорез, УФО и УВЧ. Санация хронических очагов инфекции. Санаторное долечивание – при активности I; с неактивной фазой – 2 месяца, с активной – 3 месяца. Поликлиника: в первые 3 года – круглогодичная профилактика (бициллин 5 1500000 единиц 1 раз в месяц в/м). Одновременно, весной и осенью по 4 недели аспирин (по 0, 15 на год). Прививки – через 2 года после прекращения активности. Наблюдение – 5 лет после острой атаки при отсутствии рецидивов.

6. Кардиоревматолог, невропатоло г.

7. Системная дезорганизация соединительной ткани. 1) мукоидное набухание (1, 5 месяца); 2) фибриноидное набухание; 3) пролиферация; 4) склероз. Через 6 месяцев формируется порок сердца.

8. Гранулёмы Ашоф-Талалаева.

9. 5-15 лет.

10. Да, с целью снятия воспаления.

11. Апоптотическое действие на лимфоциты и, как следствие, снижение активности процесса. Снижение концентрации лимфоцитов.

12. Скворцов.

Задача №52. Больной И., 12 лет, поступил в стационар с жалобами на слабость, утомляемость, субфебрильную температуру.

1. Ревматизм II, активная фаза, активность II-III степени; ревмокардит возвратный, недостаточность митрального клапана, поражение аортального клапана, острое течение, сердечная недостаточность I-II А стадии.

2. ЭКГ, ФКГ, УЗИ, биохимический анализ крови (С-реактивный белок, фибриноген, a₂-глобулины, c-глобулины, ДФА-реакция, серомукоид, титры АСЛ-0, АСГ, АСК).

3. Системная дезорганизация соединительной ткани. Нарушение активности фермента гиалуронидазы.

4. Экссудативное воспаление формирует тяжесть течения болезни.

5. Неревматические кардиты, токсико-инфекционные кардиопатии, инфекционно-аллергический полиартрит, ревматоидный артрит, инфекционный эндокардит, врождённые пороки сердца, другие коллагенозы, фиброэластоз.

6. Стационарная фаза: 1, 5-2 месяца (постельный режим на 4-6 недель), пенициллин, с дальнейшим переводом на бициллин, ацетилсалициловая кислота (60-70 мг/кг на 1, 5-2 месяца, из них 4 недели – полная доза, 2 недели – 2/3 дозы, 2 недели – Ѕ дозы), либо амидопирин (0, 15 г/год жизни), или индометацин (1-2 мг/кг), бруфен (10 мг/кг), вольтарен (2-3 мг/кг). Преднизолон (1-2 мг/кг в сутки, через 2-3 недели снижение дозы и отмена через 1-1, 5 месяца). Фенобарбитал, седуксен, витамины В, резерпин. Лечебная гимнастика, электрофорез, УФО и УВЧ. Санация хронических очагов инфекции. Санаторное долечивание – при активности I; с неактивной фазой – 2 месяца, с активной – 3 месяца. Поликлиника: в первые 3 года – круглогодичная профилактика (бициллин 5 1500000 единиц 1 раз в месяц в/м). Одновременно, весной и осенью по 4 недели аспирин (по 0, 15 на год). Прививки – через 2 года после прекращения активности. Наблюдение – 5 лет после острой атаки при отсутствии рецидивов.

7. Гранулёмы Ашоф-Талалаева.

8. Возможны, так как имеются признаки субэндокардиальной ишемии миокарда левого желудочка (так как при недостаточности аортального клапана снижается давления наполнения коронарных артерий с развитием клиники коронарной недостаточности).

9. Недостаточность аортального клапана.

10. Более выражен экссудативный компонент, чаще встречается хорея.

11. Митриальный клапан – верхушка сердца (т. аускультации), проекции – левое ребро III.

12. Аортальный клапан - второе межреберье справа от грудины (т. аускультации), проекция III м/р справа.

Задача № 53. Больная Р., 9 лет, поступила в стационар с жалобами на длительный субфебрилитет, слабость и утомляемость, плохой аппетит.

1. Инфекционный эндокардит, вторичный, на фоне дефекта межжелудочковой перегородки, поражение аортального клапана, острое течение, сердечная недостаточность II Б степени.

2. Синдром бактериемии и септицемии – лихорадка, геморрагические высыпания, лейкоцитоз, гиперСОЭ. Синдром интоксикации – цвет «кофе с молоком», слабость, утомляемость, артралгии и др. Синдром тромбоэмболических осложнений. Синдром клапанной трансформации. Лабораторные иммунные нарушения, – циркулирующие ИК, ревматоидный фактор. Синдром иммунных поражений органов и тканей – поражение почек, сердца и сосудов.

3. Дефект межжелудочковой перегородки.

4. Многократный посев крови, УЗИ, ФКГ, рентген грудной клетки, повторные анализы мочи (через 3 дня).

5. Атака ревматизма, врождённый порок сердца, неревматический кардит, токсические миокардиты (например, дифтеритический), функциональные кардиопатии, кардиомиопатии.

6. Режим постельный, диета № 10. Массивная и длительная антибиотикотерапия (пенициллин 300000-500000 ЕД/кг не менее 3-4 недель. Возможна дальнейшая замена пенициллина на антибиотики цефалоспоринового ряда в дозах, в 1, 5-2 раза превышающих общепринятые. Обязательно постельный режим. Санация очагов инфекции. В иммуновоспалительную фазу наряду с антибактериальной терапией показано использование противовоспалительных препаратов (ацетилсалициловая кислота, бруфен, метиндол, вольтарен и др.) в обычных возрастных дозировках. Преднизолон 0, 5 мг/к г. Антикоагулянты – гепарин.

7. Первичный: на интактных клапанах. Вторичный (при клапанных и сосудистых поражениях, сочетание с эндоартериитом): ревматические, врождённые, травматические, комиссуротомные пороки, протезы клапанов.

8. Патогенетические фазы процесса: инфекционно-токсическая, иммуновоспалительная и дистрофическая.

9. Субаортальное расположение ДМЖП: турбулениный ток крови постоянно повреждает эндокард.

10. Недостаточность аортального клапана.

11. Аортальный клапан - второе межреберье справа от грудины (т. аускультации), проекция III м/р справа.

12. Неоднородности, разрыхления и вегетации в полости левого желудочка и на створках аортального клапана.

Задача № 54. Больной О., 13 лет, поступил в отделение повторно для проведения комплексной терапии.

1. Ювенильный ревматоидный артрит, преимущественно суставная форма, активность III степени, медленно прогрессирующее течение, серо-позитивный вариант (?), рентгенологическая стадия процесса II-III степени, функциональная недостаточность II степени. Критерии: артрит, продолжительностью более 3 месяцев + артрит второго сустава + утренняя скованность + остеопороз (4 критерия). Рентгенологическая стадия: эпифизарный остеопороз + сужение суставной щели. Функциональная недостаточность: способность к самообслуживанию сохранена.

2. Рентгенологическое исследование скелета, пункция поражённых суставов с определением рогоцитов в пунктате, офтальмоскопия, рентген грудной клетки (лёгкие), определение ревматоидного фоктора.

3. Хирург, офтальмолог, нефролог, невропатолог, пульмонолог, гематолог, иммуноло г.

4. Реактивные артриты (симптом Рейтера), ревматизм, травматические и обменные поражения суставов, остеомиелит, стрептококковая и иерсинеозная генерализованные инфекции, мукополисахаридозы.

5. Прогноз: благоприятен при ЮРА (нет проградиентности течения), неблагоприятный при ЮХР (в силу инвалидизации больных). Прогноз заболевания также определяется качеством терапии и поражением внутренних органов.

6. Ацетилсацициловая кислота (50-70 мг/кг с повышением за 7-10 дней дозы до 100-120 мг/кг по 4 раза в сутки) или индаметацин, ортофен (75-150 мг/с) + альмагель. Никошпан (2-3 мг/кг), курантил (4-5 мг/кг), гепарин (100-150 ед 2 р/с п/к). Лечебная физкультура, физиотерапия (УФО, УВЧ в эритемных дозах).

7. Отложение иммунных комплексов в органах и тканях (по типу васкулита) и разрушение поражённых суставов (разрушение хрящевой ткани, мелкокистозная перестройка структуры эпифизов, узурация суставных поверхностей, анкилозирование). Объективно преобладают пролиферативные поражения суставов.

8. Отложение иммунных комплексов на хрящевых поверхностях не работающих ночью суставов, за счёт разрастания синовиальной оболочки (панус), скопления выпота (?).

9. Целесообразна при упорном течении болезни, невозможности достижения эффекта только на НПВС.

10. Иммунные комплексы оседают в участках с турбулентным током крови и «сосудистых фильтрах», а такими участками являются хориоидальное сплетение и цилиарное тело глаза.

11. Хронический иридоциклит. Жалобы на «песок в глазах». Усиленный сосудистый рисунок, изменение формы зрачка за счёт синехий – плохая зрачковая реакция на свет. Катаракта, лентовидная дистрофия роговицы.

12. Жизненный прогноз определяет инвалидизация. Синдром – полиартрит.

Задача № 55. Больная Р., 6 лет, поступает в стационар планово повторно с жалобами на боли в области коленных, голеностопных, лучезапястных и тазобедренных суставов, боли и нарушение движений в тазобедренных суставах, утреннюю скованность суставов.

1. Ювенильный ревматоидный артрит. Суставно-висцеральная форма. Активность III степени. Хроническое течение. Серо-негативный вариант. Рентгенологическая стадия процесса III степени. Функциональная недостаточность II Б степени.

2. ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз, гиперСОЭ. ОАМ: протеинурия. Биохимия крови: a₂ и c-глобулинов, серомукоида.

3. Рентгенологическое исследование скелета, артроскопия поражённых суставов, офтальмоскопия, рентген грудной клетки (лёгкие).

4. Хирург, офтальмолог, нефролог, невропатолог, пульмонолог, гематоло г.

5. Реактивные артриты (симптом Рейтера), ревматизм, травматические и обменные поражения суставов, остеомиелит, стрептококковая и иерсинеозная генерализованные инфекции, мукополисахаридозы.

6. Противовоспалительная терапия, препараты, улучшающие реологию крови, санация очагов хронической инфекции и реабилитация поражённых суставов.

7. Отложение иммунных комплексов в клубочках (капиллярный фильтр с давлением, в 4 раза больше, чем в других капиллярах) – повреждение базальной мембраны – гломерулонефрит – протеинурия.

8. Прогноз: благоприятен при ЮРА (нет проградиентности течения), неблагоприятный при ЮХР (в силу инвалидизации больных). Прогноз заболевания также определяется качеством терапии и поражением внутренних органов.

9. Иммунные комплексы оседают в участках с турбулентным током крови и «сосудистых фильтрах», а такими участками являются хориоидальное сплетение и цилиарное тело глаза.

10. Увеит, катаракта, лентовидная дистрофия роговицы.

11. Жизненный прогноз определяет инвалидизация. Синдром – полиартрит.

12. Отложение иммунных комплексов на хрящевых поверхностях не работающих ночью суставов (?).

Задача № 56. Больной Г., 12 лет, был госпитализирован с жалобами на колющие боли в области сердца, продолжающиеся по 10-20 минут, а также приступы головных болей, возникающих в вечернее время с частотой 2-3 раза в месяц. Иногда приступ головных болей сопровождается рвотой, похолоданием конечностей, снижением артериального давления. Мальчик плохо переносит транспорт, душные помещения. За последнее время отмечает снижение аппетита, повышенную утомляемость, неустойчивое настроение. Имеющиеся жалобы появились около года назад после развода родителей. В школе часто вступает в конфликт с товарищами по классу и учителями.

1. Нейроциркуляторная дистония (вегето-сосудистая дистония) по ваготоническому типу с вагоинсулярными пароксизмами. Хронический тонзилит. Ваготонический тип, так как имеет место снижение аппетита, утомляемость, неустойчивоенастроение. Вагоинсулярный пароксизм: приступ головных болей со рвотой, похолоданием конечностей, снижением АД.

2. КИГ, ЭХОКГ, клиноортостатическая проба, рентгенограмма шейного отдела позвоночника, УЗИ брюшной полости.

3. Консультации кардиолога, оториноларинголога, гастроэнтеролога, эндокринолога, гомеопата.

4. Неблагоприятное течение беременности, стремительные роды, хронический тонзилит, отягощённая наследственность у родственников, психотравма, гормональная перестройка.

5. Неврогенный механизм (?), дисфункция митрального клапана.

6. Санация хронических очагов инфекции, «психотерапия среды», физиотерапия, ноотропные препараты, витамины группы В, препараты кальция.

7. Прогноз благоприятный.

8. Кардиты, перикардиты, стеноз аорты, ВСД, скелетно-мышечные нарушения (микротравмы, спазм, остеохондроз позвоночника), спазм и рефлюкс пищевода, дискинезия желчевыводящих путей, гастрит, гинекомастия, бронхопневмонии.

9. Неврогенный механизм (?), дисфункция митрального клапана.

10. Вагоинсулярные кризы.

11. Наблюдение педиатра, консультации кардиолога, оториноларинголога, стоматолога, гастроэнтеролога.

12. Увеличивается.

Задача № 57. Больная Д., 14 лет, поступила с жалобами на частые головные боли, сердцебиение, беспокойный сон и раздражительность.

1. Нейро-циркуляторная дистония (вегето-сосудистая дистония) с гипертоническим синдромом. Так как: гипргидроз, холодные конечности, повышено АД.

2. КИГ, ЭХОКГ, клиноортостатическая проба, мониторирование АД, биохимия крови (холестерин, липиды, b-липопротеиды низкой плотности).

3. Консультации кардиолога, оториноларинголога, гастроэнтеролога.

4. Хронический тонзилит, отягощённая наследственность у родственников по линии матери.

5. Гипертоническая болезнь, симптоматические гипертензии (феохромоцитома, почечная), психические заболевания.

6. Санация хронических очагов инфекции, «психотерапия среды», физиотерапия, ноотропные препараты, транквилизаторы и нейролептики, цинаризин.

7. Только в случаях значительного повышения давления, как постоянная терапия – нет.

8. Наблюдение педиатра, консультации кардиолога, оториноларинголога, стоматолога, гастроэнтеролога.

9. Благоприятный.

10. Дисбаланс в работе симпатической и парасимпатической систем: либо повышенная активность симпатики, либо снижена активность парасимпатики).

11. Увеличивается (смотри номограмму).

12. Увеличивается (смотри номограмму).

Задача № 58. Мальчик З., 13 лет, поступил на обследование с жалобами на полиартралгию в течение последних 4 месяцев, длительный субфебрилитет, повышенную утомляемость.

1. Системная красная волчанка, активность III степени, люпуснефрит.

2. Экзантема над скуловидной костью «molar rush»; дискоидные изменения кожи; светочувствительность; изъязвления в полости рта; артрит; серозит; изменения в почках; неврологические расстройства (судорожные припадки, психозы); гематологические данные (гемолитическая анемия с ретикулоцитами или лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения); иммунологические данные (LE-клетки, антитела к ДНК, Sm-антитела или ложноположительная реакция Вассермана); выявление антинуклеарных антител.

3. Инсоляция.

4. Волчаночная «бабочка», относится к диагностическим критериям СКВ.

5. Гломерулонефрит с формированием ХПН. Клиренс по креатинину немного снижен (N 91-130 мл/мин на 1, 72 м²), но креатинин плазмы крови пока в нормальных пределах. У ребёнка никтурия. Таким образом, можно говорить о начальной стадии формирования ХПН у ребёнка.

6. Анемия, тромбоцитопения, лейкопения, гиперСОЭ.

7. LE-клетки, АНФ, антитела к ДНК.

8. Противовоспалительная терапия (НПВС, гормоны), цитостатики (Циклофосфан), ограничение белка (диета для начинающейся ХПН).

9. Индивидуальные особенности HLA, женский пол.

10. Нарушение регуляторной функции Т-супрессоров, пролиферация В-лимфоцитов, стимуляция синтеза антител и образование избыточного количества иммунных комплексов, которые откладываются в тканях и повреждают их.

11. Аутоиммунная тромбоцитопения, гемолитическая анемия и лимфопения.

12. Болезнь минимальных изменений; мезангиальный гломерулонефрит (течение доброкачественное, эффективны низкие дозы кортикостероидов); очаговый пролиферативный гломерулонефрит; диффузный пролиферативный гломерулонефрит (у 50% больных через 10 лет развивается ХПН); мембранозная нефропатия (характеризуется –медленным прогрессированием); гломерулосклероз (необратимые повреждения почечной паренхимы, конечная стадия волчаночного нефрита).

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

59 М. Ю. 6л. Заб. О:умер. недомог, г. б, обильн. слиз. выдел. из носа, сух. навязч. каш. 1е 2д-лихор, сниж. после парацетамола.

1. Дз:Респираторное заб-е. О. бронхит.

2, 3. План обсл, нужен ли Rg:ОАМ, б/х кр. Rg не нужен

4. Пок-я к провед. Манту: всем детям, вакцинир. БЦЖ с 12мес. и подросткам 1рвг, независ. от предыдущ. рез-та. Детям, не привит. БЦЖ в п-де н/р-ти по пок-2рвг, с 6мес. до получения вакц. БЦЖ-М. Далее- раз в год. +Затяжн. патол. легк. Для ревакц. БЦЖ-6-7, 14-15л с“-”Манту.

5. Леч:жаропониж-парацетамол, аскорутин, тавегил, глюк. Са, капли в нос-санорин, коллар г. Ингал. с картоф, содой, микст. от каш, бромгекс.

6. План пр/эпид. мер-й:ребенок дома, индив. посуда+текущ. дезинф.

7. Профил:вит, дибазол, гомеопат-антигриппин, эхинац, иммунал, закал.

8. АФО ор г. дых. у дет:экспират. стр-е гр. кл(гориз. ребра), узк, коротк. носов. дыхат. ходы, трах, бронхи. Незаверш. разв-е придат. пазух носа. Много слиз. желез в ВДП, богат. кр/снабж, рыхл. клетч-ка подсвяз. апп-та гортани. Больше подвиж-ть средостен, богат. васкуляриз. легких, > развитие междольков. соед. тк, меньше эласт. тк. в легк, недоразвит. их хрящей. Меньше измен. d трахеи во вр. дых. цикла, кашля. Пр. бронх-шире, отход. под туп. углом. < выраж-ть дых. муск, ее слаб-ть.

9. Р/изот. иссл. ОД:сканирован. легк-показ. сост-е ле г. вентил. и перфуз

10. Возб-ли:чаще 2рич. на фоне ОРВИ(аденовир, риновир, RS)+ при аспир. инородн. тел, интубац, трахеостомии. Staph, Strept, гемоф. палоч.

11. Физикальн. пр-ки бр-обстр. синдр:экспират. одышка, жестк. дых. с удлинн. выдоха, свист, жужж. хрипы, больше на выдохе, эмфизема, перк. зв. с короб. отт. М. б. ателектазы(тупость, ослабл. дых)

12. Показана ли физиотер:щелочн. ингаляции в лихорад. п-д

60. Д. 5мес. В 3мес-ОРВИ. Сейчас-о:t38, резк. ухудш. сост-я, пароксизм. кашель. Одыш, затрудн. свистящ. дых-е. ЧД=60. Приглуш. тонов

1. Дз:о. бронхиолит, ДН IIст.

2. Этиол:наиб. часто-RS-вир. Реже-парагрипп, адено-, энтеро-, микоплаз.

3. М-ды выявл. возб-ля:б/ск, б/лог, биологич, с/л, аллергологич. вир/лог

4. Ддз:пневмон(ассиметр. физикальн. данные, Rg, ОАК), бр. астма(связь с ОРВИ, приступы-экспират. одышка, жестк. дых. с удлинн. выдоха, свист, жужж. хрипы, больше на выдохе, эмфизема, перк. зв. с короб. отт. М. б. ателектазы(тупость, ослабл. дых), бронхит

5, 6, 8. Леч:госпитал, увлажн. О2, обильн. питье, аэроз. с 2%содой, АЦЦ, трипсином. Эуфф-15-20мл/кг вв. кап. на физ. р-ре(0, 1мл/мес. жизни), предниз-2мг/кг/сут-противовосп+замест(часто+гипоf-ция н/поч), аб- кефзол. Физиотер: после о. п-да-эл/форез с СаСl2.

7. Спец-ты:ЛОР, пульмонолог

9. М. ли дома-в стац. обязат, т. к. ранн. возр+тяж. сост

10. Прогноз:м. б. разв-е бр/обстр. синдр. при повторн. ОРВИ в теч-е 1 г. М. б. длит-ное расстр-во ФВД из-за форм-я гиперреакт-ти бронхов.

61. М. 4л. Жал. на длит. каш. после перенес. ОРВИ. 1я бер-ть(токсикозI). Н/р-без особ. Иск. вскар-с 3, 5м. Проф. прив=индивид. С 3, 5л-д/с, ОРВИ

1. Дз:о. обструкт. бронхит, ДН0.

2. Этиол:чаще 2рич. на фонеОРВИ(аденовир, риновир, RS)+при аспир. инородн. тел, интуб, тр/стомии. Staph, Strept, гемоф. палоч. Предрасп: пасс. курен, фетальн. алко г. синдр, ЗВУР, эксс-кат, лимфат-гипопл. диат

3. Ддз:стено

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 777 | Нарушение авторских прав

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.091 сек.)

Главная | О нас | Полезные cсылки | Контакты